左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療參數(shù)比較

張慶忠　李俊偉　劉月娟河南省濮陽市人民醫(yī)院放療科，河南濮陽　457000

左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療參數(shù)比較

張慶忠李俊偉劉月娟
河南省濮陽市人民醫(yī)院放療科，河南濮陽457000

目的研究左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性、心肺照射劑量和體積的差異。方法選取我院2013年3月～2014年3月行左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)的20例患者，術(shù)后給予患者50 Gy/25 f放療，同時(shí)給予適當(dāng)能量電子線補(bǔ)量10 Gy/5 f，總劑量為60 Gy/30 f。并為每例患者設(shè)計(jì)兩組放療計(jì)劃，分別為常規(guī)計(jì)劃（CRT）和三維適形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃（IMRT），兩組放療先后進(jìn)行。比較兩種計(jì)劃在靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性心臟照射劑量和體積的差異。結(jié)果調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療中的PTV為V107和V95時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療中的PTV為V110和V115時(shí)相比較，常規(guī)放療高于調(diào)強(qiáng)放療，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；調(diào)強(qiáng)放療的均勻指數(shù)優(yōu)于常規(guī)放療的均勻指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在肺臟受量上，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的V40、V30、V20、V10比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在心臟受量上，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的V30、V5比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后給予調(diào)強(qiáng)放療明顯優(yōu)于常規(guī)放療，調(diào)強(qiáng)放療可優(yōu)化靶區(qū)分布、提高劑量的均勻性，降低患者心肺照射劑量。

保乳術(shù)；左側(cè)乳腺癌；常規(guī)放療；調(diào)強(qiáng)放療

臨床研究顯示，對(duì)早期乳腺癌行保乳手術(shù)治療的患者術(shù)后放射治療具有十分重要的意義，可減少患者局部手術(shù)的失敗率，提高患者的生存質(zhì)量，并延長乳腺癌患者無疾病生存期的期限［1，2］。但患者更為關(guān)注的是放療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，放療后最為常見的并發(fā)癥為第2惡性腫瘤 （如對(duì)側(cè)乳腺癌、肺癌、肉癌以及卵巢癌等）和心肺功能損傷，其中肺臟功能損傷可在長期的發(fā)展過程中形成肺纖維化，而心功能損傷通常出現(xiàn)在放療結(jié)束后11年左右，可增加與心血管相關(guān)疾病的病死率［3，4］。目前，臨床應(yīng)用三維適形調(diào)強(qiáng)放療治療早期乳腺癌逐漸增多，調(diào)強(qiáng)放療是目前最為先進(jìn)的放療技術(shù)，可有效治療早期乳腺癌［5，6］。但是對(duì)于調(diào)強(qiáng)放療研究報(bào)道較為少見，為證實(shí)調(diào)強(qiáng)放療治療早期乳腺癌的真實(shí)性和可靠性，本研究選取20例患者采用兩種放療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年3月～2014年3月行左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)的20例患者，所有患者均符合手術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌?；颊吣挲g30～75歲，平均（52.5±1.5）歲；有6例患者的腫瘤位于內(nèi)上象限，有3例患者的腫瘤位于內(nèi)下象限，有6例患者的腫瘤位于外上象限，有7例患者的腫瘤位于外下象限；術(shù)后根據(jù)病理進(jìn)行分型：有14例浸潤性導(dǎo)管癌患者，有3例導(dǎo)管原位癌并伴有微小局部浸潤，有3例浸潤性癌并伴有微神經(jīng)內(nèi)分泌分化。所有患者均給予全乳放療，同時(shí)給予適當(dāng)能量電子線補(bǔ)量10 Gy/5 f，總劑量為60 Gy/30 f。

1.2方法

1.2.1擺位、固定以及CT模擬掃描患者在真空氣墊中取仰臥位，雙手置于頭部呈現(xiàn)交叉相抱，并給予患者合適的枕頭。掃描前，用鉛絲標(biāo)記手術(shù)瘢痕和引流口瘢痕，并囑咐患者平靜呼吸。掃描時(shí)，采用大孔徑CT掃描機(jī)，掃描層厚設(shè)置為5 mm，掃描范圍從頦下至膈下5 cm，掃描完后，將圖像傳入治療計(jì)劃系統(tǒng)中。

1.2.2勾畫靶區(qū) 為患者勾畫臨床靶區(qū)和正常器官等。臨床靶區(qū)（CTV）包括患病側(cè)胸大肌筋膜及乳腺，但不包括肋間肌、肋骨、胸大小肌及皮膚。治療靶區(qū)（PTV）：臨床靶區(qū)沿頭腳方向外放0.5 cm，并沿著肺臟、腋窩、胸骨方向外放0.5 cm，但不沿著皮膚方向外放（限皮下0.5 cm）。正常器官：勾畫患者的肝臟、左側(cè)乳腺癌、心臟、健側(cè)乳腺以及雙肺、甲狀腺。

1.2.3設(shè)計(jì)計(jì)劃①設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃給予患者逆向調(diào)強(qiáng)技術(shù)，劑量學(xué)要求：95%PTV為50 Gy，V55＜5%，V53.5＜10%；患者患病側(cè)肺：V20＜25%，V30＜10%；患者雙肺：V20＜20%；患者心臟：V30＜5%，V40＜2%；健側(cè)乳腺：最大劑量應(yīng)＜5 Gy，平均劑量應(yīng)＜1 Gy。②設(shè)計(jì)常規(guī)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)計(jì)劃時(shí)，采用elipse計(jì)劃系統(tǒng)，并采用楔形板技術(shù)內(nèi)外切野照射。選取合適的內(nèi)外切野劑量比和適當(dāng)?shù)男ㄐ伟褰嵌?，使?MVX，讓95%等劑量線包全患側(cè)乳腺。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者靶區(qū)的均勻性（%）、正常組織受照量（%）和均勻指數(shù)（%）。均勻性指數(shù)HI=D5/D95（%）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩種放療靶區(qū)劑量比較

調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療中的PTV為V107和V95時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療中的PTV為V110和V115時(shí)相比較，常規(guī)放療高于調(diào)強(qiáng)放療，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；調(diào)強(qiáng)放療的均勻性指數(shù)優(yōu)于常規(guī)放療的均勻指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩種放療的靶區(qū)劑量比較（，%）

表1　兩種放療的靶區(qū)劑量比較（，%）

放療方法 n V95　V107　V110　V115 CRT IMRT t值P值20 20 98.34±1.37 99.55±0.49 4.9320 0.0000 10.92±2.80 3.25±1.07 3.7167 0.0006 2.93±0.81 2.89±0.03 1.4572 0.1533 0.06±0.02 0.04±0.01 1.1899 0.2415

2.2兩種放療在肺臟照射劑量和體積的差異比較

在肺臟受量上，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的V40、V30、V20、V10比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩種放療在肺臟照射劑量和體積方面的差異比較（，%）

表2　兩種放療在肺臟照射劑量和體積方面的差異比較（，%）

放療方法 n V10　V20　V30　V40 CRT IMRT t值P值20 20 19.50±2.75 17.50±2.71 2.3166 0.0260 13.80±2.99 11.20±2.82 2.8291 0.0074 10.80±3.02 8.96±2.17 3.0993 0.0036 7.69±2.18 5.39±1.75 2.6740 0.0110

2.3兩種放療在心臟照射劑量和體積的差異比較

在心臟受量上，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的V30、V5比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩種放療在心臟照射劑量和體積方面的差異比較（，%）

表3　兩種放療在心臟照射劑量和體積方面的差異比較（，%）

放療方法　n V5　V30 CRT IMRT t值P值20 20 11.5±2.9 6.5±1.7 11.852 0.0407 3.94±1.12 1.89±0.26 0.489 0.0474

3　討論

目前，保乳術(shù)后給予全乳放療已成為治療早期乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，該方案能保留住患者的病變側(cè)乳腺，具有美容的功效。相關(guān)研究顯示，保乳術(shù)后給予全乳放療患者的無病生存期和生存率能夠與改良根治術(shù)相提并論［7，8］。

相關(guān)研究顯示，對(duì)于早期乳腺癌患者給予保乳術(shù)和常規(guī)放療，使用切線野技術(shù)治療，會(huì)導(dǎo)致其劑量均勻性差［9，10］。導(dǎo)致這種差異的主要原因是因?yàn)槿橄偬厥獾耐庑?，使得放療時(shí)乳腺各部位源皮距出現(xiàn)差異，從而導(dǎo)致靶區(qū)內(nèi)的劑量出現(xiàn)不均勻。臨床研究顯示，乳腺周圍區(qū)域的劑量可超出中心軸參考劑量的15%～20%。而在放療過程中，采用高劑量照射容易導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的急性放療反應(yīng)，并對(duì)美容效果產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。因此，劑量均勻性對(duì)于低分割方案具有十分重要的意義。相關(guān)研究顯示，對(duì)于乳腺體積較大的患者采用切線野技術(shù)容易出現(xiàn)欠量等現(xiàn)象，同時(shí)難以達(dá)到良好的劑量均勻性［11，12］。近幾年，先進(jìn)的三維適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)逐漸成熟，該技術(shù)可有效提高劑量的均勻性。相關(guān)研究顯示，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療相比較，不但降低患者急性濕性反應(yīng)，還能減少乳腺色素沉著和水腫的發(fā)生［13］。三維適形調(diào)強(qiáng)放療可在提升劑量的同時(shí)有效保護(hù)患者的正常器官。對(duì)于保乳術(shù)后乳腺癌患者給予調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，不但能提高劑量的覆蓋率，還能減少心肺照射劑量，增強(qiáng)美容效果。臨床研究和劑量學(xué)研究顯示，調(diào)強(qiáng)放療在治療雙側(cè)乳腺癌和淋巴結(jié)雙側(cè)病變中均有顯著優(yōu)勢(shì)［14］。楊波等［15］研究發(fā)現(xiàn)，患者乳腺下、上以及乳腺兩側(cè)底部和乳頭下方都存在著高量區(qū)，其中最高劑量可達(dá)處方的115%～120%。臨床中采用乳腺強(qiáng)調(diào)放療的主要目的是使靶區(qū)內(nèi)的處方劑量均勻化，以盡量減少對(duì)正常器官的受照。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療中的PTV 為V107和V95時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療中的PTV為 V110和V115時(shí)相比較，常規(guī)放療高于調(diào)強(qiáng)放療，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；調(diào)強(qiáng)放療的均勻指數(shù)優(yōu)于常規(guī)放療的均勻指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在肺臟受量上，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的V40、V30、V20、V10比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在心臟受量上，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的V30、V5比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后給予調(diào)強(qiáng)放療明顯優(yōu)于常規(guī)放療，可優(yōu)化靶區(qū)分布、提高劑量的均勻性，明顯降低患者心肺照射劑量。

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Parameter comparison between intensity modulated radiation therapy and conventional radiotherapy after breast-conserving surgery due to left breast cancer

ZHANG QingzhongLI JunweiLIU Yuejuan
Department of Radiotherapy，Puyang People's Hospital in He'nan Province，Puyang457000，China

Objective To explore the differences in dose uniformity in target region，and cardiopulmonary radiation dose and volume between intensity modulated radiation therapy（IMRT）and conventional radiotherapy（CRT）after breast-conserving surgery due to left breast cancer.Methods 20 patients treated by breast-conserving surgery due to left breast cancer in our hospital from March 2013 to March 2014 were selected.After surgery，each patient was given radiotherapy of 50 Gy/25 f，as well as energy electron beam irradiation of 10 Gy/5 f，in a total dose of 60 Gy/30 f.Both CRT and IMRT were designed for each patient and were conducted successively.Differences in dose uniformity in target region，and cardiopulmonary radiation dose and volume between two therapies were compared.Results There were significant differences at V107 and V95 of PTV between IMRT and CRT（P＜0.05）.At V110 and V115 of PTV，CRT was higher than IMRT，but with no significant difference（P＞0.05）.The index of uniformity in IMRT was superior to that of CRT（P＜0.05）.There were significant differences at V40，V30，V20，and V10 in pulmonary radiation dose between IMRT and CRT（P＜0.05）.There were significant differences at V30 and V5 in cardiac radiation dose between IMRT and CRT（P＜0.05）.Conclusion IMRT has significant advantages over CRT after breast-conserving surgery due to left breast cancer，which can optimize the distribution of target region，improve uniformity of radiation dose，and reduce cardiopulmonary radiation dose.

Breast-conserving surgery；Left breast cancer；Conventional radiotherapy；Intensity modulated radiation therapy

R657.4

B

1673-9701（2016）14-0091-03