上消化道穿孔外科手術(shù)治療與保守治療的臨床療效對(duì)比分析

劉傳淵　劉紅權(quán)　肖荷芳　陳子文江西省贛州市人民醫(yī)院普外一科，江西贛州　341000

上消化道穿孔外科手術(shù)治療與保守治療的臨床療效對(duì)比分析

劉傳淵劉紅權(quán)肖荷芳陳子文
江西省贛州市人民醫(yī)院普外一科，江西贛州341000

目的探討在上消化道穿孔病例的臨床診治中，保守治療與手術(shù)治療的具體治療效果，從而為臨床治療方法的選用提供重要參考依據(jù)。 方法選用我院于2014年1月～2015年10月間收治的上消化道穿孔患者110例，按照穿孔類型將其分為空腹穿孔組和餐后穿孔組，其中空腹穿孔組患者54例，對(duì)其予以保守治療，餐后穿孔組患者56例，對(duì)其予以外科手術(shù)治療。治療結(jié)束后對(duì)兩組患者的臨床療效、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)予以對(duì)比分析。結(jié)果治療后，餐后穿孔組患者治療總有效率為98.21%（55/56），明顯高于空腹穿孔組（88.89%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；餐后穿孔組患者術(shù)后并發(fā)癥2例，發(fā)生率為3.57%，明顯低于空腹穿孔組（11.11%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；餐后穿孔組患者的平均住院時(shí)間為（13.3±2.2）d，與空腹穿孔組患者（8.5±1.4）d比較，明顯長(zhǎng)于后者。 結(jié)論在上消化道穿孔病癥的臨床診治中，通過采用外科手術(shù)治療的方法，效果顯著，安全系數(shù)較高，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高患者的生活質(zhì)量，幫助患者早日康復(fù)，因而值得在臨床上推廣和應(yīng)用。但由于手術(shù)治療的方式所需的住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)能力造成一定壓力，因此在選用具體治療方法時(shí)應(yīng)當(dāng)充分尊重患者及其家屬的意愿。

上消化道穿孔；保守治療；外科手術(shù)

由于飲食結(jié)構(gòu)或者飲食習(xí)慣問題所引發(fā)的上消化道穿孔，是普外科中一種常見的胃、十二指腸潰瘍急腹癥，該病具有病情發(fā)展迅速、起病快、病情變化多樣等基本特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1，2］。針對(duì)該病在臨床上基本采用保守治療與外科手術(shù)治療的方法，具體的治療手段以患者的具體病情變化狀況、病情程度、自身?xiàng)l件等為主要參考依據(jù)［3］。一般認(rèn)為，保守治療與外科手術(shù)治療在不同類型的上消化道穿孔中有其自身的適應(yīng)證［4，5］。我院通過對(duì)收治的上消化道穿孔患者分別予以保守治療和外科手術(shù)治療，對(duì)兩種不同治療方法在該病癥中的療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院于2014年1月～2015年10月間收治的上消化道穿孔患者110例，所有患者在入院時(shí)均出現(xiàn)了不同程度的上腹部疼痛的癥狀，入院后經(jīng)腹部X線、CT檢查，均確診為上消化道穿孔。按照穿孔類型將110例患者分為空腹穿孔組和餐后穿孔組，其中空腹穿孔組患者54例，男33例，女21例，年齡17～67歲，平均（38.4±1.5）歲。既往病史中，有胃十二指腸潰瘍病史者30例，無病史者24例。上消化道穿孔直徑中，＜0.5 cm者34例，≥0.5 cm者20例。病程0.5～7 h，平均（3.9±0.5）h；餐后腹穿孔組患者56例，男34例，女22例，年齡19～70歲，平均（39.2±1.2）歲。既往病史中，有胃十二指腸潰瘍病史者31例，無病史者25例。上消化道穿孔直徑中，＜0.5 cm者36例，≥0.5 cm者20例。病程1～6 h，平均（3.5±0.7）h。兩組患者在性別、年齡、既往病史、穿孔直徑、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

1.2.1空腹穿孔組 患者接受保守治療，具體治療方法如下：首先，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下取半臥位，接受常規(guī)胃腸減壓治療；其次，對(duì)患者應(yīng)用奧美拉唑（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，40 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066226）靜脈滴注，當(dāng)患者基本恢復(fù)正常飲食后，改為口服奧美拉唑腸溶膠囊（杭州民生藥業(yè)有限公司，20 mg×14 s，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067506）；再次，對(duì)患者應(yīng)用廣譜抗生素，以控制感染，在此基礎(chǔ)上注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；最后，對(duì)患者的臨床腹痛癥狀予以及時(shí)嚴(yán)密觀察，每隔1～3 h進(jìn)行一次觀察，次日行腹部B超檢查。完成治療、穿孔基本愈合之后30 d，囑咐患者回門診接受胃鏡檢查［6］。

1.2.2餐后穿孔組 患者接受外科手術(shù)治療，本次研究中我院采用的是腹腔鏡手術(shù)治療，具體治療方法如下：首先對(duì)患者行全身麻醉，并及時(shí)建立起CO2氣腹，確定壓力控制在13.0 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)范圍內(nèi)；其次，選患者的臍上位置，行穿刺操作，將腹腔鏡置入腹部，建立觀察孔；再次，選擇患者左右鎖骨中線肋緣下2.0 cm處，安置1.0 cm Trocar，將其作為操作孔；再次，將上腹部的積液與分泌物及時(shí)吸取出來，在穿孔位置取相關(guān)組織送病理檢查，以可吸收線進(jìn)行縫合操作，具體縫合方式為縱軸縫合，完成縫合后以大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋，再縫合網(wǎng)膜完成固定；最后使用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，并放置腹腔引流管，確定引流液無異常情況之后拔出引流管［7，8］。

1.3觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后對(duì)兩組患者的臨床療效、住院時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)予以對(duì)比分析。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)學(xué)者Gbanadi所提出的判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：治愈：胃鏡復(fù)查結(jié)果顯示，患者所有胃十二指腸潰瘍癥狀均已痊愈，且無并發(fā)癥出現(xiàn)，則判定為治愈；顯效：胃鏡復(fù)查結(jié)果顯示，患者十二指腸潰瘍癥狀基本痊愈，且在外科手術(shù)的治療過程中并發(fā)癥較少，出現(xiàn)后經(jīng)治療迅速消失，則判定為顯效；有效：胃鏡復(fù)查結(jié)果顯示，患者十二指腸潰瘍癥狀有所好轉(zhuǎn)，且在外科手術(shù)的治療過程中并發(fā)癥癥狀經(jīng)治療后有所改善，則判定為有效；無效：患者接受外科手術(shù)治療前后臨床癥狀無明顯變化甚至惡化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者一般資料情況比較分析（）

表1　兩組患者一般資料情況比較分析（）

組別　n　平均年齡（歲）性別男/女既往病史有無穿孔直徑（cm）＜0.5　≥0.5平均病程（h）空腹穿孔組餐后穿孔組χ2/t值P 54 56 33/21 34/22 0.139 ＞0.05 38.4±1.5 39.2±1.2 0.035 ＞0.05 30 31 24 25 34 36 20 20 0.064 ＞0.05 0.184 ＞0.05 3.9±0.5 3.5±0.7 0.142 ＞0.05

表2　兩組患者臨床療效與并發(fā)癥情況比較分析

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效與并發(fā)癥情況比較分析

空腹穿孔組痊愈26例，顯效12例，有效10例，餐后穿孔組痊愈32例，顯效16例，有效7例，治療后，餐后穿孔組患者治療總有效率為98.21%（55/56），明顯高于空腹穿孔組的88.89%（48/54），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；餐后穿孔組患者術(shù)后并發(fā)癥2例，發(fā)生率為3.57%，明顯低于空腹穿孔組（11.11%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組住院時(shí)間與住院費(fèi)用情況比較分析

空腹穿孔組采用保守治療方法，住院時(shí)間（8.5± 1.4）d，平均住院費(fèi)用（1746.6±15.5）元；餐后穿孔組采用外科手術(shù)治療方法，住院時(shí)間（13.3±2.2）d，平均住院費(fèi)用（6543.3±20.4）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用情況對(duì)比分析（）

表3　兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用情況對(duì)比分析（）

組別　n　住院時(shí)間（d）　住院費(fèi)用（元）空腹穿孔組餐后穿孔組t值P 54 56 8.5±1.4 13.3±2.2 13.596 ＜0.05 1746.6±15.5 6543.3±20.4 857.955 ＜0.05

3　討論

上消化道穿孔是當(dāng)前在普外科臨床上常見的一種急腹癥，且該病癥的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，當(dāng)前已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量、備受社會(huì)各界廣泛關(guān)注的重要課題［9］。造成該病產(chǎn)生的原因比較復(fù)雜，目前在學(xué)界獲得一致共識(shí)的是腹部在受到不同影響因素（包括消化性潰瘍、進(jìn)食、酗酒）的影響作用后，胃內(nèi)容物外溢到腹膜腔，繼而導(dǎo)致患者上腹部產(chǎn)生劇烈的疼痛感［10，11］。該病癥具有病情發(fā)展迅速、起病快、病情變化情況多樣等基本特征，在臨床上對(duì)其進(jìn)行診斷，通過詢問病史、觀察體征、輔助X線、腹部CT、B超檢查等方式能夠保證較高的確診率［12］。

最新研究報(bào)道結(jié)果顯示，膈下游離氣體并不會(huì)出現(xiàn)在所有上消化道穿孔病例中，這是因?yàn)樵诓糠稚舷来┛字?，由于穿孔的時(shí)間較短，溢至腹腔的氣體稀少，尤其后壁穿孔往往不可見膈下游離氣體［13］。這說明，膈下游離氣體不能作為臨床診斷上消化道穿孔的必要依據(jù)。從臨床診治的角度來看，上消化道穿孔如果不能得到及時(shí)有效的醫(yī)治，則漏入腹腔內(nèi)的消化液會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎，嚴(yán)重者還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為細(xì)菌性腹膜炎，直接對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅［14，15］。手術(shù)治療的方式，既能夠通過對(duì)消化液進(jìn)行有效控制的方法來實(shí)現(xiàn)對(duì)腹膜炎發(fā)生率的控制；又能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而確?；颊呱|(zhì)量。另外一方面，相對(duì)于手術(shù)治療方式，傳統(tǒng)意義上的保守治療也能夠起到抗感染、中和胃酸的作用。本次研究保守治療過程中所應(yīng)用的奧美拉唑，作為一種脂溶性弱堿性藥物，它通過發(fā)揮自身質(zhì)子泵抑制劑的作用，達(dá)到及時(shí)抑制胃腸激素分泌、抑制膽汁分泌、實(shí)現(xiàn)潰瘍快速愈合的目的。說明針對(duì)上消化道穿孔這一病癥，目前基本都是采用保守治療或外科手術(shù)治療的方法，然而具體治療手段的選擇應(yīng)當(dāng)以患者的具體病情變化狀況、病情程度、自身?xiàng)l件等為主要參考依據(jù)。但一般認(rèn)為，保守治療與外科手術(shù)治療在不同類型的上消化道穿孔中有其自身的適應(yīng)證。

本次研究中，我院通過對(duì)收治的上消化道穿孔患者分別予以保守治療和外科手術(shù)治療，治療結(jié)果顯示：兩組患者接受治療后，上消化道穿孔癥狀與治療前相比均有明顯好轉(zhuǎn)，餐后穿孔組患者治療總有效率為98.21%（55/56），術(shù)后并發(fā)癥2例，發(fā)生率為3.57%，與空腹穿孔組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明與保守治療方式比較，外科手術(shù)治療的效果更為顯著，并發(fā)癥更少，安全系數(shù)更高。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。本次試驗(yàn)中，所有110例上消化道穿孔患者，空腹穿孔患者54例，餐后穿孔患者56例，其中空腹穿孔組患者穿孔直徑＜0.5 cm34例，有一部分患者的穿孔基本上已經(jīng)閉合，其腹腔所受到的外界污染較少，針對(duì)這一類患者，則建議使用保守治療的方式。此外，對(duì)于體質(zhì)較好、恢復(fù)能力較強(qiáng)、病情較穩(wěn)定、無既往潰瘍病史的年青患者，采用保守治療，同時(shí)也能得到與外科手術(shù)治療一致的效果。相反地，如果患者年紀(jì)較大、恢復(fù)能力較差、腹腔內(nèi)感染面積過多、病情較為嚴(yán)重，此時(shí)為了患者的生活質(zhì)量和生命健康著想，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以外科手術(shù)治療。在外科手術(shù)治療方法的選用上，醫(yī)師也要依據(jù)具體的穿孔類型及其病情程度來進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。例如，針對(duì)良性潰瘍穿孔，一般采用直接修補(bǔ)的方式，而惡性的潰瘍穿孔，如有條件應(yīng)當(dāng)對(duì)其予以根治性切除處理。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)開始備受關(guān)注和重視。在上消化道穿孔的臨床診治過程中，腹腔鏡技術(shù)開始彰顯出自身獨(dú)特的價(jià)值和地位出來。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者所造成的創(chuàng)口較小，操作簡(jiǎn)單，安全快捷，能夠迅速緩解痛苦，幫助患者早日康復(fù)。與此同時(shí)，我們也要清醒地認(rèn)識(shí)到，由于腹腔鏡技術(shù)當(dāng)前依然是一種專業(yè)性微創(chuàng)技術(shù)，這就決定了其對(duì)手術(shù)者的醫(yī)療水平、專業(yè)技術(shù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等提出了很高的要求，在臨床上如果決定使用腹腔鏡技術(shù)，應(yīng)當(dāng)確保從醫(yī)師到患者的全面配合，完成必要的準(zhǔn)備工作。如果準(zhǔn)備工作無法及時(shí)完成，則采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法。

本次研究結(jié)果還顯示，餐后穿孔組患者的平均住院時(shí)間為（13.3±2.2）d，與空腹穿孔組患者（8.5±1.4）d比較，明顯高于后者。說明相較于保守治療，外科手術(shù)治療的住院時(shí)間更長(zhǎng)，即其所要耗費(fèi)的住院時(shí)間成本更高。上消化道穿孔的外科手術(shù)治療的治療費(fèi)用更高，直接給患者的經(jīng)濟(jì)能力造成了直接影響。很多患者由于無力承擔(dān)起高昂的手術(shù)費(fèi)用，轉(zhuǎn)而接受保守治療。保守治療的費(fèi)用較低，同時(shí)具有療效顯著，有效率高等效果，因此，在無力承擔(dān)外科手術(shù)費(fèi)用的情況下，保守治療又可被稱為部分上消化道穿孔患者的首選治療方法。

綜上所述，在上消化道穿孔病癥的臨床診治中，通過采用外科手術(shù)治療的方法，效果顯著，安全系數(shù)較高，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，幫助患者早日康復(fù)，因而值得在臨床上推廣和應(yīng)用。但由于手術(shù)治療的方式所需的住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)能力造成一定壓力，因此在選用具體治療方法時(shí)應(yīng)當(dāng)充分尊重患者及其家屬的意愿。

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Comparative analysis of clinical effects of surgical therapy and conservative therapy of upper digestive tract perforation

LIU ChuanyuanLIU HongquanXIAO HefangCHEN Ziwen
No.1 Department of General Surgery，Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou341000，China

Objective To explore the therapeutic effects of conservative therapy and surgical therapy in the clinical diagnosis and treatment of upper digestive tract perforation，so as to provide important references for the selection of clinical treatment methods.Methods 110 patients with upper digestive tract perforation who were admitted to our hospital from January 2014 to October 2015 were selected.They were assigned to the fasting perforation group and postprandial perforation group according to the type of perforation.There were 54 patients in the fasting perforation group，and conservative therapy was applied to the group.There were 56 patients in the postprandial perforation group，and surgery was applied to the group.Related indicators such as clinical therapeutic effects，length of stay and incidence of complications after the treatment were compared and analyzed in the two groups of patients.Results After the treatment，the total effective rate in the postprandial perforation group was 98.21%（55/56），significantly higher than that in the fasting perforation group（88.89%）.The difference was statistically significant（P＜0.05）；there were 2 cases of postoperative complications in the postprandial perforation group，and the incidence rate was 3.57%，significantly lower than that in the fasting perforation group（11.11%）.The difference was statistically significant（P＜0.05）；the average length of stay was （13.3±2.2）d in the postprandial perforation group，significantly longer than that of（8.5±1.4）d in the fasting perforation group.Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of upper digestive tract perforation，the surgical method has evident effects and higher safety，and is able to effective reduce the incidence rate of postoperative complications，improve patients'life quality and promote patients'early recovery，which is worthy of clinical promotion and application. However，due to longer length of stay by surgical method，it may exert certain pressure on patients'financial capability. Therefore，patients'and family's wiliness should be fully respected in the selection of therapeutic methods.

Upper digestive tract perforation；Conservative therapy；Surgery

R656.6

B

1673-9701（2016）14-0049-04