頸動脈交感神經網切除術對腦性癱瘓患兒吞咽障礙及流涎的改善作用

李彬，閆寶鋒，木依提·阿不里米提，欒新平，木塔力甫·努熱合買提，買爾阿芭

(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊830063)

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頸動脈交感神經網切除術對腦性癱瘓患兒吞咽障礙及流涎的改善作用

李彬，閆寶鋒，木依提·阿不里米提，欒新平，木塔力甫·努熱合買提，買爾阿芭

(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊830063)

目的 探討頸動脈交感神經網切除術對腦性癱瘓患兒吞咽障礙及流涎的改善作用。方法 腦性癱瘓患兒42例，隨機分為手術組及對照組各21例。對照組僅行康復治療，手術組行頸動脈交感神經網切除術+康復治療，分別采用洼田飲水試驗(洼田評分)及Teacher流涎分級法(TDS)對手術組術前、術后2周、術后6個月及同期對照組的吞咽功能、流涎情況進行評價。結果 手術組術后2周及6個月時洼田評分、TDS低于治療前及對照組(P均<0.05)。兩組治療后6個月與治療后2周各指標比較，P均﹥0.05。結論 頸動脈交感神經網切除術可改善腦性癱瘓患兒吞咽功能，減少其流涎。

腦性癱瘓；頸動脈交感神經網切除術；吞咽障礙；流涎；兒童

腦性癱瘓是指由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷而引起的一組持續(xù)存在的導致活動受限的運動和姿勢發(fā)育障礙癥候群[1]，常伴有聽力障礙、吞咽障礙、流涎、言語不利、智力低下以及手足徐動和肢體肌張力增高等。其中，吞咽障礙占腦性癱瘓患兒的19%～99%[2]，是較常見的并發(fā)癥。吞咽障礙常伴隨飲水嗆咳、口咽部活動不協(xié)調、構音障礙、流涎等癥狀，嚴重影響腦性癱瘓患兒的生存質量并加重家庭負擔。本研究采用頸動脈交感神經網切除術對伴有吞咽困難及流涎癥狀的腦性癱瘓患兒進行治療，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年10月～2015年9月就診于新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經外科腦性癱瘓患兒42例，均符合2007年中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會制定的診斷標準。均具有進食緩慢、吞咽困難的主癥，且伴有不同程度的流涎癥狀。排除行為異常、嚴重智力低下及合并癲癇的患兒，真菌感染、口腔疾病等其他病因導致吞咽困難及流涎的患兒。將患兒隨機分為手術組與對照組各21例。手術組中男25例、女17例，年齡4～9(6.1±1.9)歲，腦性癱瘓分型為痙攣型6例、混合型8例、手足徐動型7例，洼田評分(3.52±0.68)分、Teacher流涎分級法評分(TDS)(3.40±0.68)分。對照組男13例、女8例，年齡4～10(6.2±1.5)歲，洼田評分(3.62±0.59)分、TDS(3.50±0.59)分。兩組年齡、性別、病情等有可比性。

1.2 方法 手術組行頸動脈交感神經網切除術+康復治療，對照組僅行康復治療。手術方法：手術操作均由一名醫(yī)師主刀。全身麻醉，患兒取仰臥位，肩部墊高，頭略后仰，在甲狀軟骨水平下1 cm作橫向切口，長約3 cm，沿胸鎖乳突肌內側緣依次縱向切開頸闊肌、封套筋膜，銳性切開頸動脈鞘，避免損傷頸內靜脈及與之相鄰的迷走神經，環(huán)形剝離頸總動脈周圍膜性網狀結構4～6 cm，在剝離過程中注意保護頸總動脈外彈力層，檢查無出血后逐層縫合。術后患兒均在本院康復科接受2周的術后康復訓練，同時鼓勵患兒于出院后繼續(xù)自行按照院內的康復方法進行康復鍛煉，包括肢體運動及吞咽功能訓練。康復治療：①吞咽功能基礎訓練：下頜運動：康復師協(xié)助患兒盡可能張口，在不損傷的情況下讓患兒下頜關節(jié)放松并向左右兩側來回運動。舌運動：盡量讓患兒自主伸舌，若患兒伸舌動作困難，可由康復師用薄片紗布輕輕將患兒舌尖包裹并稍用力牽拉，力量不可過強以免損傷，當達到一定長度后讓患兒最大力量縮舌。冷刺激訓練：準備部分冰水及棉簽，讓患兒張嘴并盡量持續(xù)一段時間，使用被冰水蘸濕的棉簽依次放于患兒的軟腭弓、舌根及咽后壁，完成后讓被訓練者做吞咽動作。以上訓練每日一次。②攝食訓練：患兒頭部抬高30°，頸部前傾；盡量喂食患兒柔軟、咀嚼簡單并易于通過咽部和食管食物；稍較正常同齡兒童緩慢的速度進行，每餐時間盡量控制在45 min左右。此訓練由患兒監(jiān)護人在患兒三餐時進行。③吞咽治療儀治療：讓患兒平躺并盡量保持安靜，康復師將平板式電極板的正極放于治療者頸部后方，與正極相對的頸前環(huán)狀軟骨處放上負極，外加固定帶固定，使正負極與皮膚接觸緊密，啟動儀器預熱正負極，然后選擇中頻電流治療，持續(xù)30 min左右，上、下午各治療一次。

1.3 療效評估標準 記錄手術組術前、術后康復2周、術后6個月及同期對照組吞咽功能及流涎情況。由同一名康復師對患兒吞咽功能及流涎情況進行評估。吞咽功能：評估標準參考洼田飲水試驗[3]，具體方法為：準備30 mL溫度適宜的飲用水，讓患兒盡快咽下，用秒表記錄耗時及有無嗆咳。據(jù)此可將吞咽功能分為5級：1級：5 s內1次飲完，并無嗆咳；2級：將水于5 s內1次飲完，但有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳；3級：將水5 s以上1次飲完，但有嗆咳；4級：將水分2次以上飲完，所花時間在5 s以上，并有嗆咳；5級：屢屢嗆咳，在10 s內飲完困難。對患兒每次評級后采用1級為1分、2級計2分的標準進行計分。流涎情況：參考TDS[4]：Ⅰ級不流涎，Ⅱ級少量流涎，Ⅲ級不時地流涎，Ⅳ級經常流涎但不成線，V級流涎成線，頸部及胸前常被唾液打濕。療效評定標準：患兒評級后采用Ⅰ級為1分、Ⅱ級計2分的標準進行計分。

2 結果

2.1 兩組不同時間洼田評分比較 手術組治療前、治療后2周、治療后6個月洼田評分分別為(3.52±0.68)、(3.05±0.97)、(3.00±1.00)分，對照組分別為(3.62±0.59)、(3.29±1.01)、(3.24±0.99)分。手術組治療后2周及6個月時吞咽功能評分低于治療前及對照組(P均<0.05)。兩組治療后6個月與治療后2周比較，P均>0.05。

2.2 兩組不同時間TDS比較 手術組治療前、治療后2周、治療后6個月TDS分別為(3.48±0.68)、(3.00±1.00)、(2.95±1.02)分，對照組分別為(3.57±0.59)、(3.24±1.04)、(3.19±0.93)分。手術組治療后2周及6個月時TDS低于治療前及對照組(P均<0.05)。兩組治療后6個月與治療后2周比較，P均>0.05。

3 討論

頸動脈交感神經網切除術可改善腦性癱瘓患兒同側或對側肢體肌張力、定向力及精細動作[5]。經過國內外專家學者的不斷研究和探索，發(fā)現(xiàn)該術式在改善上述癥狀的同時還能使吞咽障礙及流涎等癥狀得到不同程度的好轉[6]。多數(shù)研究主要統(tǒng)計癥狀好轉患兒占所有患兒的比例，缺乏對吞咽障礙及流涎改善的療效量化評價。吞咽障礙評估方法中，洼田飲水試驗應用較多[7]。

本研究中，采用洼田飲水試驗及TDS分別對腦性癱瘓患兒的吞咽功能和流涎情況進行評估，并將評估結果量化為數(shù)值進行比較，結果顯示手術組此兩項評分在治療后的不同時間均低于對照組。術后明顯改善腦性癱瘓患兒的吞咽功能及流涎癥狀，與僅行康復鍛煉的對照組相比評分均低，并能在相當長的一段時間內保持不變(術后6個月與術后2周相比差異無統(tǒng)計學意義)，提示頸動脈交感神經網切除術能改善腦性癱瘓患兒吞咽障礙和流涎。

頸動脈交感神經網切除術可明顯改善腦性癱瘓患兒的吞咽功能及流涎的機制目前尚無統(tǒng)一定論。有學者[8]提出，腦性癱瘓患兒的吞咽障礙是由于某些理化因素作用，使得尚未發(fā)育完全的腦組織受到損傷，導致控制患兒吞咽功能的神經出現(xiàn)異常，不能正常完成反射活動，表現(xiàn)為口面部感覺運動障礙、吞咽-呼吸協(xié)調不良和食管運動障礙；而上述癥狀進一步導致口腔分泌物的下咽困難，唾液在口腔聚集或直接經口流出，主要表現(xiàn)為部分或全部口輪匝肌閉合無力，未被吞咽的唾液不能集聚于口腔，直接流出口外；舌肌和頰肌活動不良，分泌的唾液不能被有效地推送至咽部，不能引發(fā)患兒的吞咽行為，隨著唾液的增多，患兒口腔活動時唾液自然流出；咽部感覺運動失常，在大量唾液刺激的情況下，仍無吞咽反射，導致患兒無吞咽動作。因此認為，通過增強口腔肌肉鍛煉同時刺激咽部提高感覺運動，腦性癱瘓患兒的癥狀就可得到改善。Galli等[9]提出，腦性癱瘓患兒吞咽困難是由于控制吞咽功能的皮質及皮質下白質損傷或皮質及皮質下投射的聯(lián)系中斷所致；腦部供血在切除頸動脈周圍的交感神經網后得到增強，促使腦神經功能得到改善，進而影響神經內分泌及中樞神經系統(tǒng)某些遞質的改變，口腔肌肉的運動及感覺功能得到進一步提高，最終使得吞咽功能及流涎癥狀得到好轉。另有學者[10]認為，頸上神經節(jié)支配著頸動脈以及頜下腺，交感神經通過控制頜下腺從而對唾液腺中蛋白分泌的多少起著調節(jié)作用。當頸動脈的交感神經網被切除后，某些節(jié)后纖維被徹底切除，從而使得促進唾液分泌的交感神經能力下降，以至于流涎等癥狀好轉；并且提出大腦有自我調節(jié)功能，通過這一作用機制，可以將進入大腦的血液量在一定范圍內保持恒定，所以該手術并不是通過改善大腦的血液供應來改善大腦功能從而促使吞咽功能及流涎好轉。綜上認為，該手術治療腦性癱瘓患兒吞咽困難及流涎的療效可能是多種機制共同作用的結果，一方面，頸動脈的交感神經網被切除，使得頜下腺等唾液腺分泌的唾液減少；另一方面，由于減少了外周到中樞的反饋，使得中樞對口腔周圍肌肉的控制強度減弱，以至于口腔肌肉可以更加協(xié)調地運動，更利于吞咽，從而使得癥狀明顯好轉。

本研究由于研究后隨訪時間較短，對后期吞咽功能及流涎情況缺乏長時間了解；另外，本研究所納入的病例較少，在后續(xù)的研究中將納入更多的病例，并將其與其他手術方法進行比較。

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欒新平(E-mail：luanxinping4324177@163.com)

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2016-06-18)