直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換的早期臨床療效

高 輝，陳震東，徐房添，何春耒

臨床研究

直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換的早期臨床療效

高 輝，陳震東，徐房添，何春耒

目的比較直接前側(cè)入路（DAA）與標準外側(cè)入路初次全髖關(guān)節(jié)置換（THA）早期臨床療效的差異，探討DAA THA的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2013年8月至2014年8月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的35例患者的臨床資料，均采用下肢牽引架和弧度較大擴髓器輔助的DAA單側(cè)THA手術(shù)（DAA組），觀察切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評分，并與同期47例行標準外側(cè)入路THA手術(shù)（標準組）的患者進行比較。結(jié)果DAA組和標準組的平均切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為（9.5±1.5）cm和（12.3±1.6）cm、（110±14）min和（133±12）min、（219±105）mL和（260±62）mL、（7.8±1.9）d和（9.1±1.8）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪時間14～26個月（平均18個月）。DAA組術(shù)后6周，3、6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均明顯高于標準組（P＜0.05），但術(shù)后1年兩組評分無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷以及術(shù)后切口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓、假體松動、異位骨化并發(fā)癥。結(jié)論與標準外側(cè)入路相比，DAA THA手術(shù)可減輕軟組織損傷，減少術(shù)中出血，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)；但該術(shù)式對手術(shù)技術(shù)要求相對較高，學習曲線長，長期療效需進一步研究。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；直接前側(cè)入路；外側(cè)入路；功能恢復(fù)

對于全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）手術(shù)，后外側(cè)入路是常被采用的入路方式［1］。直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA）最早由德國醫(yī)生Hueter于1881年提出［2］，因具有微創(chuàng)優(yōu)勢，又被稱為直接前側(cè)微創(chuàng)手術(shù)［3］。該術(shù)式經(jīng)闊筋膜張肌與股直肌間隙入路髖關(guān)節(jié)，具有軟組織損傷小、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點，但對股骨端的顯露較為困難，易發(fā)生術(shù)中股骨端骨折等并發(fā)癥；其臨床療效國內(nèi)外報道也各不相同［4-7］。我科于2012年開始采用DAA下肢牽引架及弧度較大的擴髓器輔助實施DAATHA，并與同期標準外側(cè)入路THA進行療效對比，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：①全身情況良好，無嚴重合并癥；②單側(cè)初次THA；③體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜30 kg/m2；④隨訪時間不低于1年。排除標準：①合并心、肺功能不全，腦血管疾病或糖尿?。虎诩韧畜y關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷、腫瘤、感染等病史。③其他DAA手術(shù)禁忌癥患者。

2013年8月至2014年8月我院收治、符合標準的患者共82例，根據(jù)THA入路的不同分為DAA組（n=35，行DAA THA手術(shù)）和標準組（n= 47，采用標準外側(cè)入路THA手術(shù)）。如表1，2所示，除了標準組患者BMI高于DAA組（P＜0.05）之外，兩組患者年齡、性別及術(shù)前Harris評分［8］比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　DAA組與標準組患者一般資料的比較（±s）

表1　DAA組與標準組患者一般資料的比較（±s）

注：DAA：直接前側(cè)入路

例數(shù)　年齡/歲　體質(zhì)量指數(shù)/kg/m2女DAA組標準組統(tǒng)計檢驗量P值3547性別/例男22 32 χ2=0.244 0.621 13 15 58±9 61±8 t=—1.426 0.160 22.5±3.5 25.1±2.3 t=—4.045 0.000

表2　DAA組與標準組患者療效相關(guān)指標的比較（±s）

表2　DAA組與標準組患者療效相關(guān)指標的比較（±s）

注：DAA：直接前側(cè)入路

組別DAA組標準組t值P值例數(shù)35 47切口長度/cm 9.5±1.5 12.3±1.6 —8.101 0.000手術(shù)時間/min 110±14 133±12 7.770 0.000術(shù)中出血/mL 219±105 260±62 —2.202 0.031住院時間/d 7.8±1.9 9.1±1.8 —3.179 0.002 Harris評分/分組別　例數(shù)F值P值DAA組標準組t值P值35 47 39.3±12.1 38.9±10.6 0.156 0.877 75.7±5.9 70.2±7.1 3.712 0.000 87.1±3.7 83.8±5.0 3.390 0.001 92.7±2.3 90.6±3.1 3.393 0.001 94.4±2.1 93.4±2.3 1.975 0.052 58.729 18.528 0.000 0.000術(shù)前　術(shù)后6周　術(shù)后3個月　術(shù)后6個月　術(shù)后1年

1.2手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)由同一醫(yī)師主刀完成。常規(guī)術(shù)前準備，采用腰硬聯(lián)合麻醉，假體均采用155A1非骨水泥生物柄（北京春立正達醫(yī)療器械股份有限公司），關(guān)閉切口前常規(guī)局部雞尾酒止痛療法注射（布比卡因20 mL、氨丁三醇30 mg、嗎啡5 mg、生理鹽水20 mL）。

1.2.1DAATHA患者取仰臥位，患肢固定于DAA專用下肢牽引架上（北京春立正達醫(yī)療器械股份有限公司），消毒鋪巾后于髂前上棘外側(cè)2 cm、下側(cè)2 cm作一8～10 cm縱向皮膚切口。分離闊筋膜張肌，經(jīng)闊筋膜張肌及股直肌間隙進入關(guān)節(jié)囊，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈分支血管。T形切開關(guān)節(jié)囊，用電鋸截斷股骨頸后取出股骨頭，顯露髖臼，去除髖臼邊緣骨贅及多余的盂唇，用帶偏心距的髖臼銼磨銼髖臼至合適大小后植入髖臼假體，壓配合適后植入內(nèi)襯。

股骨端準備時，借助DAA牽引架使患肢處于過伸內(nèi)收外旋位，特殊拉鉤暴露股骨端，同時用一骨鉤輔助暴露股骨近端；采用弧度較大的擴髓器擴髓后再用帶偏心距的擴髓把持器進行擴髓，試模調(diào)試后植入合適的股骨假體。

選擇合適長度的金屬球頭令雙側(cè)肢體等長，置入股骨頭假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。內(nèi)收外展屈伸髖關(guān)節(jié)，確定髖關(guān)節(jié)位置良好、無脫位后修補縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口，不放置引流管。

1.2.2標準外側(cè)入路THA患者取側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子上下作長約12 cm縱向切口，縱行分離闊筋膜張肌，離斷部分臀中肌前緣，顯露髖關(guān)節(jié)，脫位或先鋸斷股骨頭，作髖臼端準備，磨銼髖臼至合適大小后植入髖臼假體，擰入2枚螺釘，植入內(nèi)襯。然后進行股骨端準備，擴髓后植入合適股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)位置情況后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后6 h開始行下肢肌肉收縮訓練，術(shù)后1周左右復(fù)查X線片。術(shù)后6周，3、6個月，1年定期隨訪，觀察切口及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用髖關(guān)節(jié)Harris評分進行髖關(guān)節(jié)功能評估［8］。

1.4統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組計量資料服從近似正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

DAA組在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間方面均少于標準組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。所有患者均獲隨訪，隨訪時間14～26個月（平均18個月）。術(shù)后6周，3、6個月DAA組髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于標準組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術(shù)后1年兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷以及術(shù)后切口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓、假體松動、異位骨化并發(fā)癥。典型病例見圖1，2。

3　討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，DAA這一古老的手術(shù)入路方式又重新獲得人們的關(guān)注；一些用于DAATHA的新型器械和手術(shù)臺的研發(fā)成功，也使得術(shù)者能夠更方便地使用該入路［9-10］。目前DAA入路在臨床上應(yīng)用廣泛，短期效果滿意，但并發(fā)癥仍時有發(fā)生。熟練掌握入路解剖、嚴格把握適應(yīng)證、正確擺放患者及肢體的位置以及充分了解手術(shù)的局限性，對于減少DAATHA手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)療效具有非常重要的意義［11-12］。

3.1DAATHA適應(yīng)證

DAA THA手術(shù)需嚴格把握適應(yīng)證。由于其入路由肌間隙進入髖關(guān)節(jié)，切口小，股骨端顯露相對較困難，因此不適合用于關(guān)節(jié)屈曲攣縮、重度先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者［13-14］。結(jié)合我科初期的臨床經(jīng)驗，我們認為DAA入路更適合于全身情況良好，既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷、腫瘤等病史，BMI＜30 kg/m2的初次THA患者；該入路也同樣適用于翻修手術(shù)［11，15］；對雙側(cè)初次THA患者也具有較為明顯的優(yōu)勢，可同時進行雙側(cè)THA，術(shù)后1～3 d患者即可下床活動，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好。為避免雙髖置換對術(shù)后Harris評分的影響，本研究本研究選擇單側(cè)初次THA患者。

圖1　直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)前后圖片（女，52歲，左側(cè)髖臼發(fā)育不良）1A術(shù)前X線片 1B手術(shù)徑路圖 1C結(jié)扎旋股外側(cè)動脈分支 1D顯露髖臼 1E顯露股骨端 1F縫合關(guān)節(jié)囊 1G術(shù)后3 d復(fù)查X線片示假體位置良好

圖2　直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后X線片（男，65歲，左股骨頭缺血性壞死）2A術(shù)前X線片 2B術(shù)后3 d X線片 2C術(shù)后12個月X線片示假體位置良好，無松動

BMI方面，由于肥胖患者脂肪較多，腹部皮膚皺褶覆蓋切口，易造成切口周圍潮濕，術(shù)后感染風險較高［16-17］，因此我們在篩選病例時，一般會選擇BMI不是過大的患者。也正是因為對患者的選擇偏倚，使得本研究中DAA組BMI低于標準組。但只要BMI不超過30 kg/m2，一般不會對臨床療效結(jié)果的真實可靠性產(chǎn)生影響。

3.2DAATHA技術(shù)要點

3.2.1股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的預(yù)防 股外側(cè)皮神經(jīng)損傷在DAA入路中發(fā)生率較高［18］。該神經(jīng)走行于大腿前側(cè)及前外側(cè)，從腹股溝韌帶下方出骨盆，分布于大腿前外皮膚，故在作皮膚切口時較易遭受損傷。有學者認為，沿髂前上棘外側(cè)2 cm、下側(cè)2 cm作縱向皮膚切口，有利于保護股外側(cè)皮神經(jīng)，同時擴展性更佳［19］。我們用同樣的方法發(fā)現(xiàn)，進入髖關(guān)節(jié)時對周圍軟組織保護較好，未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，切口長度也短于標準組。

3.2.2術(shù)中出血問題 DAA手術(shù)肌間隙神經(jīng)血管較少，僅有1條旋股外側(cè)動脈分支，故該入路失血量較少。分離肌間隙時需注意結(jié)扎旋股外側(cè)動脈分支，如不慎損傷而導致血管回縮，也會增加出血量，同時影響操作視野，延長手術(shù)時間。我們在DAA手術(shù)初期僅采用電凝止血，個別病例術(shù)中出血量較高；現(xiàn)在常規(guī)結(jié)扎血管束，術(shù)中出血量明顯降低。

3.2.3股骨端顯露問題 DAA入路對髖臼端的顯露較好，但對股骨端暴露相對困難。分析原因如下：①DAA入路切口小且靠前，相對于股骨端其位置較深，暴露困難；②股骨端肌肉對股骨端外旋和后伸有限制作用，股直肌在切口前側(cè)，因此影響了對股骨端的顯露；③肌肉發(fā)達也會影響股骨端的暴露程度。

為解決上述問題，我們在作皮膚切口時注意切口偏向外側(cè)，并采用DAA專用下肢牽引架輔助暴露股骨端。牽引架活動角度和維持力度較好，術(shù)中可根據(jù)需要靈活調(diào)整下肢位置，暴露股骨端時使患肢處于過伸內(nèi)收外旋位，用拉鉤牽拉股骨端周圍軟組織；而對于肌肉發(fā)達或股骨端較難暴露者，可用一骨鉤鉤住股骨近端，向上提拉，借以增加股骨端的暴露范圍。另外還可適當切除少許股骨近端肌肉，減少肌肉對股骨端的牽張力度，使股骨端顯露更加徹底。

在進行股骨端處理時需注意保護股骨端軟組織，避免發(fā)生股骨近端骨折。采用弧度較大的擴髓器進行擴髓，能順利進入股骨髓腔；擴髓時仍需用較寬的拉鉤置于擴髓器下方，避免擴髓過程中挫傷股骨周圍軟組織。

3.2.4放置引流管問題 DAA組手術(shù)結(jié)束時常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊，由于出血量少，因此無需放置引流管，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也未造成影響。此外，我們發(fā)現(xiàn)縫合關(guān)節(jié)囊有利于患者早期下床活動，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。本研究中術(shù)后6周，3、6個月DAA組髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于標準組，住院時間更短，提示DAA組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。

綜上所述，DAA THA安全性高，術(shù)中出血量少，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，是一種較為理想的微創(chuàng)術(shù)式。但該術(shù)式對手術(shù)技術(shù)要求相對較高，學習曲線長，針對DAA入路的手術(shù)器械設(shè)計尚未成熟，長期療效也需進一步研究。

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（本文編輯：白朝暉）

Early clinical efficacy of total hip arthroplasty through direct anterior approach

GAO Hui*，CHEN Zhendong，XU Fangtian，HE Chunlei.*Orthopaedics Department，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000，China

Objective To compare the difference of short-term clinical effects of primary total hip arthroplasty（THA）through direct anterior approach（DAA）versus standard lateral approach，and to explore the application value of DAA THA.Methods Clinical data of 35 patients were collected who underwent THA in First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from August 2013 to August 2014，and were analyzed retrospectively.They were treated by unilateral DAA THA with the assistance of lower extremity traction device and reamer with greater curvature（DAA group），length of incision，operation time，intraoperative estimate blood loss，hospital stay，complications and Harris scores were evaluated.Another 47 patients treated by THA through standard lateral approach（standard group）over the same period were also included，and their parameters wererecorded and compared with those in DAA group.Results In DAA group and standard group，the average length of incision，operation time，intraoperative estimate blood loss and hospital stay were（9.5±1.5）cm and（12.3± 1.6）cm，（110±14）min and（133±12）min，（219±105）mL and（260±62）mL，（7.8±1.9）days and（9.1± 1.8）days respectively，there were statistical differences between two groups（P＜0.05）.The mean follow-up time was 18 months（range，14-26 months）.The average hip Harris scores were significantly higher at 6 weeks，3 and 6 months postoperatively in DAA group compared with those in standard group，while the difference had not statistical significance at 1 year postoperatively between two groups.No complications of intraoperative femur fracture，lateral femoral cutaneous nerve injury，postoperative surgical site infection，hip joint dislocation，deep venous thrombosis，implant loosening or heterotopic ossification was observed.Conclusions Compared to THA through standard lateral approach，DAA THA could reduce soft tissue injury，decrease intraoperative estimate blood loss，and be beneficial to rapid recovery of hip function.But DAA THA operation needs longer learning curve，so surgeons should master complicated surgical techniques；Moreover，long-term clinical effects should be investigated further.

Arthroplasty，replacement，hip；Direct anterior approach；Lateral approach；Recovery of function

R687.42

A

1674-666X（2016）03-146-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.003

341000江西贛州，贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科（高輝，徐房添，何春耒）；341000江西贛州，贛南醫(yī)學院（陳震東）

E-mail：gaohui3721@163.com