三維CT重建技術(shù)在莖突綜合征診斷中的應(yīng)用

李夢琳　劉劍勇　陸建斌　徐躍　楊琪　袁毅方

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三維CT重建技術(shù)在莖突綜合征診斷中的應(yīng)用

李夢琳1劉劍勇1陸建斌1徐躍1楊琪1袁毅方1

目的 探討三維CT重建技術(shù)在莖突綜合征的診斷及手術(shù)療效評價中的應(yīng)用價值。方法 總結(jié)38例病程兩個月以上的莖突異常病人的資料，所有病例均行經(jīng)口咽途徑的莖突截短術(shù)。比較分析莖突的長度及方位與本病關(guān)系，探討手術(shù)療效。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)治療后28例（73.6%）的患者癥狀消失，7例（18.4%）的患者癥狀減輕，3例（7.9%）患者無效，有效率92.1%（35/38）。結(jié)論 莖突綜合征的診斷主要依靠臨床癥狀、觸診及影像學(xué)檢查，三維CT檢查對診斷及手術(shù)療效評價有重要意義，對于有癥狀的莖突異常行莖突截短術(shù)療效確切。

癥狀性莖突過長；三維CT檢查；莖突截短術(shù)

1江蘇張家港市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（215600）

莖突綜合征（Styloid Process Syndrome）是因莖突過長或其方位、形態(tài)異常刺激鄰近血管神經(jīng)而引起的咽部異物感、咽痛或反射性耳痛、頭頸部痛、頭暈、偶有伴發(fā)暈厥和涎液增多等癥狀的總稱。常見于成年人，是耳鼻咽喉科常見病之一，癥狀較復(fù)雜，易與慢性咽炎、咽異感癥、舌咽神經(jīng)痛、咽部及舌根早期腫瘤相混淆［1，2］。其診斷主要依靠主訴、臨床觸診和影像學(xué)手段來完成，三維CT重建技術(shù)操作簡單、分辨率高、無特殊體位要求可直觀的、清晰的顯示莖突的形態(tài)及空間解剖關(guān)系。我們通過對2010 年5月～2014年10月在我院耳鼻咽喉科就診的38例莖突手術(shù)患者手術(shù)前后臨床觀察和隨訪資料的研究，就三維CT重建技術(shù)在其診斷和手術(shù)療效中的評價進行探討。

資料及方法

1一般資料

38例中，其中男21例，女17例；年齡為35～66歲，病程2個月～5年。其主要癥狀為咽痛及吞咽痛者31例，咽異感癥者28例，下頜角及頸部疼痛者22例，耳及乳突部疼痛、耳鳴、耳內(nèi)異物感者18例，舌根、舌側(cè)疼痛者9例。其中咽部觸診能觸到莖突過長，三維CT也證實莖突過長者26例，咽部觸診未能觸到莖突過長而三維CT顯示莖突過長者12例。

2診斷方法

2.1臨床癥狀

具有上述臨床表現(xiàn)之一，并除外鄰近器官疾病。

2.2咽部觸診

為配合檢查，對所檢查的患者在觸診前咽部噴以1%地卡因以減輕咽部反射。操作過程中戴無菌手套，以右手食指觸右側(cè)扁桃體窩，左手食指觸診左側(cè)扁桃體窩。同時觸診扁桃體的前后上下四個部位，如觸到堅硬條索或骨性刺狀突起，并且患者訴此處為不適之處，可誘致咽痛或咽痛加重，即為過長的莖突。

2.3三維CT檢查

所有病例均行三維CT重建檢查，三維CT掃描范圍自外耳道至舌骨下緣，層厚1.0mm，間距1.0mm，螺距等于1。并旋轉(zhuǎn)不同角度完成表面成像。為了更好、更直觀地觀察莖突的3D圖像，每個病例重建出前后位、左側(cè)位和右側(cè)位三個不同位置的圖像［3］。分別測量左、右兩側(cè)莖突。測量時以莖突的基底部為起點，莖突長度為起點至莖突末端的直線距離。并測量莖突的內(nèi)傾角即莖突軸線與莖突孔向下作顱底平面的垂直線之間的夾角。將莖突長度＞3cm、內(nèi)傾角＞40度或＜20度作為異常［4］。38例患者均證實存在莖突過長或方位形態(tài)異常，診斷明確。

3手術(shù)治療方法

所有病例均行經(jīng)口咽途徑的莖突截短術(shù)，先切除扁桃體，妥善止血。用手指觸摸扁桃體窩，確定莖突末端后，于該處縱形切開咽上縮肌，分開所覆筋膜和肌肉等軟組織，直達莖突末端，分離過程中須手指時常觸探，避免傷及大血管，莖突末端暴露后，以環(huán)形刮匙套入并向根部推壓，盡可能多的暴露莖突，然后以咬骨鉗盡量將已暴露的部分截斷取出，截除的莖突長度在0.5～3.5cm之間。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。有1例患者右側(cè)莖突與莖突舌骨韌帶連成一體，連接處韌帶骨化，自中間將莖突截斷，取出骨性莖突約5.5cm。

結(jié)果

1觸診陽性率

本文資料中總結(jié)的38例中，26例在咽部可觸到過長的莖突，觸診陽性率68.4%。

2三維CT結(jié)果

本組38例患者（76側(cè)）莖突圖像中術(shù)前莖突長度＜3cm的2側(cè)，＞3cm的74側(cè)，其中3.1～4.0cm的11側(cè)，4.1～5.0cm的22側(cè)（圖1左），5.1cm以上的41側(cè)（圖1右）。經(jīng)手術(shù)治療后所有76側(cè)莖突長度均＜3cm（圖2）。

3治療后療效分析

全部病例經(jīng)手術(shù)治療后28例（73.7%）的患者癥狀消失，7例（18.4%）的患者癥狀減輕，3例（7.9%）患者無效，有效率92.1%（35/38）。所有患者無手術(shù)并發(fā)癥。隨訪1～5年，療效滿意。

圖1　術(shù)前CT

圖2　術(shù)后CT

討論

莖突位于顳骨巖部底面和乳突部相接處，即起于莖乳孔的前內(nèi)方，呈細(xì)長圓柱狀，附有莖突咽肌、莖突舌骨肌、莖突舌肌和莖突舌骨韌帶、莖突下頜韌帶。其根部與從莖乳孔發(fā)出的面神經(jīng)、莖乳動脈相近，面神經(jīng)行走于莖突的后外側(cè)。莖突的中下段與副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及其分支毗鄰。尖部恰好位于頸外動脈發(fā)出顳淺動脈和上頜動脈的分叉處。莖突本身并無重要生理功能，根據(jù)顱骨測量的資料，其正常平均長度為2.5cm～3.0cm。但莖突的長度、方位或形態(tài)異常可刺激和壓迫周圍的血管神經(jīng)，從而引起咽痛、頸痛、咽異物感和頸動脈壓迫等癥狀［1，3］。

該病病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，包括：①莖突過長，遠(yuǎn)端伸向扁桃體窩內(nèi)或其附近可出現(xiàn)咽部異物感，如壓迫神經(jīng)末梢可出現(xiàn)咽痛等癥狀。過長的莖突壓迫或磨擦頸部動脈，影響其血液循環(huán)，可引起相應(yīng)區(qū)域疼痛。但也有莖突過長而無癥狀者。②莖突方位與形態(tài)異常，特別是莖突向內(nèi)、前方向的方位異常。形態(tài)改變主要是莖突骨不連接和莖突舌骨韌帶骨化的形態(tài)異常。③扁桃體炎及扁桃體切除術(shù)后疤痕牽拉。④舌咽神經(jīng)痛與本病有密切關(guān)系。

本文資料表明，對于莖突綜合征的診斷主要包括3方面的內(nèi)容：①臨床癥狀，這是診斷本病的前提和基礎(chǔ)，很多患者雖然三維CT檢查提示存在莖突的長度、方位或形態(tài)異常，但患者并無任何癥狀，也不應(yīng)診斷本病，臨床無需治療。②咽部觸診，扁桃體窩觸到莖突或觸到莖突時癥狀加重，均有助于本病的診斷。有時也可以因為扁桃體太大，局部瘢痕太厚或者莖突不連等而造成觸診不清。③三維CT檢查，本組所有病例術(shù)前術(shù)后均行三維CT檢查，每個病例重建出前后位、左側(cè)位和右側(cè)位三個不同位置的圖像。不僅能清楚的測量莖突的長度，更能顯示出莖突的方位和形態(tài)的異常［3］。觸診陽性者，CT片上均可顯示莖突過長，但CT片顯示莖突過長者，不一定有臨床癥狀。

莖突綜合征的治療需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，從本組資料隨訪來看，38例有咽異感癥的患者，只有28例患者癥狀完全消失，可見咽部異物感并不只有一個病因，患者的植物神經(jīng)類型，精神狀態(tài)也起到了舉足輕重的作用。所以對莖突綜合征的手術(shù)適應(yīng)證的掌握應(yīng)該嚴(yán)格，如果僅有影像學(xué)上表現(xiàn)莖突異常，患者無自覺癥狀，絕不做手術(shù)。凡是有明顯臨床癥狀，患者迫切要求治療的，再根據(jù)影像學(xué)檢查存在莖突異常的，可以行截短手術(shù)。手術(shù)方法多采用經(jīng)口咽扁桃體途徑手術(shù)，也可行頸外徑路手術(shù)截短莖突。本組所有病例均采用口內(nèi)徑路?？趦?nèi)路徑：優(yōu)點是損傷面積小，無外露瘢痕，操作過程中不必暴露頸部大血管和神經(jīng)，較安全；缺點是術(shù)野小且位置深從而使莖突暴露不佳，無法盡量接近莖突根部［5］。頸外路徑：優(yōu)點是手術(shù)路徑短，暴露充分，尋找莖突準(zhǔn)確，不易損傷周圍組織，且莖突截斷充分，消毒徹底減少了經(jīng)口腔感染的機會，并且不會影響吞咽、進食及發(fā)聲；缺點是頸外路徑遺留切口瘢痕，術(shù)中因暴露的需要而牽拉腮腺、頸部神經(jīng)、血管可能造成這些組織結(jié)構(gòu)的損傷。我們的體會是只要術(shù)前診斷明確，仔細(xì)閱讀三維CT片，采用口內(nèi)徑路手術(shù)均可使莖突得到充分暴露，盡可能的截短莖突，取得了良好的療效。無不良并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，莖突綜合征的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，診斷該病應(yīng)該將患者的臨床癥狀、咽部觸診以及三維CT檢查結(jié)合起來綜合考慮。對手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握，手術(shù)方法提倡采用口內(nèi)徑路，能有效減少并發(fā)癥。三維CT重建技術(shù)能完美的將莖突的全貌顯示，既能現(xiàn)示莖突的長度及范圍，又能利用多平面、多角度旋轉(zhuǎn)技術(shù)清晰的觀察莖突過長的立體解剖及其比鄰關(guān)系，并可精確的測量莖突的實際長度和角度，同時能顯示莖突舌骨韌帶有無骨化。對莖突綜合征的診斷有較高的優(yōu)越性，同時為手術(shù)方式提供參考，術(shù)后復(fù)查三維CT能有效的評價手術(shù)療效，為臨床提供依據(jù)。因此筆者認(rèn)為，對于臨床懷疑有莖突綜合征的患者術(shù)前術(shù)后需常規(guī)行三維CT檢查。

1樊忠，王天鐸.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)出版社，1997:471.

2張進華，周義成，肖明．莖突CT三維重建檢查技術(shù)及測量方法探討［J］.放射學(xué)實踐，2001，16:224-225．

3蕭軾之，主編.咽科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979:85-94.

4楊洪巍，李曉紅，宋貴良，等.單排螺旋CT薄層冠狀掃描在診斷莖突綜合征中的價值 ［J］.醫(yī)學(xué)影像，2010，48（25）：51-52.

5孫正陽，劉陽云.手術(shù)治療莖突過長116例臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（6）:300.

（收稿:2015-05-08修回：2015-07-03）

Application of 3D CT reconstruction technique in the diagnosis of Styloid Process Syndrome

LI Menglin，LIU Jianyong，LU Jianbin，XU Yue，YANG Qi，YUAN Yifang
Dept.of Otolaryngology，the zhangjiagang first peoples Hospital，215600，Jiangsu，China

Objective To investigate the application value of clinical diagnosis and operation evaluation technique of 3D CT reconstruction in styloid process syndrome.Methods 38 patients with styloid process syndrome were analyzed.All cases were treated with transoral approach styloidectomy.To analyze the relationship between the length and azimuth of styloid process with the disease and to investigate the curative effect of operation.Results After operation，73.6%（28/38）cured，18.4%（7/38）improved，while 7.9%（3/ 38）had no improvement.The total effective rate was 92.1%（35/38）.Conclusion The styloid process syndrome is diagnosed according to clinical symptom、palpation and imaging examinations.The 3D CT examination is a feasible and effective method for diagnosis of the styloid process syndrome and it has great significance for the evaluation of the surgical treatment effect.Styloid process surgery should be done for symptomatic abnormal styloid process.

Symptomatic long styloid process；3D CT examination；Styloid process surgery

劉劍勇，副主任醫(yī)師.Email:zjgljyys@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.014