下頜阻生齒拔除術(shù)后疼痛的臨床分析

曾惠玲，張俊玲，張乾鵬

（甘肅省中醫(yī)院 白銀分院，甘肅　白銀　730900）

下頜阻生齒拔除術(shù)后疼痛的臨床分析

曾惠玲，張俊玲，張乾鵬

（甘肅省中醫(yī)院 白銀分院，甘肅白銀730900）

目的：研究下頜阻生齒拔除術(shù)后疼痛的相關(guān)因素，探索預(yù)防下頜阻生齒拔除術(shù)后疼痛的方法，制定個(gè)體化的疼痛控制措施。方法：選擇200例患者217顆下頜阻生齒作為第1組，對(duì)術(shù)后疼痛的因素進(jìn)行分析，并制定術(shù)后疼痛的臨床干預(yù)模式；另選擇200例患者328顆下頜阻生齒作為第2組，術(shù)前分析預(yù)測(cè)引起疼痛的相關(guān)因素，術(shù)后實(shí)施疼痛的臨床干預(yù)模式。結(jié)果：術(shù)前分析預(yù)測(cè)引起疼痛的相關(guān)因素，術(shù)后實(shí)施疼痛的臨床干預(yù)模式后，第2組患者的術(shù)后疼痛分值和抗炎止痛藥物用量均明顯低于第1組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。結(jié)論：術(shù)前分析預(yù)測(cè)引起下頜阻生齒拔除術(shù)后疼痛的相關(guān)因素，并在圍手術(shù)期實(shí)施藥物的合理應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后疼痛的個(gè)體化預(yù)防控制，為患者減輕或避免術(shù)后疼痛，同時(shí)有助于避免過(guò)量或不當(dāng)使用藥物。

下頜阻生齒；拔除；疼痛

隨著人類的不斷進(jìn)化，食品加工的日趨精細(xì)化，使頜骨發(fā)育所必須的生理刺激逐漸減弱，因此，造成頜骨發(fā)育不足，從而使得頜骨內(nèi)缺乏足夠的間隙以容納全部萌出的牙齒，這就是下頜阻生齒之所以阻生的主要原因。由于下頜阻生齒在口腔中的特殊位置，很容易引發(fā)多種并發(fā)癥，大多數(shù)牙醫(yī)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡早拔除。疼痛是下頜阻生齒拔除術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，引起拔牙術(shù)后疼痛的原因很多，使得拔牙術(shù)后的疼痛具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性。甘肅省中醫(yī)院白銀分院口腔治療中心結(jié)合臨床病例觀察分析，制定了一系列個(gè)體化的疼痛預(yù)防控制措施，為患者減輕或避免術(shù)后疼痛方面，取得了較好的效果。

1　材料和方法

1.1臨床資料的采集

自2011年3月～2015年3月，在甘肅省中醫(yī)院白銀分院口腔治療中心拔除下頜阻生齒的患者中，選擇200例患者217顆阻生齒為第1組，對(duì)術(shù)后疼痛的因素進(jìn)行分析，制定術(shù)后疼痛的臨床干預(yù)模式；另選擇200例患者328顆阻生齒作為第2組，術(shù)前分析預(yù)測(cè)引起疼痛的相關(guān)因素，術(shù)后實(shí)施疼痛的臨床干預(yù)模式。對(duì)所有患者于術(shù)前常規(guī)拍攝牙片，必要時(shí)拍攝頜骨曲面斷層片。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前采用2%鹽酸利多卡因注射液，行下牙槽阻滯麻醉。待麻醉成功后，完全萌出的牙齒選擇合適的牙挺挺松后，再用拔牙鉗夾持拔除；如阻力大不能用牙挺挺松者，則采用高速手機(jī)安裝裂鉆，切割牙冠或分根減小阻力后再用牙挺挺松拔除。拔除未完全萌出的牙齒時(shí)，采用翻瓣法顯露牙齒，使用高速手機(jī)安裝裂鉆于牙齒遠(yuǎn)中及頰側(cè)適量去骨后，再切割牙冠或牙根，分塊挺松拔除牙齒，拔牙后按常規(guī)處理拔牙創(chuàng)，清除拔牙創(chuàng)內(nèi)碎屑后咬棉球30分鐘。

1.3圍手術(shù)期藥物控制方案

第1組患者均于拔牙術(shù)后第1 d，口服阿莫西林膠囊和替硝唑，一次2片，一日3次。第2組患者分別實(shí)施以下干預(yù)措施：（1）需要行翻瓣去骨術(shù)的患者于術(shù)前1 d口服阿莫西林膠囊和替硝唑，術(shù)前局麻藥中加入氟美松，5 ml利多卡因中加入5 mg氟美松；拔牙后清除拔牙創(chuàng)內(nèi)碎屑，咬棉球30 min。（2）無(wú)需行翻瓣去骨術(shù)但預(yù)計(jì)拔牙時(shí)間在30 min以上者，于術(shù)前1 h口服阿莫西林膠囊和替硝唑，并在局麻藥中加入0.1%鹽酸腎上腺素，用量為1∶10000；拔牙后清除拔牙創(chuàng)內(nèi)碎屑，牙槽窩內(nèi)填塞碘仿明膠海綿，咬棉球30 min。（3）阻生牙或相鄰第二磨牙有明顯齲壞者，拔牙后清除拔牙創(chuàng)內(nèi)碎屑，牙槽窩內(nèi)置入明膠海綿，咬棉球30 min。（4）術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)用濃度為0.02%葡萄糖酸氯已定含漱液含漱。

1.4疼痛評(píng)分

手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～3 d對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)分（VAS疼痛評(píng)分法）［1］，見(jiàn)表1所示。

表1　VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

2　結(jié)果

合理實(shí)施圍手術(shù)期藥物控制方案后，術(shù)后疼痛分值統(tǒng)計(jì)：手術(shù)當(dāng)日第1組1.14～6.6分，第2組0.95～3.27分；術(shù)后第1天第1組0.67～6.41分，第2組0～3.3分；術(shù)后第2天第1組1.13～4.61分，第2組0.69～1.33分；術(shù)后第3天第1組0.42～4.88分，第2組0.58 ～1.38分。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），第2組發(fā)生術(shù)后疼痛的例數(shù)明顯低于第1組，見(jiàn)表2所示。

表2　　術(shù)后疼痛分值比較

其中干槽癥是下頜阻生齒拔除術(shù)后一種較為特殊的疼痛，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)下頜阻生牙拔除后如未作特殊處理其干槽癥的發(fā)生率在10%～14%［2］。第1組拔牙術(shù)后常規(guī)處理拔牙創(chuàng)，結(jié)果15%病例發(fā)生了干槽癥，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，而對(duì)拔牙進(jìn)行了特殊處理的第2組中僅10例（3%）發(fā)生干槽癥，對(duì)比顯示干槽癥的發(fā)病率明顯減少，見(jiàn)表3所示。

表3　2組干槽癥的發(fā)病率的比較

抗炎止痛藥用量（粒）：手術(shù)當(dāng)日第1組688粒，第2組407粒；術(shù)后1 d第1組532粒，第2組216粒；術(shù)后2 d第1組361粒，第2組78粒，術(shù)后3 d第1組218粒，第2組55粒。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），第2組術(shù)后抗炎止痛藥用量（粒）明顯低于第1組，見(jiàn)表4所示。

表4　　抗炎止痛藥用量（粒）比較

3　討論

引起拔牙術(shù)后疼痛的因素除了牙齒本身的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)外，也與年齡、性別等個(gè)體因素有關(guān)。此外，下頜阻生齒拔除術(shù)后還可能出現(xiàn)一種較為特殊的疼痛，即干槽癥引起的疼痛［3］?；谀壳皩?duì)干槽癥病因的認(rèn)識(shí)，干槽癥又稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎，它實(shí)際表現(xiàn)為骨創(chuàng)感染，感染導(dǎo)致牙槽骨及口腔組織中纖維蛋白溶酶活化質(zhì)的釋放，使血凝塊內(nèi)的纖維蛋白酶原形成纖維蛋白酶，引起纖維蛋白溶解，破壞血凝塊，血凝塊被破壞后，激肽酶原釋放出激肽，從而引起劇烈疼痛［4］。第1組拔牙術(shù)后常規(guī)處理，結(jié)果15%病例發(fā)生了干槽癥，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，而對(duì)拔牙進(jìn)行了特殊處理的第2組中，干槽癥的發(fā)病率明顯減少，從表3中顯示，第2組中僅10例（3%）發(fā)生干槽癥，說(shuō)明牙槽窩內(nèi)放置碘仿明膠海綿是預(yù)防干槽癥的有效手段。碘仿具有防腐消毒抗炎的作用，明膠海綿具有止血與吸附血凝塊的功能，從而有效地保護(hù)牙槽窩內(nèi)血凝塊，防止拔牙創(chuàng)發(fā)生感染，減少了干槽癥的發(fā)生，合理地對(duì)拔牙創(chuàng)進(jìn)行干預(yù)也是預(yù)防干槽癥發(fā)生的重要手段。分析下頜阻生齒拔除術(shù)后疼痛的相關(guān)因素：術(shù)后早期疼痛是由于拔牙創(chuàng)傷破壞了牙槽窩及相鄰組織神經(jīng)末梢而引起；術(shù)后中期疼痛是由于機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起組織水腫、痙攣；術(shù)后3天左右的后期疼痛，一般為牙槽窩局部感染（干槽癥）所致，或者是因?yàn)檐浗M織炎癥未控制而發(fā)展為局部淋巴結(jié)炎，甚至導(dǎo)致間隙感染所致［5］。

術(shù)前分析預(yù)測(cè)引起疼痛的相關(guān)因素，術(shù)后實(shí)施疼痛的臨床干預(yù)模式：（1）術(shù)前注射氟美松，減少致炎物質(zhì)對(duì)細(xì)胞的刺激，利用糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，有效抑制肌肉神經(jīng)受到拔牙創(chuàng)傷刺激時(shí)產(chǎn)生的腫脹、痙攣而導(dǎo)致的疼痛反應(yīng)［6］，局部藥液濃度即刻達(dá)到有效抗炎濃度，就能減輕疼痛、水腫、張口受限的程度。（2）少量鹽酸腎上腺素可以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少術(shù)中出血。（3）術(shù)前一天及術(shù)后24 h應(yīng)用濃度為0.02%葡萄糖酸氯已定含漱液含漱。葡萄糖酸氯已定含漱液為臨床常用的抗菌防腐劑，對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸、厭氧丙酸和白色念珠菌有殺菌作用；在口腔內(nèi)含漱時(shí)吸附在帶陰性電荷的牙齒、斑塊和口腔粘膜表面，隨后吸附的藥物從這些部位彌散，逐漸釋出，產(chǎn)生持續(xù)的抑菌作用，直至24 h后在唾液中濃度減低［7］。（4）適時(shí)給予抗炎止痛藥物，減輕或避免術(shù)后反應(yīng)性疼痛。

因此，術(shù)前分析預(yù)測(cè)引起下頜阻生齒拔除術(shù)后疼痛的相關(guān)因素，并在圍手術(shù)期實(shí)施藥物的合理應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后疼痛的個(gè)體化預(yù)防控制，為患者減輕或避免術(shù)后疼痛，同時(shí)有助于避免過(guò)量或不當(dāng)使用藥物。

［1］ 高萬(wàn)露，汪小海.患者疼痛評(píng)分法的術(shù)前選擇和術(shù)后疼痛評(píng)估的效果分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29，（23）：3892-3894.

［2］ 宋立群，黃文.應(yīng)用渦輪機(jī)拔除阻生下頜第三磨牙的臨床療效分析［J］.廣東牙病防治，2004（4）：50.

［3］ 翟晉杰.下頜阻生齒拔除后干槽癥的預(yù)防［J］.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，25（2）：140-142.

［4］ 耿溫琦.下頜阻生智齒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：15-326.

［5］ 梅銀成，周春泉.下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)并發(fā)癥［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，25（12）：735-736.

［6］ 黃建生.下頜阻生齒拔除術(shù)后合理用藥的探索［J］.口腔醫(yī)學(xué)，1995，15（4）：190-191.

［7］J.Shepherd.Rinsing with chlorhexidine may reduce incidence of dry socket after third molar surgery［J］.Evidence-Based Dentistry，2005，6（2）：36.

R782.11

A

10.3969/j.issn.1672-6375.2016.04.032

2015-12-15

曾惠玲（1973-），女，漢族，甘肅白銀人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事口腔醫(yī)學(xué)臨床工作。