癌性腦膜炎1例

吳兵兵　周德生　李　中　胡　華

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癌性腦膜炎1例

吳兵兵1周德生2李中3胡華2

目的報道癌性腦膜炎病1例供同道分享討論。方法對該患者的臨床資料、顱腦MRI、腦脊液細(xì)胞學(xué)資料、中西醫(yī)病因病機(jī)診斷治療進(jìn)行分析討論。結(jié)果結(jié)合病史、影像學(xué)資料、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果予以確診，中醫(yī)認(rèn)為癌毒、濕濁、瘀血、內(nèi)熱是其主要病理因素。毒濁上犯、瘀血內(nèi)結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞、腦竅不通是其基本病機(jī)。結(jié)論腦膜癌病是惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的特殊形式，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及影像學(xué)腦膜強(qiáng)化確診該病。臨床疑診患者應(yīng)多次復(fù)查腰穿以期盡早明確診斷。西醫(yī)予以放療、化療可望提高患者生存質(zhì)量，中醫(yī)治以破血搜絡(luò)、清熱解毒、利水化濁為主。該病為惡性腫瘤的晚期并發(fā)癥，預(yù)后不佳，早期確斷并積極治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵。

癌性腦膜炎；病例報道；診斷；中醫(yī)藥療法

1　病例介紹

王某某，男，35歲，住院號：00379954。因“間斷性劇烈頭痛3月余，加重20天”，于2015年4月20日入院?；颊咦栽V2015年1月份無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，間斷性前額、枕部脹痛，自服“去痛片”后頭痛緩解，20天前頭痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、非噴射嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，于某醫(yī)院以“偏頭痛”住院治療，予以止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗偏頭疼等治療后稍緩解出院。2015年4月19日頭痛反復(fù)，于某醫(yī)院急診就診，予“曲馬多、胃復(fù)安”服用后頭痛緩解。為進(jìn)一步治療于2015年4月20日由湖南中藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診擬“頭痛查因”收入神經(jīng)內(nèi)科。2014年9月16日因“雙腋下包快疼痛伴乏力、活動后氣促40余天”在某醫(yī)院住院治療，行全腹CT示(湘雅附二號：CT00148749 )：①雙側(cè)腋窩、縱膈、右肺門、腹腔及腹膜后、腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大：淋巴瘤、 轉(zhuǎn)移瘤；②肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；③雙側(cè)胸腔積液，并右中下肺部分膨脹不全；④肝右葉多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定：轉(zhuǎn)移瘤；⑤腹水；⑥脾臟缺如。2014年10月16日行淋巴結(jié)活檢病理診斷(湘雅附二號：C2141893 )：鏡下見淋巴結(jié)內(nèi)有少量腺癌細(xì)胞。明確診斷為右肺腺癌T4N3M1IV期。予“多西他賽130mg+順鉑130mg”化療及對癥支持治療，2015年3月12日復(fù)查胸腹部CT增強(qiáng)示(湘雅附二號：CT00153584)：右下肺、肝內(nèi)結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)無明顯變化。入院查體：T：36.0℃，P：64/分，R：18/分，BP：110/80mmHg；神志清楚，表情痛苦，語音清晰，雙側(cè)頸部、右側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，右側(cè)腹股溝可捫及黃豆大小腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，頸強(qiáng)直，有抵抗感。左側(cè)呼吸運動未見異常，右肺呼吸運動度較左側(cè)輕，右側(cè)語顫減弱，右下肺呼吸音稍低，右側(cè)扣診稍濁，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。四肢肌力肌張力正常，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征(-)，Kernig征(-)，共濟(jì)檢查：走“一”字步陽性，雙指鼻試驗(-)，雙跟膝脛試驗(-)、閉目難立征(+)。舌紅舌尖少苔，舌根部苔白腐，脈緩。2015年4月21日行腰椎穿刺術(shù)，測壓力320mmH2O，CSF生化：未見異常；CSF涂片找抗酸桿菌(-)，涂片找新型隱球菌(-)，涂片找G-雙球菌(-)；CSF常規(guī)：顏色為無色透明，無凝塊，潘氏試驗(-)，單核細(xì)胞數(shù)12×106/L，單核細(xì)胞百分比92.3%，白細(xì)胞數(shù)目13×106/L，多形核細(xì)胞百分比 7.7%，多形核細(xì)胞計數(shù)1×106/L。2015年4月22日接CSF病理檢查回報(本院 號：2015-002464)：涂片中見淋巴細(xì)胞，少量異性細(xì)胞(細(xì)胞增大、核增大、深染)。血常規(guī)：白細(xì)胞13.64×109/L↑，嗜中性細(xì)胞數(shù)9.75×109/L↑，嗜中性細(xì)胞比 71.50%，單核細(xì)胞1.71×109/L↑，紅細(xì)胞4.56×1012/L，血小板315×109/L↑。2015年4月20日行顱腦MRI平掃加增強(qiáng)(號：149412)：①右側(cè)丘腦強(qiáng)化灶考慮轉(zhuǎn)移灶可能；②左側(cè)額葉及枕葉脫髓鞘改變。明確診斷：癌性腦膜炎。結(jié)合腫瘤科會診意見予放療，但家屬拒絕，放棄放療，予“甘露醇+甘油果糖+七葉皂苷酸鈉+地塞米松”脫水降顱內(nèi)壓、羅通定止痛等對癥支持治療。中醫(yī)辨證為熱毒上犯，瘀阻腦絡(luò)，予清熱、解毒、化瘀、通絡(luò)，藥物組成：白花蛇舌草20g，露蜂房5g，土茯苓30g，甘草6g，重樓10g，蔓荊子15g，土鱉蟲10g，蒲黃10g，青蒿10g，麥芽15g，桃仁10g，紅花6g，小通草10g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥后頭痛稍有改善，2015年5月25日帶藥出院。

圖1　CSF病理檢查中的異性細(xì)胞

圖2　顱腦MRI增強(qiáng)可見右側(cè)丘腦強(qiáng)化灶

2　討論

癌性腦膜炎主要是全身其他部位的癌細(xì)胞通過血行擴(kuò)散，局部直接侵犯或顱內(nèi)手術(shù)時腫瘤細(xì)胞污染軟腦膜發(fā)生彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔浸潤所致，病變以腦底或脊髓脊膜多見，可累及其中的顱神經(jīng)或脊髓神經(jīng)根，是臨床上一組比較少見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病變[1]。癌性腦膜炎也被稱為軟腦膜癌病，約5%～10%患者有原發(fā)性實體瘤，包括乳腺癌(30%)、肺癌(25%)和黑色素瘤(20%)。血液腫瘤中有淋巴瘤(7%～15%)、白血病(5%～15%)，原發(fā)性腦腫瘤約占1%～2%[2]。癌細(xì)胞通過血行播散或局部直接侵犯達(dá)軟腦膜，使患者的蛛網(wǎng)膜下腔被癌細(xì)胞廣泛性浸潤，其中癌細(xì)胞浸潤的部位最常見于腦底或腦脊腦膜，在癌細(xì)胞不斷浸潤的過程中，可逐漸累及顱神經(jīng)或脊髓神經(jīng)根，隨著癌細(xì)胞的不斷擴(kuò)散，病情不斷進(jìn)展，患者的腦脊液回流受到一定程度的梗阻，然后逐漸發(fā)生腦積水，使患者的顱內(nèi)壓不斷增高，產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征。癌性腦膜炎臨床癥狀復(fù)雜多樣且無特異性，多以頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，部分患者可以出現(xiàn)癲和意識及智能的改變，還有部分患者出現(xiàn)偏癱和聽視覺障礙，當(dāng)病變累及脊髓和神經(jīng)根時可表現(xiàn)神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛、麻木等神經(jīng)根受損癥狀。部分患者因癥狀單一無特征臨床表現(xiàn)，常規(guī)和影像學(xué)檢查也無異常。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和顱腦MRI是診斷癌性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)方法。而腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷癌性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。腦脊液常規(guī)、生化檢查對癌性腦膜炎臨床確診有重要的參考價值。腦脊液白細(xì)胞、糖及總蛋白在早期多數(shù)為正常或輕度異常。一旦癌細(xì)胞在腦脊液內(nèi)大量增殖時，則會出現(xiàn)明顯的異常，表現(xiàn)為腦脊液白細(xì)胞增多，特別是急性淋巴細(xì)胞白血病顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者會引起腦脊液內(nèi)淋巴細(xì)胞大量增加，而且也會引起糖降低，總蛋白升高。對既往史有癌癥術(shù)后或化療者，雖然腦脊液未查出癌細(xì)胞，但腦脊液常規(guī)檢查出現(xiàn)明顯異常的，應(yīng)進(jìn)行第二或第三次復(fù)查，以免漏診[4]。顱腦MRI增強(qiáng)時也可見腦膜強(qiáng)化灶，顱腦MRI對實體瘤和細(xì)胞數(shù)增加的腦脊液靈敏度很高，而細(xì)胞數(shù)正常的血液腫瘤中腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度優(yōu)于顱腦MRI[5]。癌性腦膜炎是一種少見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病變，臨床表現(xiàn)多樣無特異性，診斷困難，也無針對性的治療方法，早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。治療普遍采用鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤及口服、靜滴能通過血腦屏障的化療藥物。行短程全腦放射治療，可縮短治療時間，提高生存質(zhì)量。據(jù)國外文獻(xiàn)最新報道，癌性腦膜炎患者未經(jīng)治療生存期一般為1～25周、平均10周，經(jīng)放療化療后生存期一般為8～80周、平均25周。

本病屬中醫(yī)“真頭痛”“厥頭痛”“癌痛”等范疇。真頭痛，是邪氣直中腦髓，陰邪盛極，元陽敗亡，頭痛劇烈，發(fā)病急驟，預(yù)后險惡，為頭痛之危癥?！厄灧叫戮帯酚涊d：“毒中臟腑之氣，閉塞不通，上攻三陽顛頂，故痛入腦髓，發(fā)暈沉重，不省人事，名真頭痛，旦夕死。急刺顛頂泄毒，藥惟破毒清臟為主。毒中臟腑之血，壅瘀不流，上沖三陽頭面肌肉，故肌肉腫脹，目閉耳塞，心胸?zé)?，急刺顛頂及其余青筋，藥宜清血分，破壅阻為要”，指出熱毒閉塞臟腑之氣血、上攻腦髓的病機(jī)，治療當(dāng)以解毒涼血清臟為主。厥頭痛，是由氣機(jī)上逆而犯頭痛?！额惤?jīng)》記載：“厥，逆也。邪逆于經(jīng)，上干頭腦而為痛者，曰厥頭痛也”。厥者，逆也，氣上下不相順接之意。厥頭痛是邪氣上逆于經(jīng)脈，上千于頭而為痛，即其氣不循經(jīng)逆行使然，故名厥。癌痛，其病機(jī)主要是熱毒、滯氣、瘀血、痰濁、水濕等病理因素，相互糾結(jié)，日久積滯，正氣耗傷，榮氣虛滯，不通則痛并且不榮則痛，總屬本虛標(biāo)實之證。三種頭痛皆為頭痛危癥，均由邪氣上犯腦竅，絡(luò)脈不通，不通則通，疼痛劇烈，預(yù)后不佳。審證求因，本案主要為癌毒、濕濁、瘀血、內(nèi)熱。毒濁上犯、瘀血內(nèi)結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞、腦竅不通是其基本病機(jī)，正氣耗傷尚不明顯，毒濁上犯是病機(jī)關(guān)鍵。由于外感六淫邪毒、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等各種病因長期作用于機(jī)體，使臟腑失調(diào)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血陰陽失和，毒濁瘀血內(nèi)生，客邪留滯，積聚日久，邪盛變生癌毒。毒濁上犯清竅導(dǎo)致陽氣阻塞，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛?！度~氏醫(yī)案存真》記載：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”，頭痛經(jīng)久不愈，瘀阻腦竅，久病入絡(luò)，氣血滯澀，淤血阻于腦絡(luò)，瘀久化熱，病位在腦竅，內(nèi)熱瘀毒既生，則病情頑固，反復(fù)發(fā)作，難以治療。老師治以破血搜絡(luò)，清熱解毒，利水化濁。本方中土鱉蟲，性味咸寒，入肝經(jīng)，有小毒，有破血逐瘀、消腫止痛之功效，其性多偏走于血分，具有活血通絡(luò)，軟堅散結(jié)之功，具有攻逐搜剔之性，走血分以逐瘀通絡(luò)而卻邪；《臨證指南醫(yī)案》記載：“散之不解，邪非在表；攻之不驅(qū)，邪非在里；補正卻邪，正邪并樹無益。故圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗?！碧幏接寐斗浞扛势?，攻毒殺蟲，祛風(fēng)止痛，偏走氣分，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搔剔風(fēng)邪為長，通陽散結(jié)，搔風(fēng)熄風(fēng)，使清陽之氣流暢，痛則不通。土鱉蟲、露蜂房相需為用，兩者配合搜剔毒邪；加以桃仁、紅花、蒲黃活血化瘀以增破滯祛瘀散邪之力；白花蛇舌草、土茯苓、重樓、青蒿，清熱解毒；白花蛇舌草、土茯苓、小通草利水化濁，降顱壓止痛；蔓荊子、青蒿，疏散風(fēng)熱，清利頭目，緩急止痛；甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，以破血祛毒止痛為主，清熱利水化濁為輔，故確有療效。

[1]林雪平.52例癌性腦膜炎臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2008，48(32)：6.

[2]AbhishekChilkulwar，RamyaPottimutyapu，F(xiàn)awngWu，etal：LeptomeningealcarcinomatosisassociatedwithpapillaryrenalcellCarcinoma[J].ecancermedicalscience，2014，8：468-468.

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1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2014級 (長沙 410007)；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(長沙 410007)；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院博士研究生2014級 (長沙 410007)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.052

1003-8914(2016)-07-1008-03

(本文校對：劉言言2015-06-02)