糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合丙種球蛋白治療SJS/TEN的臨床療效：基于SCORTEN評(píng)分的回顧性分析

韓永智　韓　芳　趙文偉　司徒欣欣

1　廣東省人民醫(yī)院,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚科(廣州 510080)2　廣州市第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科( 廣州510180)3 西安大興醫(yī)院皮膚科(西安 710016)

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糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合丙種球蛋白治療SJS/TEN的臨床療效：基于SCORTEN評(píng)分的回顧性分析

韓永智1韓芳2趙文偉3司徒欣欣1

1廣東省人民醫(yī)院,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚科(廣州 510080)2廣州市第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科( 廣州510180)3 西安大興醫(yī)院皮膚科(西安 710016)

【摘要】目的評(píng)估SCORTEN評(píng)分與我國(guó)SJS/TEN患者疾病嚴(yán)重程度的一致性，比較單用糖皮質(zhì)激素(TCS)和糖皮質(zhì)激素—丙種球蛋白沖擊(TCS-IVIG)聯(lián)合治療SJS/TEN的臨床效果。方法 收集我院2005年6月—2015年5月住院的SJS/TEN患者，計(jì)算每例患者的SCORTEN評(píng)分，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估SCORTEN模型的預(yù)期死亡率和實(shí)際死亡率的擬合度；比較單用TCS和TCS-IVIG聯(lián)合治療的患者在疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、疾病控制時(shí)間和死亡率方面的差異。結(jié)果SCORTEN模型的預(yù)期死亡率和實(shí)際死亡率之間的擬合度良好(各組P值均大于0.5)；二組患者在住院天數(shù)、疾病控制時(shí)間和死亡率方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.105，0.910，0.701)，但TCS-IVIG組患者的疾病嚴(yán)重程度顯著高于TCS組(P=0.017)。結(jié)論SCORTEN評(píng)分可以用于評(píng)估國(guó)內(nèi)SJS/TEN患者的病情嚴(yán)重程度，并預(yù)測(cè)患者預(yù)后；與單用TCS相比，聯(lián)合IVIG有助于提高重癥SJS/TEN患者的救治效果。

【關(guān)鍵詞】Stevens-Johnson綜合征中毒性表皮壞死綜合征SCORTEN臨床療效

Stevens-Johnson綜合征(SJS)和中毒性表皮壞死綜合征(TEN)是由藥物引起的一種臨床少見、死亡率高的皮膚病，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速。目前認(rèn)為SJS和TEN屬于同一疾病譜系的兩端[1]。

糖皮質(zhì)激素是目前治療SJS和TEN的最常用藥物。近年來(lái)，靜脈丙種球蛋白沖擊治療(IVIG)作為聯(lián)合治療用藥，也被廣泛使用于SJS和TEN的治療。但對(duì)于TCS和IVIG的治療效果學(xué)術(shù)界一直存在著很大爭(zhēng)議[1-3]。而開展臨床療效評(píng)價(jià)的前提，是制定疾病嚴(yán)重程度的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析了我院69例SJS/TEN病例，首先評(píng)估了SCORTEN評(píng)分與臨床疾病嚴(yán)重程度的一致性，在此基礎(chǔ)上，對(duì)單用TCS和TCS-IVIG聯(lián)合治療SJS/TEN的臨床效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1病例入選查閱我院2005年6月—2015年5月出院診斷為“Stevens-Johunson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)、大皰性表皮壞死松解癥、重癥多形紅斑、重癥藥疹、藥物性皮炎(全身性)”的病歷資料，凡具有以下臨床表現(xiàn)者納入本研究[1]：①表皮松解剝脫，Nicosky征陽(yáng)性，伴有多形紅斑樣皮疹，和/或松弛性水皰，和/或燙傷樣皮膚外觀。②臨床高度懷疑藥物所致，病史具有明確或可疑的致敏藥物使用史。③排除葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、自身免疫性大皰病等相關(guān)疾病。

1.2數(shù)據(jù)收集根據(jù)入選病例的治療方案，將單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療的患者納入TCS組，將使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，聯(lián)合使用丙種球蛋白沖擊治療的患者納入TCS-IVIG組(IVIG治療方案為10～20 g qd×3-5 d)，收集患者年齡、性別、表皮剝脫面積占比(剝脫面積/體表面積BSA×% )、入院延遲時(shí)間(發(fā)病-入院天數(shù))、基礎(chǔ)疾病、致敏藥物、入院當(dāng)天的心率、血糖、腎功能、血HCO3-、病情控制時(shí)間(入院到控制疾病進(jìn)展的時(shí)間)、住院天數(shù)、出院狀況等。根據(jù)患者入院當(dāng)天的病情記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算每例患者的SCORTEN評(píng)分，并計(jì)算預(yù)期死亡率。預(yù)期死亡率=elogit/1+elogit，logit=-4.448+1.237[4]。

病情控制標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)新增皮疹，原有皮疹顏色轉(zhuǎn)暗；Nicosky征轉(zhuǎn)陰；糜爛面干燥無(wú)滲出[1]。

1.3統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，有序分類變量使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率值檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。標(biāo)準(zhǔn)死亡率=實(shí)際死亡例數(shù)/預(yù)期死亡例數(shù)×100，用以比較實(shí)際死亡率和預(yù)期死亡率之間的差異。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型預(yù)期死亡率和實(shí)際死亡率的擬合度。統(tǒng)計(jì)軟件采用spss 19.0。

2結(jié)果

2.1一般資料共檢索到病案428例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的SJS、SJS-TEN overlap和TEN患者共69例。其中2例患者入院時(shí)均已在外院治療30天左右，轉(zhuǎn)入時(shí)1例伴發(fā)嚴(yán)重肺部感染，另一例伴發(fā)嚴(yán)重肺部感染和骨髓抑制，入院24 h內(nèi)即轉(zhuǎn)入ICU救治，為避免統(tǒng)計(jì)偏移予以剔除，最終入組67例。其中男35例(52.2%)，女32例(47.8%)；年齡最大93歲，最小18歲，平均(50.8±19.2)歲；入院延遲時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)21天，平均(6.3±4.1)天。各組基本資料見表2。

2.2SCORTEN評(píng)分、預(yù)期死亡率和實(shí)際死亡率的一致性 67例患者中，SCORTEN評(píng)分最高為5分，最低0分，沒(méi)有評(píng)分為6分和7分的患者，其中0～3分的患者占絕對(duì)多數(shù)(64例，95.5%)。67例患者的實(shí)際死亡率11.9%，明顯低于預(yù)期死亡率15.3%(標(biāo)準(zhǔn)死亡率=78.0)，除SCORTEN分值為5分的患者的實(shí)際死亡率高于預(yù)期死亡率之外(100% vs 85%，標(biāo)準(zhǔn)死亡率=117.6)，其余各分值水平的實(shí)際死亡率均低于預(yù)期死亡率(表1)。隨著SCORTEN評(píng)分的增加，實(shí)際死亡率也隨之增加(見表1)。

表1　SCORTEN 評(píng)分、預(yù)期死亡及標(biāo)準(zhǔn)死亡率

TCS組24例患者中，最高SCORTEN評(píng)分為3分，最低評(píng)分0分，實(shí)際死亡率8.3%，略低于預(yù)期死亡率9.2%(標(biāo)準(zhǔn)死亡率=90.5)，但SCORTEN分值為3分的患者的實(shí)際死亡率明顯高于預(yù)期死亡率(50.0% vs 32.4%，實(shí)際死亡率=154.5)，而0～2分的病例全部存活(見表1)。

TCS-IVIG組43例患者，最高SCORTEN評(píng)分為5分，最低評(píng)分0分，其中1～3分的患者占絕對(duì)多數(shù)(35例，81.4%)，實(shí)際死亡率14.0%，明顯低于預(yù)期死亡率18.7%(標(biāo)準(zhǔn)死亡率=74.5)。除過(guò)SCORTEN分值為5分的患者之外，其它各分值的實(shí)際死亡率均低于預(yù)期死亡率(見表1)。各分值的實(shí)際死亡率與SCORTEN評(píng)分之間顯示出良好的一致性(見表1)。

使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，評(píng)估了SCORTEN模型的預(yù)期死亡率與所有患者、TCS組和TCS-IVIG組的實(shí)際死亡率的擬合度(表1)，結(jié)果顯示擬合度良好(P分別為0.618，1.000，0.779，均大于0.5)，其中尤以TCS組的擬合度最好(P=1.000)。

2.3TCS單用或聯(lián)合IVIG治療的臨床療效(表1)TCS組和TCS-IVIG組入選患者的年齡、性別、入院延遲時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.231，0.813，0.999，詳見Table 2)。二組患者在住院天數(shù)、病情控制時(shí)間和死亡率三個(gè)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.105，0.910，0.701)，但TCS-IVIG組的疾病嚴(yán)重程度(SCORTEN評(píng)分)明顯高于TCS組(P=0.017)。

表2　TCS單用或聯(lián)合IVIG治療SJS/TEN

3討論

Steven-Johnson綜合癥(SJS)和中毒性表皮壞死綜合癥(TEN)同屬于一個(gè)疾病譜系，根據(jù)表皮壞死松解的面積分為三個(gè)疾病組：壞死松解面積小于體表面積10%者為SJS，大于30%者為TEN，介于10%～30%之間者為SJS-TEN overlap[1, 5]。

對(duì)疾病嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評(píng)估是制定治療方案和評(píng)估治療效果的基礎(chǔ)。TEN疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(Severity-of-illness Score for TEN, SCORTEN)由法國(guó)學(xué)者于2000年建立[4]，獲得了西方學(xué)者的廣泛認(rèn)可，被用以預(yù)測(cè)TEN患者的預(yù)后、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、評(píng)估治療方案的臨床療效[6-7]。但也有學(xué)者認(rèn)為，由于不同國(guó)家TEN治療方案的明顯差異，以及TEN患者嚴(yán)重程度的不同，SCORTEN評(píng)分系統(tǒng)在某些國(guó)家和嚴(yán)重病例的使用中，存在準(zhǔn)確性不足的問(wèn)題[8]。

SCORTEN評(píng)分在國(guó)內(nèi)并未得到較多應(yīng)用，對(duì)其適用性和準(zhǔn)確性也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)評(píng)估。我們的研究顯示，SCORTEN評(píng)分可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)SJS/TEN患者的預(yù)后，其模型預(yù)期死亡率與患者實(shí)際死亡率的擬合度較高(見表1，P>0.5)，尤其對(duì)于單用糖皮質(zhì)激素(TCS)治療的患者，模型擬合度最高。各組患者的死亡率和SCORTEN分值之間存在明顯的一致性。因此，SCORTEN評(píng)分可以被用于評(píng)估中國(guó)人的SJS/TEN嚴(yán)重程度，并預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

糖皮質(zhì)激素(TCS)是目前治療SJS/TEN的最常用藥物，但對(duì)其臨床治療價(jià)值卻存在極大爭(zhēng)議[1-2]。大劑量丙種球蛋白(IVIG)作為聯(lián)合治療用藥，有學(xué)者認(rèn)為可以有效降低SJS/TEN患者的死亡率[8- 9]，因此近年來(lái)在SJS/TEN的治療中得到廣泛使用，但也有學(xué)者研究認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)顯示IVIG可以改善TEN患者的預(yù)后[2-10]。至今最大樣本的回顧性研究納入了281例SJS/TEN患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中75例使用IVIG治療的患者與單獨(dú)使用支持療法的患者相比，死亡率并沒(méi)有明顯降低，研究者認(rèn)為IVIG治療SJS/TEN的療效可能被臨床醫(yī)生高估了[2]。

由于SJS/TEN的疾病特點(diǎn)，難以開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，因此，我們回顧性分析了67例SJS/TEN的病例資料，以SCORTEN評(píng)分來(lái)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，對(duì)比評(píng)價(jià)單用TCS和TCS-IVIG聯(lián)合治療的臨床效果。TCS-IVIG組的住院天數(shù)、病情控制時(shí)間和死亡率均與TCS組沒(méi)有明顯差異(P分別為0.105，0.910，0.701)，但TCS-IVIG組患者的疾病嚴(yán)重程度明顯高于TCS組(TCS-IVIG組的SCORTEN評(píng)分顯著高于TCS組，P=0.017，見表1)，說(shuō)明TCS-IVIG聯(lián)合治療可以提高重癥SJS/TEN患者的治療效果。

我們的研究表明，可以使用SCORTEN評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估國(guó)內(nèi)SJS/TEN患者的病情嚴(yán)重程度，并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后；與單用TCS相比，聯(lián)合IVIG有助于提高重癥SJS/TEN患者的救治成功率。有必要開展臨床對(duì)照研究或大樣本量的回顧分析，進(jìn)一步明確TCS和IVIG的臨床價(jià)值。

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DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.015

(收稿日期：2015-12-24)

Efficacy of single corticosteroid or with Intravenous immunoglobulin in the treatment of SJS/TEN: a SCORTEN-based retrospective analysis

HanYongzhi,SituXinxin.

DepartmentofDermatology,GuangdongGeneralHospital&GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou, 510080,ChinaHanFang.DepartmentofStatisticsandMedicalRecord,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,ChinaZhaoWenwei.DepartmentofDermatology,Xi’anDaxingHospital,Xi’an710000,China

【Abstract】ObjectivsTo evaluate the performance of SCORTEN in severity of SJS/TEN in China, and to compare the efficacy of corticosteroid therapy (TCS) and intravenous immunoglobulin combined therapy (TCS-IVIG).MethodsCollected retrospectively the data of the SJS/TEN patients from June 2005 to May 2015 in our hospital. Hosmer-Lemeshow statistic were used to assess SCORTEN model calibration. And the differences between TCS group and TCS-IVIG group were compared in severity-of-illness, length of hospitalization, disease control time and mortality.ResultsA good calibration were found in all groups (all P>0.5). Although the severity-of-illness in the TCS-IVIG group was significantly higher than that in the TCS group (P=0.017), there was no statistical significance between the two groups in length of hospitalization, disease control time and mortality (P=0.105, 0.910, 0.701, respectively).ConclusionSCORTEN can be used to assess the severity-of-illness in Chinese patients with SJS/TEN and to predict the prognosis. Compared with single TCS, It could improve the clinical outcomes of patients with severe SJS/TEN combined with IVIG.

【Key words】Steven-Johnson syndrome; Toxic Epidermal Necrolysis; Severity-of illness for TEN; Efficacy