以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)的應(yīng)用研究

劉金萍，韓　琳

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以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)的應(yīng)用研究

劉金萍，韓琳

[目的] 評(píng)價(jià)以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病病人持續(xù)管理的效果。[方法]將2015年1月10日—2月10日入住甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病病人84例隨機(jī)分為試驗(yàn)組42例與對(duì)照組42例，兩組均由專科醫(yī)生給予糖尿病飲食方式、自我管理能力的評(píng)估。出院后在綜合醫(yī)院糖尿病綜合信息管理平臺(tái)上將試驗(yàn)組病人按所屬社區(qū)進(jìn)行分配，同時(shí)傳送病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告及評(píng)估結(jié)果并培訓(xùn)社區(qū)人員；社區(qū)人員根據(jù)綜合醫(yī)院評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)；同時(shí)病人在綜合信息管理平臺(tái)上進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并實(shí)現(xiàn)與社區(qū)、綜合醫(yī)院的互動(dòng)，為期9個(gè)月。收集兩組病人9個(gè)月后飲食種類及量、自我管理能力、空腹血糖、糖化血紅蛋白改變的數(shù)值，并比較兩組之間的差異。[結(jié)果]干預(yù)后試驗(yàn)組病人的飲食種類及量接近中國營養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦的飲食標(biāo)準(zhǔn)，自我管理能力高于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白值低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)可提高糖尿病病人的自我管理能力并且督促病人采用健康的飲食習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)了綜合醫(yī)院、社區(qū)、病人一體化的管理模式。

糖尿病;三級(jí)管理團(tuán)隊(duì);網(wǎng)絡(luò)平臺(tái);應(yīng)用研究

糖尿病為一種高發(fā)病率的慢性非傳染性疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康并給國民經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病的長效管理一直以來是糖尿病管理者不斷探索的目標(biāo)[2]。目前，在國內(nèi)糖尿病的管理只能做到“點(diǎn)式管理”[3]，即在糖尿病管理的過程中不能充分發(fā)揮綜合醫(yī)院、社區(qū)、病人聯(lián)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)。甘肅省人民醫(yī)院響應(yīng)衛(wèi)生部加強(qiáng)慢性病三級(jí)管理的號(hào)召，于2014年創(chuàng)建了糖尿病綜合信息管理平臺(tái)并投入臨床使用，形成了以病人為觸角，社區(qū)為核心，綜合醫(yī)院為外援，有效的糖尿病長效管理機(jī)制。本研究擬通過糖尿病綜合信息管理平臺(tái)與社區(qū)聯(lián)合對(duì)糖尿病病人實(shí)施為期9個(gè)月的強(qiáng)化管理。評(píng)價(jià)以糖尿病綜合信息管理平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病病人長效管理的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2015年1月10日—2015年2月10日入住甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科并符合世界衛(wèi)生組織2011年公布的最新糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①居住于蘭州市城關(guān)區(qū)并明確醫(yī)療診斷為糖尿??；②具有初中以上的文化程度，一定的計(jì)算機(jī)知識(shí)及上網(wǎng)能力；③年齡≥18歲；④病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，有聽力、視覺及認(rèn)知障礙者，不能進(jìn)行良好的語言溝通者；②有精神障礙，不能配合研究者。共納入84例病人，按照病人入院時(shí)間編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組42例，女19例，男23例，年齡46.7歲±2.3歲；對(duì)照組42例，女20例，男22例，年齡43.5±3.6歲。兩組病人在居住狀況、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2建立三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)①建立以社區(qū)人員為主體的一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)是進(jìn)行糖尿病長效管理的核心團(tuán)隊(duì)，由社區(qū)醫(yī)師、糖尿病護(hù)士組成[4]。負(fù)責(zé)糖尿病病人出院后的飲食方式、自我管理能力的長期監(jiān)督及管理。②建立以綜合醫(yī)院專業(yè)人員為主體的二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)是提供糖尿病專業(yè)咨詢，解決疑難問題的拓展團(tuán)隊(duì)[5]。主要由糖尿病?？漆t(yī)師、?？谱o(hù)士、眼科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成。負(fù)責(zé)培訓(xùn)一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病飲食模板及自我管理方案。③建立以糖尿病病人為核心的家庭健康管理團(tuán)隊(duì)[6]。主要負(fù)責(zé)在糖尿病綜合信息管理平臺(tái)上自主學(xué)習(xí)，與一級(jí)、二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行互動(dòng)和信息反饋。

1.3研究工具糖尿病綜合信息管理平臺(tái)包括后臺(tái)管理系統(tǒng)、社區(qū)端口、糖尿病病人端口。后臺(tái)管理系統(tǒng)主要由綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)，可以實(shí)現(xiàn)平臺(tái)的更新與維護(hù)，發(fā)送糖尿病飲食相關(guān)知識(shí)(如飲食種類、食物的搭配、熱量的換算、注意事項(xiàng)等)，提供在線咨詢，收集糖尿病病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告并在線發(fā)送到社區(qū)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了對(duì)糖尿病病人飲食方式、自我管理能力的在線評(píng)估，自動(dòng)顯示評(píng)估結(jié)果。社區(qū)端口可以自動(dòng)接收糖尿病病人的信息及評(píng)估結(jié)果，瀏覽病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，自動(dòng)檢測(cè)病人瀏覽平臺(tái)的信息，在線指導(dǎo)病人采用合理的飲食方式及解決病人自我管理過程中存在的問題。實(shí)現(xiàn)了與綜合醫(yī)院、病人的信息互動(dòng)。病人端口可以瀏覽由綜合醫(yī)院發(fā)送的糖尿病飲食相關(guān)知識(shí)及病人本人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告。可以自行設(shè)定服藥、復(fù)診時(shí)間的提醒。自我收集血糖變化及飲食的相關(guān)信息并在線發(fā)送，以便社區(qū)、糖尿病管理者隨時(shí)掌握病人病情變化的信息，給予專業(yè)的指導(dǎo)。糖尿病綜合信息管理平臺(tái)的網(wǎng)站特征(基線資料數(shù)據(jù)庫、在線PPT、教育連環(huán)畫、視頻同伴講故事、飲食/行為跟蹤、目標(biāo)設(shè)定、血糖跟蹤功能、搜索/瀏覽功能、血壓跟蹤、網(wǎng)絡(luò)日記、在線醫(yī)師、電子郵件提醒)及實(shí)現(xiàn)的功能(在線獲取糖尿病知識(shí)、與糖尿病病人互動(dòng)、與糖尿病管理者互動(dòng)、在線咨詢、定時(shí)提醒服藥與復(fù)查、預(yù)約掛號(hào)、在線轉(zhuǎn)診、在線查看檢查結(jié)果、在線監(jiān)督與提醒、后臺(tái)更新)。

1.4干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)的飲食健康教育(如發(fā)放健康手冊(cè)、面對(duì)面的健康宣教、常規(guī)隨訪)。試驗(yàn)組在常規(guī)飲食健康教育的基礎(chǔ)上給予以下管理措施。

1.4.1二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)①根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩選病人并簽訂協(xié)議書，完成首次資料收集。登陸糖尿病綜合信息管理平臺(tái)，為病人注冊(cè)并指導(dǎo)病人使用方法。②倡導(dǎo)病人瀏覽糖尿病飲食知識(shí)庫。在簽訂協(xié)議書的前提下，每周至少瀏覽30 min(后臺(tái)可以檢測(cè)并給予提醒)。③每次診療后自動(dòng)上傳病人的記錄(癥狀、體征、診斷、查體結(jié)果、醫(yī)囑處方等)，全部的檢驗(yàn)檢查結(jié)果(臨床檢驗(yàn)、特殊檢查、圖片報(bào)告等)。④將試驗(yàn)組糖尿病病人編號(hào)并分配到相應(yīng)的社區(qū)，制定詳細(xì)的飲食和管理計(jì)劃。⑤綜合信息管理平臺(tái)的飲食知識(shí)每3個(gè)月根據(jù)病人的需求和糖尿病知識(shí)的更新進(jìn)行跟進(jìn)和補(bǔ)充。⑥收集病人資料。

1.4.2一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)①根據(jù)二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)的評(píng)估結(jié)果，每月對(duì)病人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，了解病人飲食種類及量以及自我管理情況。②監(jiān)督病人瀏覽平臺(tái)的時(shí)間，對(duì)于未達(dá)標(biāo)者給予在線督促。③與二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)、家庭健康管理團(tuán)隊(duì)保持密切聯(lián)系，在線回答病人的問題并給予指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)。④對(duì)于病情需要轉(zhuǎn)診的病人，及時(shí)在線填寫轉(zhuǎn)診記錄并與二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，保證病人順利轉(zhuǎn)診。

1.4.3家庭健康管理團(tuán)隊(duì)①按時(shí)瀏覽糖尿病飲食知識(shí)庫，學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)飲食知識(shí)(對(duì)于老年病人，充分發(fā)揮家庭健康管理團(tuán)隊(duì)的作用，進(jìn)行互助學(xué)習(xí))。②利用糖尿病綜合信息管理平臺(tái)的病人日志記錄每次血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果、飲食的種類及量，保存并上傳。③制定監(jiān)測(cè)血糖、服藥、定期復(fù)查的提醒設(shè)置，以確保按時(shí)服藥，提高病人自我管理的依從性。④與一級(jí)、二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)保持密切的聯(lián)系。

1.5測(cè)評(píng)內(nèi)容及工具干預(yù)9個(gè)月后兩組糖尿病病人飲食的種類及量、自我管理能力、空腹血糖、糖化血紅蛋白的數(shù)值。

1.5.1飲食種類及量采用食物頻率調(diào)查問卷(FFQ)，F(xiàn)FQ是根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)于1997年4月制定的《中國居民平衡膳食寶塔》，將食物種類分為9大類13小類[7]。包括主食(薯類、谷類、糕點(diǎn)類)、水果、蔬菜(蔬菜、菌藻類)、肉禽(家禽類、畜肉類)、水產(chǎn)品、乳制品、食用油、豆類、蛋類、堅(jiān)果類。食用油的攝入以家庭為單位進(jìn)行定量調(diào)查,其余均以個(gè)人為單位進(jìn)行攝入頻率調(diào)查。按食物攝入頻率計(jì)算出每天各類食物攝入量。

1.5.2糖尿病病人自我管理能力采用糖尿病病人自我效能量表(Diabetes Self-Effieaey Scale,DSES)[8]，DSES是1992年Hurley及Shea所研發(fā),王璟旋于1998年對(duì)其進(jìn)行翻譯和修訂,形成了糖尿病病人自我效能量表[8]。從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防5個(gè)維度收集資料。共26個(gè)條目,每個(gè)條目按1分～5分 5級(jí)計(jì)分,總分范圍26分～130分,得分越高,代表病人的自我效能越好。量表整體的重測(cè)信度為0.85(P=0.002),具有良好的穩(wěn)定性與一致性。1.5.3生化指標(biāo)主要包括空腹血糖、糖化血紅蛋白。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述與分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后各類食物每日人均攝入量比較干預(yù)前兩組病人在各類食物每日人均攝入量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后試驗(yàn)組病人谷類、蔬菜類、水果、肉類、油脂類每日人均攝入量更接近中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的飲食標(biāo)準(zhǔn)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組蛋類、魚蝦類、豆類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組病人干預(yù)前后各類食物每日人均攝入量比較±s)　g

2.2兩組病人干預(yù)前后自我管理能力比較(見表2)

表2　兩組病人干預(yù)前后自我管理能力比較±s)　分

2.3干預(yù)前后兩組病人空腹血糖、糖化血紅蛋白比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白比較±s)

3　討論

3.1探索糖尿病三級(jí)管理中有效的聯(lián)動(dòng)媒介隨著糖尿病患病率的持續(xù)升高和病人散居于社區(qū)的原因，綜合醫(yī)院難以承擔(dān)對(duì)其的全部管理，只有綜合醫(yī)院、社區(qū)、病人家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)才能更有效地管理病人[9]。當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和人民健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)都為基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理模式創(chuàng)造了良好的條件。在本研究中，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的支持使得社區(qū)工作人員能夠方便地掌握糖尿病病人的基本病情、診療方案、疾病進(jìn)展等,能夠有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行健康教育,根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。綜合醫(yī)院的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)能夠隨時(shí)掌握糖尿病管理工作的進(jìn)展以及存在的問題,及時(shí)糾正,對(duì)工作重心進(jìn)行調(diào)整。糖尿病病人可以不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制持續(xù)地學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)。實(shí)現(xiàn)了在同一個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上綜合醫(yī)院、社區(qū)、病人家庭的聯(lián)動(dòng)，有效地解決了目前糖尿病管理模式中綜合醫(yī)院、社區(qū)、病人家庭分離的現(xiàn)象，將三者緊密地結(jié)合，形成了糖尿病長效管理的有效模式。但是應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)對(duì)使用者的綜合情況有一定的要求(如網(wǎng)絡(luò)的情況、上網(wǎng)技術(shù)、視力、文化程度等)，更適用于年輕的糖尿病病人，而中國疾病預(yù)防控制中心慢性病中心于2014年數(shù)據(jù)顯示60歲以上的老年糖尿病病人占糖尿病總患病人口的19.6%[10]，因此探索適合各年齡段糖尿病患病人群的網(wǎng)絡(luò)教育模板及提高糖尿病病人使用網(wǎng)絡(luò)的依從性是本研究長期而艱巨的任務(wù)。

3.2提高糖尿病病人的自我管理能力，督促其采用健康的飲食習(xí)慣2014版的糖尿病防治指南已將糖尿病中的飲食治療改為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutritional therapy，MNT)，MNT是糖尿病治療的先決條件，貫穿于治療的始終[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過對(duì)糖尿病病人實(shí)行為期9個(gè)月的以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理模式的應(yīng)用。干預(yù)后試驗(yàn)組病人谷類、蔬菜類、水果、肉類的每日人均攝入量更接近中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的飲食標(biāo)準(zhǔn)，與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間油脂類攝入比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；蛋類、魚蝦類、豆類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明飲食習(xí)慣帶有明顯的地域和民族特色，改變需要長期的監(jiān)督和管理，本研究通過三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)反復(fù)的強(qiáng)化干預(yù)，病人不斷學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)飲食知識(shí)，改變了病人以前不敢吃或者不知道怎么吃的矛盾心理，幫助病人掌握了糖尿病的飲食原則。同時(shí)病人也意識(shí)到采用合理的飲食方式，可以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量的重大意義。干預(yù)后試驗(yàn)組病人糖尿病自我管理能力提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中藥物管理、并發(fā)癥的預(yù)防差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。糖尿病管理中，有98%屬于自我管理行為[12]，只有有效地提高病人的自我管理能力，才能更好地管理糖尿病，與許多研究結(jié)果相一致[9,12]。在本研究中，糖尿病病人藥物管理能力提高比較明顯，這與病人潛意識(shí)里認(rèn)為藥物治療對(duì)于糖尿病控制有效性相關(guān)。

4　小結(jié)

糖尿病管理是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，探索建立以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介的糖尿病三級(jí)管理模式，是糖尿病長效管理的創(chuàng)新。實(shí)現(xiàn)了管理團(tuán)隊(duì)與資源優(yōu)勢(shì)的互補(bǔ)。值得進(jìn)一步探討和推廣。

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(本文編輯孫玉梅)

Application study on diabetes three-level management team via network platform

Liu Jinping,Han Lin

(Gansu Provincial People’s Hospital,Gansu 730000 China)

Objective:To evaluate the effect of ongoing management of diabetes three-level management team via network platform on diabetes patients.Methods:A total of 84 cases of diabetes mellitus patients who met the inclusion standard and admitted into department of endocrinology in Gansu provincial hospital from January 10 to February 10 in 2015 were divided into experimental group and control group,42 cases in each.Both groups of patients were evaluated by the specialist doctors on their diabetes diet and self-management skills.After discharging,on the diabetes comprehensive information management platform,the experimental group of patients were allocated based on their communities,at the same time the patients’ examination and inspection reports and assessment results were delivered and to train the community personnel;community personnel received the network intervention based on the assessment results of general hospitals;patients carried out the self-directed learning on the comprehensive information management platform,and realized the interaction with community and general hospitals,lasting for nine months.The change values of type and amount of diet,self-management skills,fasting plasma glucose and glycated hemoglobin were collected after nine months in both groups,and then to compare the difference between both groups.Results:After intervention,the type and amount of diet in experimental group of patients were closed to China Nutrition Association recommended dietary standards,and the self-management skills were higher than that in control group(P<0.05);the values of fasting plasma glucose and glycated hemoglobin in experimental group were lower than that in control group(P<0.05).Conclusion:Diabetes three-level management team via network platform could enhance the self-management skills of diabetes patients and promote them to adopt healthy diet habits,which had realized the integration management model of general hospitals,community and patients.

diabetes;three-level management team;network platform;application study

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：71363004。

劉金萍,主管護(hù)師,碩士研究生在讀,單位：730000，甘肅省人民醫(yī)院；韓琳(通訊作者)單位：730000，甘肅省人民醫(yī)院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.008

1009-6493(2016)08A-2715-04

2016-01-04;

2016-05-09)