手法整復經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療橈骨遠端骨質疏松性骨折31例療效觀察

李銘雄，陳　　王，吳天然，孔祥標，魏志勇，陳長賢，劉聯(lián)群（福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

手法整復經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療橈骨遠端骨質疏松性骨折31例療效觀察

李銘雄，陳王，吳天然，孔祥標，魏志勇，陳長賢，劉聯(lián)群
（福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

目的觀察手法整復合經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療橈骨遠端骨質疏松的療效。方法隨機分為2組，治療組用手法整復經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療，對照組用手法整復治療。結果治療組在骨折愈合時間上比對照組好，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論手法整復合經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥比手法整復療效好。

手法整復；經(jīng)皮注射；磷酸鈣骨水泥；橈骨遠端骨折；骨質疏松

骨質疏松性橈骨遠端骨折是一種臨床上常見的骨折，因其常常遺留關節(jié)畸形，導致關節(jié)僵硬及疼痛，治療上仍存在爭議［1］。手法整復夾板外固定是骨質疏松性骨折的常用治療方法，但該方法在臨床上常常出現(xiàn)骨折復位后難以維持有效的橈骨長度，從而出現(xiàn)復位丟失，導致畸形愈合。2011年1月—2013年2月，我們采用手法整復經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療橈骨遠端骨質疏松性骨折，與小夾板外固定對比，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中橈骨下端骨折的診斷標準［2］。① 有外傷史；② 傷后腕關節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂遠端畸形，壓痛明顯，活動功能障礙；③ 局部骨擦感及異?；顒?；④ X線片明確診斷。

1.2納入標準①符合診斷標準；②新鮮損傷；③閉合性骨折；④ 骨密度檢查符合骨質疏松癥；⑤同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.3排除標準①伴有嚴重全身性疾病，不能耐受手術治療者；② 病理性骨折者；③ Cooney（1990）通用分類法中Ⅳ型關節(jié)內(nèi)骨折慎用，特別是錯位明顯、粉碎程度重、手法無法復位者；④ 骨質好的患者。

1.4一般資料選擇2011年1月—2013年2月就診于我院的骨質疏松性橈骨遠端骨折患者70例，將符合納入標準的患者按1∶1隨機分為2組，治療組31例，男12例，女19例；年齡最小55歲，最大69歲，平均（60.81±3.57）歲；骨密度值平均（-3.50±0.68）。對照組11例，男21例，女19例；年齡最小56歲，最大70歲，平均（60.91±4.00）歲；骨密度值平均（-3.54±0.81）Z值。2組在性別、年齡及骨密度等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2治療方法

2.1治療組患者取仰臥位，患肢用臂叢神經(jīng)麻醉起效后，予常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。第二助手雙手環(huán)握住前臂近端，第一助手一手抓住患者患肢大拇指，一手抓住患者患肢其余四指，行對抗撥伸牽引2 min后，術者雙手大拇指按壓住骨折遠端背側，余四指環(huán)握骨折近端，在第一助手牽引下掌屈尺偏的同時端提骨折端使之對位。C型臂X線機透視見骨折端對位對線滿意，橈骨長度恢復后，于C型臂X線機透視定位下，經(jīng)皮注入適量的磷酸鈣骨水泥（CPC），直到骨折間隙被基本填充后取除經(jīng)皮注射器。用無菌敷料覆蓋針眼，加用掌背側、橈尺側四塊夾板外固定，結束手術。令屈肘90度，前臂旋轉中立位懸吊固定。術后麻醉消退后，即囑患者開始行抓握拳功能訓練，1周后行患肘屈伸訓練，2周后行患肩上舉外展功能訓練，4周后解除夾板外固定，6周后行前臂主動旋轉功能訓練。

2.2對照組牽引整復方法同治療組，復位后加用四塊夾板結合紙壓墊固定。固定后囑患者開始行抓握拳功能訓練。1周后行患肘屈伸訓練，2周后行患肩上舉外展功能訓練，4周左右行前臂主動旋轉功能訓練。6～8周后視骨折愈合情況解除夾板，加強功能訓練，直到功能恢復。

2.3根據(jù)Dienst標準評分［3］，優(yōu)：無疼痛感，腕關節(jié)活動不受限，腕關節(jié)功能及握力正常，掌屈或背伸較正常減少＜15°；良：偶感疼痛，劇烈活動時腕關節(jié)受限，腕關節(jié)功能及握力接近正常，掌屈或背伸較正常減少15°～30°；中：常感疼痛，工作時腕關節(jié)輕度受限，腕關節(jié)功能及握力減弱，掌屈或背伸較正常減少30°～50°；差：持續(xù)疼痛，工作與正常勞動時腕關節(jié)活動受限，腕關節(jié)功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸較正常減少＞50°。

2.4影像學指標根據(jù)Graham評定標準［4］。優(yōu)：無畸形，無向掌背側成角，橈骨短縮＜3 mm；良：輕度畸形，向掌背側成角0°～10°，橈骨短縮3～6 mm；可：中度畸形，向掌背側成角11°～14°，橈骨短縮7～11 mm；差：嚴重畸形，向掌背側成角≥15°，橈骨短縮≥12 mm。

3結果

治療結果見表1～表3。

表1　2組骨折愈合時間及治療后Dienst療效評價比較

表2　Dienst臨床療效評價比較

表3　2組橈骨長度比較（±s）cm

表3　2組橈骨長度比較（±s）cm

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別治療組對照組n 31 32首次復位后22.46±1.05 22.51±1.07半年復查時22.37±1.041）21.78±1.04

治療組出現(xiàn)5例骨水泥滲漏至掌側面，但半年后有逐漸吸收現(xiàn)象，未出現(xiàn)軟組織及肌腱相關的影響，未發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏至關節(jié)內(nèi)。

4討論

4.1研究背景橈骨遠端骨折常常處于松質與皮質骨交界處，骨折后常有松質骨的壓縮移位，尤其在骨質疏松的基礎上產(chǎn)生的骨折更呈現(xiàn)出其復雜性，這類患者整復后常出現(xiàn)嚴重的骨缺損，在肌肉的牽拉作用下容易發(fā)生再回縮［5］。目前在橈骨遠端骨質疏松性骨折治療方面存在一定分歧，Kopylov等［7］認為骨質疏松患者橈骨遠端骨折后力線畸形，不手術和通過手術改善力線功能療效無顯著差異。Beharrie等［8］認為大多數(shù)老年橈骨遠端骨折采用非手術治療可取得滿意療效。臨床上大多數(shù)學者對橈骨遠端骨質疏松性骨折仍傾向于采用保守治療，用夾板固定的療效高于石膏托外固定［9］，但最終骨折端再回縮、畸形愈合發(fā)生率較高。釘板系統(tǒng)或外固定支架也為部分學者所使用，雖然取得了一定的臨床療效，但常因骨強度較差，導致固定失效，后期常并發(fā)殘留畸形、腕部疼痛、功能受限等并發(fā)癥［6］。本研究設想用整復手法對橈骨遠端骨質疏松性骨折進行復位，并經(jīng)皮注射骨水泥至被壓縮的骨折端間隙中，防止復位后的骨折端再回縮，從而達到橈骨遠端骨質疏松性骨折治療的目的。

4.2CPC治療骨質疏松性橈骨遠端骨折的可行性

磷酸鈣水泥（calcium phosphate cement，CPC）是一類以各種磷酸鈣鹽粉末為主要成分，在生理條件下具有自固化能力、塑形容易、高度生物相容性的無機骨骼修復材料，隨著時間延長，能被宿主骨取代，已被FDA批準用于選擇性橈骨遠端骨折和顱面骨修復。國外學者對磷酸鈣骨水泥注射與常規(guī)治療的比較及相關生物力學綜述，手法整復后經(jīng)皮注射CPC填充治療橈骨遠端骨折，不僅能固定骨折塊，避免移位，還能填充骨缺損進行植骨，增強骨折穩(wěn)定性，縮短制動時間，且操作簡單，創(chuàng)傷小。Sanchez-Sotelo等［10］的研究表明，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折采用骨水泥充填固定，抗壓強度可靠，其強度要高于克氏針固定。

4.3注射CPC的技術優(yōu)勢經(jīng)皮CPC注射是在手法整復的基礎上，通過牽引維持橈骨長度，然后經(jīng)皮在骨缺損的位置注入適量的CPC，并繼續(xù)維持牽引至CPC凝固，從而避免骨折端回縮。通過2組的對比研究，治療組半年復查時橈骨長度與首次復位時對比，無進一步短縮移位，半年復查時橈骨長度的短縮值明顯小于對照組（P＜0.01），說明經(jīng)皮注射CPC能有效預防骨質疏松性橈骨遠端骨折復位后的骨折端再回縮。治療組骨折愈合時間與對照組相比無明顯差異（P＞0.05），說明CPC具有較高的組織相容性。另外，治療組為微創(chuàng)術式，對骨折內(nèi)環(huán)境干擾少，對軟組織血運破壞小，療效確切。

4.4注射CPC的注意事項與技術要點①一定要確認骨折端已經(jīng)復位良好并在前臂旋前位上予以良好維持后，才能開始調(diào)勻CPC，這樣能避免CPC超時凝固而無法注入或注入效果欠佳。② 注入點應選擇橈骨遠端背側缺損區(qū)域注入，注意注射針在側位上應處于接近缺損區(qū)的掌側面，避免過深，邊注射邊回退，爭取在缺損區(qū)全部填滿，注射時間不超過2 min，注射30 min后松開止血帶，這樣能避免CPC與血液的接觸，使CPC的抗壓強度下降。③ 注射完畢后，改體位為前臂中位位并繼續(xù)維持牽引制動10 min后，才予以覆蓋無菌敷料并加用四塊夾板，以避免CPC未完全凝固前滲漏及松動。④理論上CPC在注射10 min后獲得的抗壓壓力是10 MPa，1周后能達到最大的抗壓強度80～90 MPa。因此，只要夾板固定1～2周即可獲得良好的折端穩(wěn)定。但本研究在研究初期有3個病例2周拆除夾板固定后，出現(xiàn)了掌側角及尺偏角的復位丟失，估計在沒有初步骨折端纖維組織的協(xié)助穩(wěn)定下，單靠CPC自身強度并無法獲得良好的抗成角及剪切應力，故我們建議術后外固定4周，使折端獲得較好的骨纖維連接后，再拆除夾板。

手法整復經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥是治療橈骨遠端骨質疏松性骨折的一種有效方法，短期隨訪證實其可有效防止折端再回縮，不影響骨折愈合時間，縮短了夾板外固定時間，獲得優(yōu)于閉合復位夾板外固定的療效，患者依從性更高。

［1］ 代宇，何慕舜，葉俊強，等.磷酸鈣骨水泥治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折的療效觀察［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：246-247.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：168.

［3］ DIENST M，WOZASEK GE，SELIGSON D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，1997，338：160-171.

［4］GRAHAM T G.Surgical corretion of molunited fractures of the distal radius［J］.Am Acad orthop surg，1997（5）：273-274.

［5］陳述祥.骨質疏松性橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的手術治療及早期康復干預［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23（5）：374.

［6］TOBE M，MIZUTANI K，TSUBUKU Y.Treatment of distal radius fracture with the use of calcium phosphate bone cement as a filler［J］.Techinques in Hand＆ Upper Extremity Surgery，2004，8（2）：95.

［7］KOPYLOV P，ADALBERTH K，JONSSON K，et al.Norian SRS versus functional treatment in redisplaced distal radial fractures：a randomized study in 20 patients［J］.J Hand Surg（Br），2002，27（6）：538.

［8］BEHARRIE A W，BEREDJIKLIAN P K，BOZENTKA D J.Functional outcomes after open reduction and internal fixtion for treatment of displaced distal radius fractures in patients over 60 years of age［J］.J Orthop Trauma，2004，18（10）：680-686.

［9］王梅，高志朝.局部中藥外敷、夾板外固定與單純石膏托外固定治療老年橈骨遠端骨折的療效對比［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（5）：17-19.

［10］SANCHEZ-SOTELO J，MUNUERA L，MADERO R.Treatment of fractures of the distal radius with a remodellable bone cement：a prospective，randomised study using Norian SRS［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，82（6）：856-863.

R683.41

B

1000-338X（2016）03-0006-03

2016-04-05

泉州市科研資助課題（2013Z110）

李銘雄（1975—），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主要從事骨傷臨床研究。