應用經(jīng)鼻高流量吸氧或CPAP早產(chǎn)兒早期B型鈉尿肽及心功能的變化

閆玉琴　吳本清　丁璐　黃進潔

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應用經(jīng)鼻高流量吸氧或CPAP早產(chǎn)兒早期B型鈉尿肽及心功能的變化

閆玉琴吳本清丁璐黃進潔

【摘要】目的 研究不同胎齡早產(chǎn)兒應用經(jīng)鼻高流量吸氧或經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣3天內(nèi)的B型鈉脲肽及心功能的變化。方法 （1）120例需無創(chuàng)呼吸支持的早產(chǎn)兒根據(jù)通氣方式的不同隨機分為經(jīng)鼻高量吸氧組（即Ⅰ組，60例）與經(jīng)鼻持續(xù)呼吸氣末正壓通氣組（即Ⅱ組，經(jīng)鼻CPAP組，60例），各組再據(jù)胎齡分為A、B、C組，每組各20例，胎齡分別為28～30+6w、31～33+6w、34～36+6w。（2）采用SonoSite 180 PLUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。采用超聲心動圖法（包括二維超聲心動圖、M型超聲心動圖），分別測定各組早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣的第1天及第3天心功能參數(shù)，系統(tǒng)自動計算出每

分心輸出量。（3）采用試驗室血生化方法分別測定各組早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣的第1天及第3天的B型鈉脲肽（BNP）。結果（1）經(jīng)鼻高流量吸氧組的第1天及第3天BNP均低于經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的，差異有統(tǒng)計學意義，P均＜0.05。（2）經(jīng)鼻高流量吸氧組與經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的第1天及第3天的心功能各項指標變化差異無統(tǒng)計學意義，P均＞0.05。結論 經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸可能導致早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)血漿BNP增加，而經(jīng)鼻高流量吸氧的早產(chǎn)兒血漿BNP無顯著變化。這兩種無創(chuàng)通氣方式對早產(chǎn)兒心功能無明顯影響。

【關鍵詞】經(jīng)鼻高流量吸氧；經(jīng)鼻CPAP；B型鈉尿肽；早產(chǎn)兒；心功能

目前隨著NICU技術的進步，早產(chǎn)兒存活率越來越高，無創(chuàng)呼吸支持治療越來越廣泛的應用于臨床。早產(chǎn)兒應用最廣泛的傳統(tǒng)無創(chuàng)輔助呼吸裝置為經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure， nCPAP），近年來一種新型的無創(chuàng)呼吸輔助裝置—經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)（humidified high flow nasal cannula， HHFNC），即經(jīng)鼻高流量吸氧，在國外廣泛應用于治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、慢性肺部疾病等各種原因引起的呼吸衰竭但未達到氣管插管呼吸機輔助呼吸標準的新生兒［1］，但在國內(nèi)這種無創(chuàng)呼吸輔助治療才剛起步。國內(nèi)外對經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣及新生兒期B型鈉尿肽水平的變化方面的研究較多，但對經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣及高流量吸氧這兩種無創(chuàng)呼吸輔助治療過程中早產(chǎn)兒血漿B型鈉尿肽的水平及心功能變化的研究較少。本文旨在研究經(jīng)鼻高流量吸氧及經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣的不同胎齡早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣3天內(nèi)的B型鈉脲肽水平及心功能的變化。

1　對象與方法

1.1研究對象

2013年6月～2014年7月在我科住院的早產(chǎn)兒，除外圍生期窒息、胎糞吸入綜合征、充血性心力衰竭、先天性心臟病或肺胸廓畸形、吸入或感染性肺炎及有其他系統(tǒng)器官嚴重并發(fā)癥或畸形的診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征（I-IV期）予肺表面活性物質（PS）治療的早產(chǎn)兒，共120例（見表1）。根據(jù)通氣方式的不同隨機分為Ⅰ組（經(jīng)鼻高流量吸氧）、Ⅱ組（經(jīng)鼻CPAP）；根據(jù)胎齡分為A、B、C組，其胎齡分別為28～30+6w、31～33+6w、34～36+6w。

1.2研究方法

1.2.1一般臨床資料的收集及心功能與血漿BNP的測定 所有納入研究的無創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒在無創(chuàng)通氣第1天進行心功能測定及留取血標本后常規(guī)記錄身長、出生體重、胎齡、性別、分娩方式及PS使用情況。

1.2.2心功能測定 （1）監(jiān)測時間：所有的研究對象均在無創(chuàng)通氣第1天及第3天處于自然安靜睡眠狀態(tài)下，取仰臥位，進行心功能測定，由固定人員完成檢測。心功能測定完畢后留取血標本0.5 ml送我院檢驗科生化室采用電化學發(fā)光免疫分析法測定血漿BNP值。（2）常規(guī)超聲心動圖檢測方法及檢測指標：采用美國SonoSite 180 PLUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭掃查頻率為3.5～5.0 MHz。受檢者均在安靜狀態(tài)下（未使用鎮(zhèn)靜劑）取仰臥位進行常規(guī)超聲心動圖掃查。取標準胸骨旁左室長軸切面的腱索水平，取樣線盡量與室間隔垂直，應用M型測量左室舒張末期內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑，超聲診斷儀微機將自動運算并顯示射血分數(shù)（EF）、短軸縮短率（FS）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）及每搏輸出量（SV），然后選取相鄰兩舒張末期點計算心率（HR），即可獲得心輸出量（CO）。每項測量值均取3個心動周期的平均值。所有數(shù)據(jù)檢測均由一人完成。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理。數(shù)據(jù)以（x-±s）表示。組間比較用F檢驗，每兩組均數(shù)的比較用q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1經(jīng)鼻高流量吸氧組的第1天及第3天BNP均低于經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的，差異有統(tǒng)計學意義，P均＜0.05。見表2。2.2經(jīng)鼻高流量吸氧組與經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的第1天及第3天的CO的差異無統(tǒng)計學意義，P均＞0.05。見表2。

3　討論

HHFNC作為一種新型的無創(chuàng)輔助通氣方式，產(chǎn)生的高流量濕化溫化氣體通過細短的雙腔鼻導管輸送至氣道內(nèi)，不需要密閉回路，不會對患兒鼻中隔造成明顯的壓迫，更簡便、舒適，更容易護理［2］。近5年來在國外已廣泛應用［3］。HHFNC能有效迅速地改善氧合、加快CO2清除的原理可能包括以下5個方面：（1）HHFNC提供大量新鮮的含氧氣體沖刷鼻咽部生理死腔，有利于促進肺泡內(nèi)O2和CO2的交換；（2）HHFNC輸送高流量的氣體達到或超過患者主動吸氣的最大吸氣流速，使吸氣阻力明顯下降，有效地減低呼吸做功；（3）HHFNC將外界干冷氣體有效地溫化濕化達37℃、44 mg/L的人體最適溫度濕度，使氣道黏膜上的纖毛運動活躍，使氣道分泌物能更好地排出；（4）HHFNC的主動溫濕化可節(jié)約機體對外界氣體進行溫濕化所需消耗的熱量；（5）HHFNC可提供低水平的持續(xù)氣道正壓（PEEP），減低呼吸做功［4］。

PEEP為呼氣末呼吸機予以氣道的正壓，可防止肺泡萎陷和使部分不張的肺泡擴張，若PEEP水平剛好使陷閉肺泡擴張，則使含氣肺泡數(shù)量增加20%以上，從而使含氣肺總量超過60%，并消除部分分流，減輕肺損傷，總體上改善或不影響肺循環(huán)。Luecke等［5］認為PEEP引起心輸出量變化主要是通過影響每搏輸出量，但PEEP變化并不能引起心率變化。羅亮等［6］研究也發(fā)現(xiàn)低PEEP組（PPEP＜3 cm H2O）和中PEEP組（PEEP＞3 cm H2O），兩組間心輸出量及每搏輸出量差異明顯，但心率無明顯差異。

B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide， BNP）是心臟分泌的利鈉肽家族一員。BNP作為重要的心臟標志物參與心血管系統(tǒng)的病理生理過程，在調節(jié)血壓、體液平衡及心血管功能方面起重要作用。近年來研究證明BNP是反映左室舒張末壓的血流動力學指標，與充血性心力衰竭嚴重程度明顯相關，可準確地反映左心室功能變化［7］。刺激心肌細胞合成和分泌BNP主要因素是容量負荷增加引起心室壓力改變及室壁張力增加，BNP是左室舒張末壓升高的獨立預測因子。

Savina Mannarinoa等［8］對29例健康足月新生兒生后0、3、30天臍血BNP水平與超聲心動圖參數(shù)的相關性的研究發(fā)現(xiàn)健康足月新生兒的臍血BNP水平是低的，0、3、30天臍血BNP中位數(shù)分別為8.6 pg/ml、59.2 pg/ml、8.7 pg/ml，生后30天血漿BNP的水平與二尖瓣流速時間積分、二尖瓣舒張早期血流速度、左房收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室質量有顯著的相關性，與短軸縮短率及二尖瓣舒張早期與晚期血流速度比值無相關性；生后第1天在健康新生兒BNP是逐漸升高的，是由于從胎兒循環(huán)向新生兒循環(huán)過度，峰值過后臍血BNP水平降至穩(wěn)定水平，且臍血BNP水平與胎齡、分娩方式、體重及性別無顯著的相關性［8］。Mannarino S等研究發(fā)現(xiàn)無論是足月兒還是早產(chǎn)兒左房內(nèi)徑的大小是唯一與BNP濃度相關的超聲心動圖參數(shù)，存在左向右分流時血漿BNP水平顯著增加［9］。Cantinotti M［10］等研究發(fā)現(xiàn)在健康新生兒生后最初3天BNP值較高，在接下來的一個月漸下降，而在先天性心臟病新生兒生后最初4天值最高，在隨后一個月中基本穩(wěn)定在較高水平。Cohen S等研究指出由于心臟病引起的呼吸窘迫的患兒血漿BNP的水平顯著高于那些由于肺部疾病引起呼吸窘迫的患兒［11］。

表1　120例患兒基本情況（±s）

表1　120例患兒基本情況（±s）

性別　　　　　　　　　　　　　　　　　　分娩方式男　　　女　　　　剖宮產(chǎn)　　　陰道分娩I組　　28～36+6　　60　　　　36　　　　24　　　39　　　　21　　　　1.85±0.90 　40.15±6.45　　32.62±2.35 II組 　28～36+6　60　　　　33　　　　27　　　47　　　13　　　　1.94±0.62 　41.33±7.81　　32.68±2.66分組 　　胎齡（w） 　n 　　　　　　　　　　　　　　體重（kg）　　　　身長（cm）　　　　胎齡（w）

表2　I組與II組第1、3天的BNP及EF、LVEDV、LVESV、CO的變化（±s）

表2　I組與II組第1、3天的BNP及EF、LVEDV、LVESV、CO的變化（±s）

注：II組與I組相同胎齡組相比*與A組相比，P＜0.05；▲與B組比P＜0.05；#與C組比P＜0.05。

I組　n　　1天BNP　　　　3天BNP　　　　1天CO　　　3天CO　　　1天EF　　　　3天EF　　　1天LVEDV 3天LVEDV　　1天LVESV　3天LVESV （pg/ml）　　　?。╬g/ml）　　　?。↙/min） ?。↙/min）　　（%）　　　　　?。?）　　　　　　（ml）　　　　?。╩l）　　　　　（ml）　　　　?。╩l）A　20　67.60±15.75　67.27±15.28　　0.41±0.07　0.46±0.06　87.35±1.18　89.05±1.05 3.53±0.50　3.41±0.54　　0.51±0.07　0.53±0.06 B　20　63.91±23.76　46.26±21.03　　0.51±0.09　0.51±0.09　87.05±1.10　89.35±1.14　4.57±0.85　4.31±0.51　　0.52±0.07　0.50±0.08 C　20　91.1±45.27　　　79.41±38.37　　0.70±0.11　0.67±0.07　86.85±1.23　88.90±1.29 4.56±0.75　4.59±0.77　　0.72±0.10　0.69±0.09 II組 n　　1天BNP　　　3天BNP　　　　1天CO　　3天CO　　1天EF　　　3天EF　　1天LVEDV　3天LVEDV　　1天LVESV　3天LVESV （pg/ml）　　　　（pg/ml）　　　?。↙/min） ?。↙/min） ?。?）　　　?。?）　　　　　?。╩l）　　　　　（ml）　　　　?。╩l）　　　　　（ml）A　20　70.91±19.63*　75.09±62.63*　　0.46±0.09　　0.45±0.08　87.45±3.33　89.75±0.85　3.71±0.62　　3.35±0.50　　　0.48±0.16　　0.42±0.10 B　20　65.75±43.41▲　60.33±37.60▲　0.54±0.15　　0.56±0.17　87.95±2.21　87.65±3.53　4.20±1.10　4.29.75±1.13　0.53±0.17　0.54±0.21 C　20 155.30±97.85#141.36±104.51#　0.70±0.15　0.70±0.16　86.85±1.79　88.75±1.86　5.44±1.07　5.49±1.49　　　0.77±0.15　0.79±0.27 F　　　　　　7.913　　　　　　7.785　　　　3.305　　4.054　　　　0.016　　　　5.366　　1.066　　　　0.121　　　　0.753　　　　18.319 P　　　　　　0.001　　　　　　0.001　　　　　0.054　　0.102　　　0.900　　　　0.056　　　　0.308　　　　　0.730　　　　0.391　　　　0.102

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量吸氧組的第1天及第3天BNP均低于經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的，差異有統(tǒng)計學意義。Ko HK等研究發(fā)現(xiàn)24 h及72 h血漿BNP水平在呼吸窘迫時間長及需要通氣支持的新生兒中明顯增高（P＜0.001）［12］。結合本研究分析考慮可能與患兒呼吸窘迫綜合征嚴重程度的差異有關。Pesonen等［13］早在1993年研究證明血漿心房肽水平與肺的順應性呈負相關，呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒其血漿心房肽水平隨著呼吸窘迫的嚴重程度而增加。

在本研究中經(jīng)鼻CPAP組早產(chǎn)兒PEEP相對于經(jīng)鼻高流量吸氧組早產(chǎn)兒PEEP要高，當PEEP通過影響靜脈回流而減少了右心室的前負荷時，右心室的后負荷會增加，BNP隨著右心室收縮期壓力的增高而增高。

Liu N等［14］研究發(fā)現(xiàn)每搏輸出量隨著PEEP的增加而減少。PEEP增加可以使胸腔內(nèi)壓增加，全身靜脈回流受阻，回心血量減少，心臟前負荷降低；PEEP增加肺泡內(nèi)壓，可壓迫肺毛細血管，增加心臟后負荷。而在本研究中經(jīng)鼻高流量吸氧組與經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的第1天及第3天的心輸出量（CO）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）的差異無統(tǒng)計學意義?？紤]與所納入研究的早產(chǎn)兒所采用的為中低PEEP值有關。

本研究為臨床對經(jīng)鼻高流量吸氧及CPAP對早產(chǎn)兒心功能的影響提供了客觀依據(jù)，以指導臨床更好掌握經(jīng)鼻高流量吸氧及CPAP的應用指征，指導臨床治療。在以后的研究中可以選取高中低PEEP值的經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸的早產(chǎn)兒病例來進一步了解這兩種無創(chuàng)通氣方式對BNP及心功能的影響。

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【中圖分類號】R722

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）17-0073-04

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.046

基金項目：2013年度深圳市科技計劃類項目，項目編號201303012.

作者單位：暨南大學第二臨床學院深圳市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518020

The Variety of B Type Natriuretic Peptide and Cardiac Function in the Premature Infants With Nasal High Flow Oxygen and Nasal Continuous Positive End Expiratory Pressure Ventilation

YAN Yuqin WU Benqing DING Lu HUANG Jinjie Department of Neonate，The People’s Hospital of The Second Clinical Institute of Ji'nan University，Shenzhen Guangdong 518020， China

［Abstract］ObjectiveTo study the changes of B type natriuretic peptide and cardiac function in the premature infants with nasal high flow oxygen and nasal continuous positive end expiratory pressure ventilation within 3 days. Methods （1） 120 cases of premature infants with non-invasive ventilation were enrolled in this study. The infants were randomly divided into two groups by the different modes of non-invasive ventilation. The one group of nasal high flow oxygen（I， included 60 cases）， another group of nasal continuous positive end expiratory pressure ventilation（II，included 60 cases ）. The group of I and II were divided into A， B， C group respectively according to the gestational age. The each group included 20 cases， the gestational age were 28～30+6w， 31～33+6w， 34～36+6w respectively. （2）Using SonoSite 180 PLUS color Doppler ultrasound diagnostic instrument，the frequency of probe is 3.5～5.0 MHz. The parameter of cardiac function were measured by ultrasonic cardiography （including two-dimensional ultrasound heartbeat graph， M-mode ultrasound cardiogram） in the premature infants with noninvasive ventilation on day 1 and 3 .The system automatically calculated the cardiac output. （3） The BNP of first day and third day of noninvasive ventilation in preterm infants were determined by laboratory blood biochemical method. Results （1） The BNP of day 1 and 3were all lower in the group of nasal high flow oxygen than those of the same gestational age premature infants with nasal continuous positive end expiratory pressure ventilation at ，the difference were all statistically significant， P＜0.05. （2）The difference about cardiac function was not statistically significant at the first day and the third day between nasal high flow oxygen and nasal continuous positive end expiratory pressure ventilation of two groups， P＞0.05. Conclusion The BNP may be increased in the premature infants with nasal CPAP within 3 days. There was no significant change in plasma BNP in preterm infants with nasal high flow oxygen. There was no significant effect on cardiac function in the two kinds of non-invasive ventilation of nasal high flow oxygen and the nasal continuous positive airway pressure （CPAP）.

［Key words］High-flow nasal oxygen， Nasal continuous positive airway pressure， B-type natriuretic peptide， Premature neonate， Cardiac function.