心外ICU嬰幼兒多次氣管插管患者的原因分析和對(duì)策

戴烏例

（福建廈門市心臟中心心外ICU，福建 廈門 361004）

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心外ICU嬰幼兒多次氣管插管患者的原因分析和對(duì)策

戴烏例

（福建廈門市心臟中心心外ICU，福建 廈門 361004）

【摘要】分析及探討心外ICU嬰幼兒多次氣管插管的原因及對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】心外ICU；嬰幼兒；多次；氣管插管；原因分析；對(duì)策

隨著心臟外科技術(shù)水平不斷提高，先天性心臟病的診治逐漸向新生兒、低體質(zhì)量兒和復(fù)雜性先心病擴(kuò)展。嬰幼兒因其特殊的生理、病理原因更容易因不同因素而多次氣管插管，致使術(shù)后心、肺并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯較高?，F(xiàn)將嬰幼兒多次氣管插管的原因分析和對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

廈門市某三級(jí)甲等醫(yī)院2001年7月至2013年6月先心手術(shù)患者1000例，其中100例≤3歲，體質(zhì)量≤10 kg的嬰幼兒因各種原因?qū)е露啻螝?/p>

1.2.2實(shí)驗(yàn)組患者治療方法：實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)實(shí)施治療，患者腰硬聯(lián)合麻醉，并且采取仰臥位，為患者使用氣壓止血帶，在患者外踝后做切口。固定后踝以后，進(jìn)行外踝的處理，運(yùn)用重建鋼板以及腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板對(duì)患者外踝進(jìn)行固定，作內(nèi)踝直切口，和外踝切口保持一定的距離，距離合適為宜，避免產(chǎn)生皮緣壞死的情況。與此同時(shí)，對(duì)后踝骨折運(yùn)用拉力螺釘實(shí)施固定，顯露內(nèi)踝骨折后，實(shí)施復(fù)位。運(yùn)用腓骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板實(shí)施固定以后，先固定內(nèi)踝和后踝，為患者運(yùn)用石膏托實(shí)施固定，時(shí)間為7周，并且運(yùn)用冰敷進(jìn)行消腫，運(yùn)用靜脈滴注抗生素，時(shí)間為4 d，指導(dǎo)患者實(shí)施負(fù)重功能鍛煉，逐漸加大負(fù)重功能鍛煉的強(qiáng)度。一年后患者復(fù)查，治愈患者骨折以后，將內(nèi)固定取出。

1.3醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者骨折愈合良好，關(guān)節(jié)沒有疼痛現(xiàn)象，并且功能恢復(fù)到骨折前，則判定為治愈；患者骨折愈合情況良好，關(guān)節(jié)疼痛已基本消失，并且功能恢復(fù)與骨折前接近，則判定為顯效；患者關(guān)節(jié)疼痛有一定減少，功能恢復(fù)比較差，則判定為進(jìn)步；患者臨床癥狀無明顯變化，甚至癥狀加重，則判定為無效。患者治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施分析和統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，技術(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間為（7.63 ±0.46）d，對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間為（13.65±3.38）d，實(shí)驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間比對(duì)照組患者短，兩組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者臨床治療效果對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組患者11例痊愈，痊愈率為55%，3例顯效，顯效率為15%，5例有效，有效率為25%，1例無效，無效率為5%，總有效率為95%；對(duì)照組患者7例痊愈，痊愈率為35%，3例顯效，顯效率為15%，6例有效，有效率為30%，4例無效，無效率為20%，總有效率為80%。實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組患者，治療效果優(yōu)于對(duì)照組患者。P＜0.05，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)就是踝關(guān)節(jié)，在人們行走、站立、彈跳以及負(fù)重等活動(dòng)過程中，都需要整個(gè)踝關(guān)節(jié)對(duì)人體所有重量進(jìn)行支撐［5］，所以，踝關(guān)節(jié)是人體十分關(guān)鍵和十分重要的組織結(jié)構(gòu)，必須要保證踝關(guān)節(jié)完整無缺，避免踝關(guān)節(jié)受到損傷。

近些年來，踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生的情況不斷增多，三踝骨折是十分常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，三踝骨折的手術(shù)指征為：后踝骨折塊、內(nèi)踝骨折塊以及開放性骨折塊超過四分之一位于矢狀面［6］。雖然手法復(fù)位小夾板外固定的方法比較方便，并且簡單，但是，手法復(fù)位小夾板外固定治療三踝骨折的并發(fā)癥發(fā)生概率比較高，并且延長了患者的骨折愈合及康復(fù)時(shí)間［7］。因此，臨床中逐漸運(yùn)用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療三踝骨折。

本研究通過選取40例三踝骨折病例，并且運(yùn)用隨機(jī)分組的方法，為對(duì)照組患者實(shí)施手法復(fù)位小夾板外固定的治療方法，為實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的方法，觀察兩組患者的治療效果。研究結(jié)果為，實(shí)驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組患者，治療總有效率高于對(duì)照組患者。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療三踝骨折具有良好的臨床效果。

綜上，為三踝骨折患者運(yùn)用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，能夠?qū)颊咄纯嗟某潭冗M(jìn)行有效緩解，降低患者發(fā)生皮緣發(fā)黑、皮下血腫等并發(fā)癥的情況，對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行改善，有效提升患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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［7］ 趙繼陽.新型外固定架分型治療三踝骨折基礎(chǔ)與臨床研究［D］.北京:中國中醫(yī)科學(xué)院，2012.管插管。見表1。

表1　臨床資料比較

2 原因分析

2.1生理

2.1.1循環(huán)：術(shù)后良好的心功能有賴于心內(nèi)缺損的徹底糾治和術(shù)中有效的心肌保護(hù)。

2.1.2呼吸：由于小兒氣管、支氣管的平滑肌層薄弱，軟骨環(huán)發(fā)育不完善，容易塌陷，氣管黏膜下血管及腺體豐富，氣管、支氣管腔內(nèi)黏膜易腫脹，感染后分泌物多，加之小兒咳嗽反射尚不完善等均易發(fā)生氣道堵塞。而通氣量小及肺膨脹不全也容易發(fā)生不張或肺部感染，和呼吸功能不全。

2.1.3體溫控制和營養(yǎng)支持：嬰兒期自身的代謝特點(diǎn)：對(duì)缺氧、饑餓、創(chuàng)傷等耐受力較差。由于嬰兒代謝比較旺盛，體內(nèi)能量儲(chǔ)備不足，容易產(chǎn)生負(fù)氮平衡，患兒拔管后易出現(xiàn)呼吸肌疲勞。

2.2病理

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備不完善：先天性心臟病常常反復(fù)感冒。術(shù)前肺炎、上呼吸道感染未控制，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)高。

2.2.2原發(fā)畸形未完全糾正。

2.3體質(zhì)量：術(shù)前心功能減低，慢性消耗、營養(yǎng)素吸收障礙、容量補(bǔ)充受限等狀況也會(huì)加重術(shù)后的代謝紊亂，術(shù)后發(fā)生肺炎、縱隔炎癥、腎功能衰竭、呼吸機(jī)使用延長的概率較營養(yǎng)狀況正常的患兒高。

2.4并發(fā)癥

2.4.1肺高壓：肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病比較常見且危害嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺血流增多的先天性心臟缺損，肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)的概率和嚴(yán)重程度與缺損的性質(zhì)有關(guān)。合并重度肺高壓的部分患兒，容易在術(shù)后早期誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，處理不及時(shí)可繼發(fā)代謝性酸中毒，甚至危及生命。術(shù)后合并肺高壓的患兒，在某些誘因的刺激下，極易出現(xiàn)反應(yīng)性肺血管痙攣，而誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，從而造成右室搏出量的急劇下降，產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥及代謝性酸中毒［1］。

2.4.2低心排：低心排出量綜合征是心臟術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病原因主要與心內(nèi)畸形糾治不徹底有關(guān)。

2.4.3肺功能障礙：術(shù)前存在心臟畸形，造成肺功能的長期改變。肺血流過多，引起呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性降低。因液體超負(fù)荷所致的肺水腫、大量殘余的心內(nèi)左向右分流、術(shù)中左心減壓不夠以及長期機(jī)械通氣所致的呼吸肌乏力。氣管、支氣管分泌物蓄積、大片、膈神經(jīng)損傷所致的膈肌麻痹、鎮(zhèn)靜劑和止痛劑、影響呼吸肌的神經(jīng)肌肉疾病均可造成呼吸功能障礙。

2.4.4胃腸脹氣：心外術(shù)后危重患者原則上放置胃管，但不需要持續(xù)胃腸減壓。個(gè)別特殊小兒及重癥術(shù)后患兒有明顯胃脹氣時(shí)要及時(shí)地進(jìn)行間斷胃腸減壓及排氣，以防止因胃脹氣而膈肌上抬，影響呼吸引起呼吸驟停。

2.5拔管時(shí)機(jī)的選擇失?。簩?duì)一些病情穩(wěn)定的患兒，撤機(jī)是一個(gè)快速過程。復(fù)雜病例則更需要慎重、監(jiān)護(hù)和耐心。如果插管時(shí)間過長，患兒可并發(fā)拔管后聲帶和聲門下水腫。自主呼吸時(shí)，上呼吸道梗阻造成的高胸內(nèi)負(fù)壓會(huì)增加后負(fù)荷，心室功能受損的患兒一般不能耐受所增加的后負(fù)荷。撤機(jī)時(shí)患兒的動(dòng)脈血?dú)夥治鰬?yīng)保持在輕度的過度通氣。

3 對(duì) 策

3.1疾病護(hù)理：①積極治療、控制術(shù)前患兒的呼吸道感染，加強(qiáng)洗手防止交叉感染。②嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，患兒術(shù)后易發(fā)生高熱、低血鉀或高血鉀癥，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)極易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。③在全身的營養(yǎng)狀況改善的同時(shí)，心肌形態(tài)及心功能也會(huì)得到明顯改善，常用營養(yǎng)支持的途徑分為腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)兩種。④肺高壓的防治：避免不良因素的刺激。在充分鎮(zhèn)靜、肌松的基礎(chǔ)上，通過呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)，適當(dāng)降低PCO2，維持在28～35 mm Hg。PaO2維持在90～120 mm Hg，必要時(shí)可補(bǔ)充一定的堿性液體，保持內(nèi)環(huán)境偏堿，使pH＞7.5，可防止肺血管痙攣，預(yù)防肺高壓危象的發(fā)生［2］。藥物的使用：對(duì)合并肺高壓的患兒使用磷酸二酯酶抑制劑可降低體肺循環(huán)和明顯提高心排血量。

3.2呼吸機(jī)的管理：①明顯病變或病變較輕者，主張采用容量轉(zhuǎn)換型呼吸方式，可提供穩(wěn)定的潮氣量。保持37 ℃的氣道濕化溫度［3］。氣道溫濕度不足可使呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加［4］，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，造成黏液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致細(xì)菌感染。氣道充分有效濕化，可維持支氣管黏膜細(xì)胞纖毛的正常功能，使支氣管內(nèi)分泌物向上移動(dòng)，良好的氣道溫濕化，可減少氣道阻塞的發(fā)生率。②根據(jù)病情確定合適的PEEP。根據(jù)病情確定合適的PEEP，適當(dāng)?shù)腜EEP有頂托作用，使呼末小氣道開放，利于PCO2排出和使肺泡膨脹，增加功能殘氣量，利于氧合及預(yù)防和治療肺不張的作用。③有效鎮(zhèn)靜、止痛，減少刺激。疼痛可引起心率增快，心排血量增加，心肌耗氧增多有誘發(fā)肺高壓危象和心臟驟停的危險(xiǎn)。④保持內(nèi)環(huán)境平衡。術(shù)后24 h內(nèi)是心律失常發(fā)生高峰期，故應(yīng)反復(fù)檢測血?dú)?、電解質(zhì)變化，以防因體外循環(huán)、或利尿造成低血鉀致心律失常。保持動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾据p度的PCO2不足，通常隨著麻醉作用的慢慢消失，動(dòng)脈PCO2逐步恢復(fù)正常，避免因PCO2潴留引起再插管。

3.3把握拔管指征：正確使用呼吸機(jī)，加強(qiáng)呼吸道管理等，能有效降低肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生率和病死率。

3.4并發(fā)癥的處理：監(jiān)護(hù)人員須熟悉患兒手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予處理。

3.5藥物管理：術(shù)后短期內(nèi)使用血管活性藥物，有利于心臟功能的支持和平穩(wěn)過渡，盲目、過早或試驗(yàn)性停藥，往往使病情反復(fù)或加重甚至再次插管，這對(duì)患兒順利康復(fù)極為不利。

3.6適當(dāng)給NCPAP模式輔助呼吸，減少呼吸肌疲乏。

3.7對(duì)于PCO2高的患者按醫(yī)囑給予咖啡因或氨茶堿興奮大腦皮層，減少PCO2對(duì)大腦的抑制作用。

3.8保持持續(xù)的胃腸減壓，防止腹脹。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響拔管的因素給予積極處理，可避免多次氣管插管的發(fā)生，保障患兒的安全及減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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中圖分類號(hào)：R725

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）04-0170-02