同型半胱氨酸聯(lián)合凝血系列檢測(cè)在早期冠心病診療中的價(jià)值

張勁松

(天津市第五中心醫(yī)院 急診科，天津300450)

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同型半胱氨酸聯(lián)合凝血系列檢測(cè)在早期冠心病診療中的價(jià)值

張勁松

(天津市第五中心醫(yī)院 急診科，天津300450)

冠心病是常見(jiàn)的心血管疾病，多發(fā)生于中老年人，持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重影響患者的身心健康及生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致猝死，是臨床重點(diǎn)防治的主要疾病之一[1]。對(duì)該癥的早期發(fā)現(xiàn)利于臨床采取積極措施加以干預(yù)而控制不良結(jié)局的發(fā)生，目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血液高凝狀態(tài)以及血栓形成促使了冠心病發(fā)生，并且在早期冠心病時(shí)期即為冠脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素[2]。而隨著研究的進(jìn)展，不少指標(biāo)被認(rèn)為也與冠心病關(guān)系密切，諸如血漿超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂蛋白(a)、同型半胱氨酸等[3]。在單一指標(biāo)評(píng)估有所欠缺的情況下，多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)以提高臨床診斷準(zhǔn)確性是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本研究中通過(guò)對(duì)162例早期冠心病患者聯(lián)合檢測(cè)血漿同型半胱氨酸與凝血系列，以分析該聯(lián)合檢測(cè)方法的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年9月-2014年2月于我院急診科就診的早期冠心病患者納入研究，均符合世界衛(wèi)生組織擬定的早期冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)、腫瘤患者，心血管系統(tǒng)疾病急性發(fā)作亦除外；②合并存在明顯感染、創(chuàng)傷以及近半年外科手術(shù)患者；③排除認(rèn)知障礙、智力障礙及精神病患者；④未簽署知情同意書者。共162例納入研究，設(shè)為研究組，其中男89例，女73例；年齡43-72(59.32±10.63)歲。選擇同期醫(yī)院查體的健康人150例設(shè)為對(duì)照組，其中男79例，女71例；年齡46-70(58.74±9.27)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2器材及方法

1.2.1主要儀器及試劑主要為：①ACL-ELITE全自動(dòng)凝血儀，生產(chǎn)商為美國(guó)貝克曼公司，用以檢測(cè)凝血系列，相關(guān)試劑亦由貝克曼公司生產(chǎn)；②OlympusAU2700全自動(dòng)生化分析儀 生產(chǎn)商為，用以檢測(cè)血漿同型半胱氨酸，采用循環(huán)酶法，G-CELL試劑試劑由北京九強(qiáng)公司生產(chǎn)。具體檢驗(yàn)過(guò)程均由具備資質(zhì)的檢驗(yàn)師操作，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.2方法所有納入研究者均于清晨留取空腹8 ml靜脈血，各4 ml分別注入肝素鈉抗凝的試管及含枸櫞酸鈉的凝血功能專用試管。在離心機(jī)(3 000轉(zhuǎn)/分)下分離3 min，之后取上層液及時(shí)在相關(guān)儀器上檢測(cè)同型半胱氨酸(Hcy)與凝血酶系列(包括：部分活化凝血酶時(shí)間(ATPP)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(DDI))。

1.3檢驗(yàn)值正常范圍

HCY 5-15μmol/L，APTT 22-36s，F(xiàn)IB 2-4g/L,TT 14-21s，PT 10-14s、DDI 0-0.5mg/L。正常參考值均源于相關(guān)檢驗(yàn)儀器及方法設(shè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC分析方法計(jì)算敏感度、特異性、準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

2.1兩組同型半胱氨酸、凝血系列指標(biāo)水平比較

兩組同型半胱氨酸、凝血系列指標(biāo)水平見(jiàn)表1，可見(jiàn)研究組Hcy、FIB、DDI高于對(duì)照組，ATPP、TT、PT低于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組同型半胱氨酸、凝血系列指標(biāo)水平比較±s)

2.2同型半胱氨酸、凝血系列指標(biāo)評(píng)估早期冠心病的ROC分析

以各指標(biāo)報(bào)告正常參考值為依據(jù)，將TT、PT、ATPP低于正常值評(píng)為“陽(yáng)性”，反之為“陰性”，而將Hcy、FIB、DDI高于正常值評(píng)為“陽(yáng)性”，反之為“陰性”。采用ROC分析方法計(jì)算得各指標(biāo)敏感度、特異性、準(zhǔn)確率，結(jié)果見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，任何單一指標(biāo)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均難以滿足診斷早期冠心病的需要。

表2　ROC分析計(jì)算結(jié)果

2.3同型半胱氨酸、凝血系列指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估結(jié)果

由表2可見(jiàn)，Hcy、FIB、DDI有較高的敏感度，統(tǒng)計(jì)3者中至少2種以及3種同時(shí)為“陽(yáng)性”的例數(shù)，并采用ROC分析方法計(jì)算2種、3種為“陽(yáng)性”時(shí)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率，結(jié)果見(jiàn)表3。比較可見(jiàn)，聯(lián)合檢測(cè)中Hcy、FIB、DDI 3種指標(biāo)中出現(xiàn)2種“陽(yáng)性”時(shí)敏感度、特異性、準(zhǔn)確率較好。

表3　Hcy、FIB、DDI 3個(gè)指標(biāo)中2、3種為“陽(yáng)性”的ROC分析計(jì)算結(jié)果

3討論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)展以及生活方式惡化，罹患冠心病的群體越發(fā)龐大，嚴(yán)重危害患者的身心健康，也使國(guó)家承受著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。冠心病為臨床常見(jiàn)心血管疾病，也被認(rèn)為是危害最大的心臟疾病，如突發(fā)的冠脈事件，則可能造成急性心肌梗死、心力衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致猝死[4]。如能在冠心病早期及早發(fā)現(xiàn)該病，進(jìn)而采取措施加以干預(yù)，那應(yīng)該對(duì)控制該病的進(jìn)展、減輕其危害有所裨益，這也是本研究的立題初衷。

冠心病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，在該病發(fā)生的早期即已存在的血栓前狀態(tài)被認(rèn)為是其重要的發(fā)病因素。血栓前狀態(tài)指血栓形成前的血液高凝狀態(tài)，此時(shí)存在血液成分改變、血流變學(xué)異常以及血管內(nèi)皮損傷，多種因素相互促進(jìn)、互為因果，促使血栓形成進(jìn)而誘發(fā)早期冠心病的發(fā)生[5]。血栓前狀態(tài)下，多種與凝血相關(guān)的指標(biāo)均可能出現(xiàn)異常[6]，例如本研究中觀察的ATPP、TT、PT、FIB、DDI就是臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示早期冠心病患者與健康對(duì)照組比較而言，上述相關(guān)指標(biāo)水平均明顯分離，并且臨床意義均提示血液更易形成血栓—-雖然可能處于正常范圍之內(nèi)，這符合血液高凝狀態(tài)的特征，結(jié)果提示在臨床救治過(guò)程中應(yīng)對(duì)此加以干預(yù)。對(duì)于這些指標(biāo)的內(nèi)在含義研究十分明朗，本文不再贅訴，但單獨(dú)利用其中任何一個(gè)指標(biāo)去預(yù)測(cè)早期冠心病的可能顯然是不足的，在參考目前這些指標(biāo)檢測(cè)正常值范圍的前提下，本研究中研究組即使是早期冠心病的患者，ATPP、TT、PT指標(biāo)中多數(shù)仍處于所謂的正常水平，各自預(yù)測(cè)疾病發(fā)生的敏感度均不足10%，大部分被漏診；FIB、DDI雖然敏感度分別為53.70%、88.89%，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但特異性均不足80%，意味著誤診率也不低，實(shí)際情況決定了在冠心病早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其發(fā)生需要多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)。

本研究中另一個(gè)主要的檢測(cè)指標(biāo)為血漿Hcy，其也被認(rèn)為是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，現(xiàn)簡(jiǎn)單介紹其研究進(jìn)展。諸多研究[8，9]顯示Hcy參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并通過(guò)形成硫基內(nèi)糖異常動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上泡沫細(xì)胞的形成，使血小板集聚、血脂沉積于斑塊，加重冠心病的進(jìn)展，并且隨著病情的進(jìn)展其血漿含量逐漸升高。有研究顯示，Hcy水平達(dá)到15.3>μmol/L時(shí)會(huì)引起冠心病的發(fā)生[10]，本研究中研究組水平為(20.17±6.23) μmol/L，與文獻(xiàn)基本處于同一水平，這一水平與健康對(duì)照組比較差異十分顯著。參考以其正常參考值上限15 μmol/L為限，Hcy異常升高時(shí)預(yù)測(cè)早期冠心病的敏感度為80.86%，且特異度為91.33%，準(zhǔn)確率為85.90%，已處于較高的水準(zhǔn)，但其單獨(dú)預(yù)測(cè)早期冠心病仍顯不足。

本研究中，鑒于Hcy、FIB、DDI敏感度在檢測(cè)指標(biāo)中處于較高水平，筆者認(rèn)為這3種指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)早期冠心病應(yīng)是不錯(cuò)的選擇，研究結(jié)果顯示當(dāng)其中至少2種高于正常參考值上限時(shí)，敏感度為91.36%，特異性為88.00%，準(zhǔn)確率為89.74%，可初步滿足臨床預(yù)測(cè)早期冠心病的需要，可為臨床篩查所借鑒，期望臨床擴(kuò)大樣本深入研究其準(zhǔn)確性、可行性。當(dāng)然，回顧本研究，筆者有所體會(huì)，如下：①正常參考值。臨床拘泥于儀器、檢測(cè)方法提供的正常參考值會(huì)導(dǎo)致我們對(duì)某些異常情況的忽視，如在Hcy正常上限15 μmol/L的研究中，研究結(jié)果顯示Hcy高于10 μmol/L時(shí)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)急劇升高[11]。筆者認(rèn)為這一點(diǎn)需要引起重視，至于確定合適的正常參考值是十分龐大的工程，需反復(fù)論證，但也是各位醫(yī)者研究的方向；②重視ATPP、PT、TT。雖然本研究中它們的敏感度欠佳，但計(jì)算可發(fā)現(xiàn)它們的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均處于較高的水平，意味著當(dāng)臨床檢測(cè)提示其低于正常下限時(shí)患者有很大的可能存在早期冠心病，可與Hcy、FIB、DDI聯(lián)合評(píng)估結(jié)果結(jié)合使用。

綜上所述，在當(dāng)前條件下，聯(lián)合檢測(cè)同型半胱氨酸、凝血系列有助于臨床預(yù)測(cè)早期冠心病的發(fā)生。

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文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1121-03

作者簡(jiǎn)介：張勁松(1970-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事急診、心血管方面疾病的研究。

(收稿日期：2015-03-27)