眶隔脂肪轉(zhuǎn)移與游離脂肪移植矯正淚溝畸形的療效對比

梁偉中， 艾紅梅， 劉 暢， 王英勇， 趙作鈞

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眼整形美容

眶隔脂肪轉(zhuǎn)移與游離脂肪移植矯正淚溝畸形的療效對比

梁偉中， 艾紅梅， 劉 暢， 王英勇， 趙作鈞

目的 探討眶隔脂肪轉(zhuǎn)移與游離脂肪移植兩種方法矯正淚溝畸形的療效。方法 對擇期行淚溝畸形修復術(shù)患者60例，根據(jù)其自愿的原則，分別采用眶隔脂肪轉(zhuǎn)移(A組，30例)與游離脂肪移植(B組，30例)方法矯正淚溝畸形，術(shù)后6個月隨訪淚溝消除效果。結(jié)果 術(shù)后6個月隨訪，A組：滿意25例,基本滿意3例,不滿意2例；B組:滿意15例,基本滿意10例,不滿意5例。兩組淚溝消除效果比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 與游離脂肪移植相比，采用眶隔脂肪轉(zhuǎn)移矯正淚溝畸形的方法更安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

淚溝畸形； 游離脂肪移植； 眶隔脂肪轉(zhuǎn)移

淚溝形成的主要原因是淚溝處組織缺失，而淚溝上方常伴有眶隔脂肪突出[1]。采用脂肪轉(zhuǎn)移(包括游離脂肪移植與眶隔脂肪轉(zhuǎn)移)可以掩蓋顯露的骨性眶下緣，有效地改善淚溝畸形。雖然游離脂肪移植因其微創(chuàng)易為患者所選用，且操作簡單，只需將脂肪注射到淚溝處即可，但是存在脂肪栓塞的風險。而采用眶隔脂肪轉(zhuǎn)移矯正淚溝畸形，所涉及的組織多，層次較深，操作復雜，需要術(shù)者熟悉眼部的解剖結(jié)構(gòu)。自2013年5月至2014年5月，煤炭總醫(yī)院整形外科對60例淚溝畸形患者分別采用眶隔脂肪轉(zhuǎn)移及游離脂肪移植的方法進行矯正，并對其療效進行客觀評價，旨在為臨床治療淚溝畸形提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共60例患者。按其意愿分為眶隔脂肪轉(zhuǎn)移組(A組，30例)和游離脂肪移植組(B組,30例)。A組：男性4例,女性26例;年齡35～60歲,平均42.5歲。B組：男性6例,女性24例；年齡34～62歲,平均43.7歲。兩組患者均無眼與眶周手術(shù)史，無干眼癥及視力障礙，無下瞼整形史，雙側(cè)下瞼均有明顯的淚溝畸形。術(shù)前均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 眶隔脂肪轉(zhuǎn)移組 采用2%利多卡因+1∶20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。切口線設(shè)計于下瞼睫毛根部下約2 mm處，即為常規(guī)瞼袋切口。用11號尖刀沿標記線切開皮膚,在皮膚與肌肉之間分離，距瞼緣約0.5 cm處切開眼輪匝肌，并在眼輪匝肌深面潛行向下分離至眶下緣,用剝離子沿骨膜淺面分離眶下緣肌肉，松解眼輪匝肌限制韌帶、淚槽韌帶, 然后在骨膜淺面向下分離一腔隙，內(nèi)側(cè)至鼻側(cè)緣，外側(cè)至淚溝外側(cè)。剪開靠近眶下緣的眶隔膜，顯露中間與內(nèi)側(cè)眶隔脂肪，做一帶蒂的脂肪組織瓣。剪開眶隔膜1.5～2.0 cm，以能充分轉(zhuǎn)移眶隔脂肪填充淚溝即可；脂肪瓣須在無任何外力的作用下即可填充淚溝并覆蓋眶下緣。將眶隔脂肪瓣直接固定在眼輪匝肌深面的分離腔隙中遠端，也可經(jīng)皮膚縫線固定。第1針固定于內(nèi)側(cè)眶隔脂肪團部分，第2針固定于中間眶隔脂肪團的內(nèi)側(cè)部分，第3針固定于中間眶隔脂肪團的外側(cè)部分。線結(jié)之間借助橡皮管，在無張力情況下打結(jié)。視情況去除部分外側(cè)眶隔脂肪，使下瞼平整。

1.2.2 游離脂肪移植組 從膝內(nèi)側(cè)收集脂肪(脂肪經(jīng)過離心，2000 r/min，3 min)，選擇帶有1 mm側(cè)孔的鈍頭脂肪移植針，以淚溝為中軸線行自體脂肪移植；注射層次：自骨膜至肌肉深面之間(進針角度約45°)；每側(cè)淚溝注射0.5～1.0 ml。為避免移植區(qū)出現(xiàn)不平整或包塊形成，要在眼輪匝肌深面注射。

1.3 評價指標

評價指標：⑴滿意。淚溝明顯消失，無并發(fā)癥發(fā)生。⑵基本滿意。淚溝基本消除,下瞼稍臃腫，無并發(fā)癥發(fā)生。⑶不滿意。淚溝消除不明顯,包塊形成，術(shù)區(qū)不平整。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后6個月的隨訪(圖1，2)，A組患者的淚溝矯正滿意率為93.3%，B組患者的淚溝矯正滿意率為83.3%，A組滿意率顯著高于B組，χ2=4.35，P<0.05，其差異具有統(tǒng)計學意義(表1)。A組不滿意2例，均為淚溝消除不明顯；B組不滿意5例，其中術(shù)區(qū)不平整2例，包塊3例。

圖1 眶隔脂肪轉(zhuǎn)移矯治淚溝畸形 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個月 圖2 游離脂肪移植矯治淚溝畸形 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個月(淚溝附近出現(xiàn)包塊)

Fig 1 Correction of tear trough deformity with the orbital fat transfer. a. preview. b. postview at 6 months. Fig 2 Correction of tear trough deformity with the free fat graft. a. preview. b. postview at 6 months (mass appeared near tears ditch).

表1 兩組患者術(shù)后6個月療效

Tab 1 The curative effect of two groups 例( %)

注:兩組比較,P<0.05

3 討論

下瞼局部凹陷是面部老化的主要征象，其區(qū)域主要位于眶緣，上界為突出的眶隔脂肪、眼輪匝肌下脂肪；下界為顴脂肪墊，其軸心為骨性下眶緣。該區(qū)域的內(nèi)側(cè)部分即為淚溝[2]。目前關(guān)于淚溝的形成機制主要有：⑴淚溝上下方組織特性不同。淚溝上方脂肪缺失伴皮膚薄，而淚溝下方則眶隔脂肪凸出伴皮膚較厚。⑵眶隔脂肪墊下移，導致眶緣顯露。⑶眶隔在弓狀緣的附著點顯露。⑷眼輪匝肌眶部與瞼部交界位于淚溝處。⑸眶周限制韌帶對組織的固定作用。在上述淚溝形成的眾多因素當中，眶周限制韌帶將中部眶緣以下的皮膚固定于其深面的上頜骨，成為淚溝形成的重要原因?？糁芟拗祈g帶主要包括淚槽韌帶及眼輪匝肌限制韌帶[3-6]。所以，在矯正淚溝時，內(nèi)側(cè)分離至鼻骨側(cè)緣，外側(cè)至眶下緣外側(cè)，將兩限制韌帶同時松解，盡量去除淚溝的成因，便于眶隔脂肪轉(zhuǎn)移至該位置。

通過眶隔脂肪轉(zhuǎn)移或?qū)⑸眢w其他部位的脂肪轉(zhuǎn)移至該處，可以掩蓋顯露的眶下緣，恢復下瞼與頰部的連續(xù)性，使下瞼具有年輕化的外觀[7-8]。近年來，自體脂肪顆粒注射移植在面部年輕化中的應(yīng)用逐漸增多[9]。但是，一旦注射導致視網(wǎng)膜血管栓塞而引起失明，目前尚無有效的治療方法[10]。注射透明質(zhì)酸等局部填充劑亦可用于矯正淚溝，但吸收率較高，需要多次填充[11-12]。本研究結(jié)果顯示，B組患者的不滿意率高于A組，其原因分析如下：⑴注射脂肪量過多?？偭颗c單部位注射量均過多，筆者認為將淚溝填平即可，不必過度矯正。⑵注射層次過淺。⑶術(shù)中為減少因局部出血增加栓塞的發(fā)生率，未呈扇形注射，僅為幾個隧道注射，導致注射區(qū)域不平整。

眶隔脂肪釋放是將眶隔脂肪有保留的去除,充分利用疝出的眶隔脂肪向眶下緣移位覆蓋眶瞼溝凹陷處,并將眶隔脂肪固定于眶下緣，以改善淚溝。這種轉(zhuǎn)移方法的優(yōu)點：脂肪就近轉(zhuǎn)移，損傷部位少，恢復快；直視下操作，有效避免了因盲視下注射脂肪而增加脂肪栓塞的風險[13]。但是，眶隔脂肪轉(zhuǎn)移涉及組織較深，包括眶緣組織的分離、眶隔脂肪及其周圍纖維結(jié)締組織的操作[14-16]，所以，在轉(zhuǎn)移眶隔脂肪時應(yīng)注意：⑴眶隔脂肪釋放固定的位置(距下眶緣的距離)很重要，若處理不當易造成下瞼外翻。筆者認為，轉(zhuǎn)移后眶隔脂肪的固定位置應(yīng)以恰好填充淚溝為準，同時，使脂肪在無任何牽拉狀態(tài)下即可平鋪于淚溝深面，即脂肪是在無張力狀態(tài)下轉(zhuǎn)移。⑵鈍性剝離眶下緣時，內(nèi)側(cè)應(yīng)達鼻骨邊緣，并分離部分提上唇肌的起點，該起點恰好在眶下孔的上方；分離該起點周圍時，注意勿損傷眶下血管和神經(jīng)。⑶直視下轉(zhuǎn)移眶隔脂肪時，先從內(nèi)側(cè)游離脂肪蒂，注意保護下斜肌及周圍結(jié)締組織。脂肪蒂部應(yīng)為T形，基底直徑為5～10 mm，以保證脂肪瓣的血運，但蒂部不宜過寬，防止脂肪瓣蒂部轉(zhuǎn)移覆蓋眶緣時對眶部結(jié)締組織牽拉而影響眼球運動。⑷轉(zhuǎn)移脂肪的血供狀態(tài)介于帶血管蒂的組織與游離脂肪之間，部分脂肪會因血供差而形成脂質(zhì)肉芽腫，導致表面不規(guī)則及硬結(jié)發(fā)生，一般術(shù)后3～6個月可消退。皮膚薄或皮下脂肪萎縮者，術(shù)后的恢復期會相應(yīng)延長。這種恢復期的狀態(tài)應(yīng)事先告知患者，以取得其理解。⑸該術(shù)式涉及分離范圍廣泛，手術(shù)時間相應(yīng)增加，使感染及長期腫脹的發(fā)生概率增加。為使恢復期縮短，可適當應(yīng)用中成藥類消腫藥物。

對于淚溝明顯、眶隔脂肪突出的患者，眶隔脂肪轉(zhuǎn)移比游離脂肪移植能更安全有效地矯正淚溝畸形，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，患者滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of the curative effect of orbital fat transfer techniques and free fat grafting in correcting tear trough deformity

LIANG Wei-zhong, AI Hong-mei, LIU Chang, WANG Ying-yong, ZHAO Zuo-jun.

(Department of Plastic Surgery, Meitan General Hospital, Beijing 100028, China)

Objective To compare curative effect of orbital fat transfer techniques and free fat grafting in improving tear trough deformity. Methods Sixty patients who had submitted to tear trough deformity correction were assigned into two surgical groups according to their desire. The Group A (30 cases) were performed underwent correction with the orbital fat transfer techniques, while the group B (30 cases) were treated with the free fat grafting. Curative effects were followed up for 6 months postoperatively. Results Postoperative evaluation of the group A: 25 cases were excellent, 3 cases were basically satisfied and 2 cases were not satisfied. Postoperative evaluation of the group B: 15 cases were excellent, 10 cases were basically satisfied and 5 cases were not satisfied. There was were significant differences in the effect of correcting tear trough deformity between the two groups (P<0.05). Conclusion Compared with free fat transplantation, the orbital fat transfer are is more effective and safe in correcting tear trough deformity. The method is worthy of clinical popularization and application.

Tear trough deformity; Free fat graft; Orbital fat transfer

100028 北京，煤炭總醫(yī)院 整形外科

梁偉中(1973-)，女，山東濰坊人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.010

R622

A

1673-7040(2016)05-0288-04

2016-02-25)