經(jīng)食管實(shí)時三維動態(tài)超聲心動圖在二尖瓣脫垂手術(shù)中的應(yīng)用價值

王秀芹，牟蕓，姚磊，鄭哲嵐浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管超聲中心，浙江杭州　310003

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經(jīng)食管實(shí)時三維動態(tài)超聲心動圖在二尖瓣脫垂手術(shù)中的應(yīng)用價值

王秀芹，牟蕓，姚磊，鄭哲嵐
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管超聲中心，浙江杭州310003

［摘要］目的探討經(jīng)食管實(shí)時三維動態(tài)超聲心動圖在心臟外科二尖瓣脫垂手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法于2015年4—12月在該院超聲心動圖診斷二尖瓣脫垂的，擬行心臟外科手術(shù)的55例患者，行經(jīng)食管實(shí)時三維動態(tài)超聲心動圖術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測，術(shù)前觀察二尖瓣的三維的形態(tài)及結(jié)構(gòu)、功能及反流程度，手術(shù)完成心臟復(fù)跳后再次觀察成形瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的形態(tài)、功能及反流情況。結(jié)果55例患者均能夠清晰顯示二尖瓣三維圖像并定位脫垂部位，10例由二尖瓣成形術(shù)改為人工瓣膜置換術(shù)，術(shù)后即刻觀察成形術(shù)效果或評價人工瓣膜功能。結(jié)論經(jīng)食管實(shí)時三維超聲心動圖有助于提高瓣膜成形術(shù)的成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，為心臟手術(shù)術(shù)前決策及術(shù)后效果評價提供重要信息。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)食管超聲心動描記術(shù)；三維超聲心動描記術(shù)；心臟外科手術(shù)；二尖瓣脫垂

二尖瓣脫垂的定義是二尖瓣瓣葉收縮期超過瓣環(huán)連線2 mm，是由多種原因引起的較常見的心臟瓣膜病，其發(fā)病率約為0.6%～2.4%，在中老年人群的發(fā)生率更高，且隨年齡增大發(fā)病率增高［1］。二尖瓣結(jié)構(gòu)復(fù)雜呈立體“馬鞍狀”的解剖結(jié)構(gòu)大大增加了術(shù)前精確定位診斷的技術(shù)難度，實(shí)時三維超聲心動圖3D-Zoom模式能夠獲得更清晰、分辨率更高的超聲圖像，重復(fù)性好，操作便捷，比二維超聲能更清晰直觀地顯示二尖瓣病變程度、范圍。目前二尖瓣的手術(shù)方式有二尖瓣成形及二尖瓣置換，而二尖瓣成形手術(shù)的生存率方面優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)［2］，二尖瓣成形術(shù)保留了自體瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，能最大程度保護(hù)左心室功能，明顯降低手術(shù)死亡率，術(shù)后只需抗凝3個月，減少了血栓及出血等并發(fā)癥，因此術(shù)前二尖瓣瓣膜病變部位及病變程度的正確評估對手術(shù)方式的選擇和手術(shù)的順利進(jìn)行起到了至關(guān)重要的作用［3］。該研究收集2015年4—12月在該院超聲心動圖診斷二尖瓣脫垂的患者圖像，分析與術(shù)中探查做比較，以提高術(shù)前診斷率，減少誤診漏診，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2015年4—12月在該院心外科因二尖瓣脫垂擬行二尖瓣成形術(shù)的患者共 55例，其中男30例，女25例，年齡32～70歲，平均（46.8±5.9）歲，其中腱索斷裂15例，贅生物形成12例，瓣葉粘液樣變8例，先天性瓣葉裂4例，先天性腱索缺如2例，重度反流32例，中度反流23例。該研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有納入病歷資料均獲得患者書面知情同意。

1.2檢查方法

采用飛利浦公司Philips IE Elite超聲顯像儀，X 7-2 T經(jīng)食管實(shí)時三維超聲探頭，頻率為2～7 MHz，行經(jīng)食管二維及實(shí)時三維超聲檢查，后處理分析軟件為Philips QLAB 7.0。患者于全麻后體外循環(huán)肝素化前插管，插管深度距離門齒30～35 cm，插管完成后行經(jīng)食管二維及三維超聲檢查，明確術(shù)前診斷，并對經(jīng)胸診斷給與修正，重點(diǎn)觀察可能影響手術(shù)決策的病變。手術(shù)完成心臟復(fù)跳后觀察重點(diǎn)部位及感興趣區(qū)域，與術(shù)者及時溝通，評價手術(shù)效果。三維超聲圖像獲取流程為:調(diào)節(jié)圖像質(zhì)量至最佳，將感興趣區(qū)置于圖像中央，按“3D Zoom”按鍵，左右圖中垂直的兩個切面均清晰顯示感興趣區(qū)，同時調(diào)整兩個垂直切面取樣筐大?。ㄍ瑫r包括二尖瓣環(huán)和瓣葉以及主動脈瓣），再次按“3D Zoom”按鍵，可清晰成像實(shí)時動態(tài)三維圖像，記錄3個心動周期，觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)可選擇左房至左室觀或左室至左房觀。

1.3圖像分析

術(shù)前即刻應(yīng)用三維實(shí)時超聲觀察二尖瓣瓣葉性質(zhì)，應(yīng)用3D Zoom將圖像調(diào)整至二尖瓣的外科視野觀，于收縮期觀察二尖瓣脫垂的部位及累計范圍，觀察附屬結(jié)構(gòu)及功能。應(yīng)用Carpentier方法將前后葉分為（A1、A2、A3，P1、P2、P3）定位脫垂部位。觀察瓣葉及附屬結(jié)構(gòu)的功能，應(yīng)用三維彩色多普勒評價瓣膜反流程度。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示。均數(shù)間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前即刻二尖瓣左心房至左室面外科視野觀，能清晰顯示二尖瓣形態(tài)，二尖瓣共330個小葉分區(qū)。從左心房面觀察，脫垂的小葉均表現(xiàn)為收縮末期突向左心房的隆起（圖1），其中20例患者腱索斷裂，表現(xiàn)為連接于脫垂部位單發(fā)或多發(fā)纖維條索狀回聲。從左心室面觀察，可見脫垂部位凹向左心室面，并可見相應(yīng)部位二尖瓣的關(guān)閉裂隙。三維彩色多普勒可見彩色血流匯聚點(diǎn)位于脫垂部位。

圖1　二尖瓣三維圖像左房左室觀示二尖瓣前葉脫向左房側(cè)

2.2術(shù)中實(shí)時三維經(jīng)食管超聲診斷二尖瓣脫垂的部位、腱索斷裂及贅生物與手術(shù)中外科醫(yī)生手術(shù)中發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂部位、腱索斷的比較（表1），術(shù)前發(fā)現(xiàn)脫垂小葉共計76個，腱索斷裂20例，贅生物形成8例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫垂小葉共計80個，腱索斷裂22例，贅生物形成8例。實(shí)時三維診斷小葉脫垂與術(shù)中符合率95.0%，腱索斷裂的符合率為90.9%，贅生物的符合率為100.0%。術(shù)前中度反流26例，重度反流29例，45例成形術(shù)后瓣膜關(guān)閉良好，輕度反流15例，少量反流30例，10例行瓣膜置換手術(shù)未見明顯瓣周漏。

表1　術(shù)前3D Zoom模式觀察與術(shù)中探查比較

2.3術(shù)前經(jīng)食管實(shí)時三維對手術(shù)的指導(dǎo)價值，行二尖瓣成形手術(shù)45例（圖2），術(shù)后未見明顯反流，術(shù)前8例瓣葉脫垂范圍廣，瓣葉增厚明顯，外科醫(yī)生決定直接行瓣膜置換手術(shù)，另有2例行瓣膜成形術(shù)后觀察仍有中度反流，成形失敗，術(shù)中即刻停跳改為瓣膜置換手術(shù)。

圖2　二尖瓣成形術(shù)后左房左室觀示二尖瓣成形環(huán)回聲

3　討論

二尖瓣結(jié)構(gòu)的一個或多個部分，包括瓣葉、腱索、乳頭肌、瓣環(huán)的多種病理改變，可導(dǎo)致二尖瓣一個或兩個瓣葉向左房側(cè)脫出瓣膜脫垂可以引起較中至大量的二尖瓣反流，由于二尖瓣的反流使左房容量負(fù)荷增大，從而導(dǎo)致左房的重構(gòu)，二尖瓣反流可以導(dǎo)致左心功能受損，而左心功能的異常可導(dǎo)致毛細(xì)血管后型肺高壓。因此早期更準(zhǔn)、更快捷的判斷二尖瓣病變的部位程度對患者的預(yù)后至關(guān)重要。經(jīng)食管三維超聲心動圖作為心臟手術(shù)術(shù)中監(jiān)測的重要手段，具有方便、相對無創(chuàng)、不干擾手術(shù)進(jìn)行，不會污染手術(shù)視野等優(yōu)點(diǎn)［4］。術(shù)中經(jīng)食管三維超聲Zoom模式能夠更清楚直觀的將瓣膜及心內(nèi)結(jié)構(gòu)成像出來，實(shí)時三維經(jīng)食管超聲Zoom模式對二尖瓣顯示效果最佳［5］，Zoom模式能夠獲得高分辨率三維圖像是不是以往幾個心動周期拼接而成，與傳統(tǒng)二維超聲比較圖像更立體，更直觀。并且二尖瓣位于三維取樣容積的中場且與聲束垂直避免了因聲束原因引起的失真?zhèn)蜗竦漠a(chǎn)生，并且通過自由旋轉(zhuǎn)及切割圖像簡單，可以顯示二尖瓣外科視角圖像。二尖瓣前葉在屏幕上方，而后葉在屏幕的下方，前外側(cè)交界在屏幕左側(cè)，后內(nèi)側(cè)交界在屏幕的右側(cè)，定位二尖瓣脫垂的部位簡單又直觀，外科醫(yī)生也能夠觀察瓣葉的情況為交流提供圖像依據(jù)［6］。實(shí)時三維經(jīng)食管超聲判斷瓣葉的脫垂具有特征性，表現(xiàn)為向左房側(cè)的隆起，如果同時伴有腱索斷裂可清楚顯示一條或多條纖維條索樣回聲隨脫垂瓣葉甩向左房側(cè)［7］。

綜合以往文獻(xiàn)報道三維超聲二尖瓣脫垂診斷符合率為90.0%，該研究的應(yīng)用3D-Zoom模式的診斷符合率更高達(dá)到93.7%，對于腱索斷裂的診斷率明顯高于以往研究，原因如下3D-Zoom幀頻比以往的full volume模式的幀頻高一倍，為局部放大，對于三級腱索斷裂的顯示更清晰；與以往的full volume模式是幾個心動周期拼接圖像，會有拼接偽像，對細(xì)小結(jié)構(gòu)顯示欠清，而3DZoom模式是一個心動周期實(shí)時模式，沒有拼接偽像干擾。因此實(shí)時三維經(jīng)食管超聲對于心臟瓣膜術(shù)后效果的評價具有及時、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，被稱為外科醫(yī)生的眼睛，對于術(shù)后心臟的結(jié)構(gòu)及功能的評價的意義重大［8］，心臟復(fù)跳后觀察心腔內(nèi)有無氣體，心肌收縮力，實(shí)時三維成像顯示成形環(huán)形態(tài)，該組45例進(jìn)行了二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后實(shí)時三維經(jīng)食管超聲對二尖瓣對合情況進(jìn)行了評價，效果良好，發(fā)現(xiàn)2例成形術(shù)后效果不好，故經(jīng)過外科醫(yī)生術(shù)中再次觀察討論決定進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)，8例由于瓣膜本身?xiàng)l件不允許，直接進(jìn)行了人工機(jī)械瓣瓣膜置換術(shù)。實(shí)時三維經(jīng)食管超聲對于術(shù)中的檢測價值得到肯定，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)問題避免二次手術(shù)，從而提高了手術(shù)的成功率［9］。

綜上所述，實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖3D-Zoom模式為二尖瓣成形術(shù)提供了快速準(zhǔn)確的評價方法，減少以往三維的拼接偽像，提高了二尖瓣反流病因及病變部位定位診斷的準(zhǔn)確性，比二維超聲能更清晰直觀地顯示有關(guān)心臟解剖、二尖瓣病變程度、范圍和心功能方面的信息，是二尖瓣成形術(shù)術(shù)前診斷和術(shù)后評估的重要監(jiān)測手段。

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［中圖分類號］R445

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0186-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.186 10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.189

收稿日期：（2016-03-27）

［作者簡介］王秀芹（1982.4-），女，河北唐山人，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：心血管超聲。

The Value of Realtime Threedimensional Transesophageal Echocardiography in the Surgery of Mitral Valve Prolapse Plasty

WANG Xiu-qin，MOU Yun，YAO Lei，ZHENG Zhe-lan
Cardiovascular ultrasound center of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College，Hangzhou，Zhejiang Province，310003 China

［Abstract］Objective Discussion the value of realtime threedimensional transesophageal echocardiography in the surgery of mitral valve prolapse.Methods Thirty-five patients who will underwent went cardiac surgery diagnosed mitral valve prolapse from April 2015 to December 2015，we use realtime threedimensional transesophageal echocardiography before and after mitral valve surgery，observe the shap and structure of mitral valve，and the degree of regurgitation.Results Realtime threedimensional transesophageal echocardiography could clearly show the image of mitral valve and the location of mitral valve prolapse，and evaluate the function of prosthetic valves or nativ evalves after operation instantly.Conclusion Realtime threedimensional transesophageal echocardiographyimprovedthe success rate of the valvuloplasty to reduce complications.For heart surgery preoperative decision and postoperative effect evaluation provides important information.

［Key words］Real time three dimensional echocardiography；Transesophageal echocardiography；Cardiac surgery；Mitral valve prolapse.