婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)因素分析

黃彩平 莫莉花 王力

婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)因素分析

黃彩平 莫莉花 王力

目的 分析婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成的影響因素以及對臨床的指導(dǎo)意義。方法 腫瘤切除和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的婦科腫瘤患者97例，分為發(fā)生囊腫組（56例）和未發(fā)生囊腫組（41例），對比分析兩組患者各項臨床資料與術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)性。結(jié)果 56例（57.73%）患者發(fā)生淋巴囊腫。腫瘤類型、手術(shù)方式、引流部位、血清白蛋白含量及術(shù)后＜24h引流量等5項指標(biāo)與淋巴囊腫發(fā)生率相關(guān)（P＜0.05）。而引流部位和血清白蛋白含量是淋巴囊腫發(fā)生的獨立因素。多數(shù)淋巴囊腫患者囊腫無癥狀，囊腫體積隨時間減小。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺引流及保持患者術(shù)后白蛋白濃度可以降低淋巴囊腫的發(fā)生率；淋巴囊腫具有自限性，超聲檢查應(yīng)限于有臨床癥狀的患者，而僅發(fā)生并發(fā)癥的患者才需要治療。

婦科腫瘤 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 淋巴囊腫 相關(guān)因素

淋巴囊腫最初被作為一種子宮全切術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥報道［1，2］，其發(fā)生機制仍未明確。經(jīng)報道的婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率在2.4%～65%［3，4］，這可能與檢查方式和檢查時間間隔有關(guān)。然而部分較大的淋巴囊腫可能會壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)，引起各種臨床癥狀，部分囊腫可能繼發(fā)感染。為此，本文分析婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成及其大小的相關(guān)因素，探討這些因素對臨床的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1　 臨床方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2014年3月治療的婦科腫瘤患者97例。其中發(fā)生淋巴囊腫患者56例，未發(fā)生淋巴囊腫患者41例，所有患者均經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)治療，所有腫瘤標(biāo)本均經(jīng)病理檢查確診?；颊吣挲g37～67歲，平均年齡（58.27±21.43）歲。所有患者均簽署知情同意書。本項目通過院倫理評審委員會評審。

1.2 方法 97例患者的手術(shù)治療由≥3名副主任醫(yī)師完成。所有腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)治療均嚴(yán)格按照患者腫瘤類型及分期。術(shù)中切除腹膜后淋巴結(jié)（33.7±5.2）個，其中盆腔淋巴結(jié)平均（29.4±3.6）個。

1.3 術(shù)后超聲檢查 超聲檢查6次分別在術(shù)后第2周、6周、3個月、6個月、9個月和1年進(jìn)行。檢查前要求患者排空膀胱。檢查回聲發(fā)現(xiàn)髂動脈或髂靜脈旁無內(nèi)部回聲且內(nèi)部分隔的薄壁囊泡，并經(jīng)多普勒超聲排除髂血管的可能，即可診斷為淋巴囊腫。囊腫即由計算機虛擬器官分析模式進(jìn)行體積測量。

1.4 并發(fā)癥觀察 在每次門診隨訪和超聲檢查時，用癥狀列表記錄患者的癥狀，包括骨盆疼痛、下腹部疼痛、大腿疼、小腿疼、背疼、淋巴水腫、腹脹及發(fā)熱。用直觀類比標(biāo)度（VAS）評估疼痛的程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；淋巴囊腫形成和淋巴切除數(shù)量及術(shù)中失血量的關(guān)聯(lián)用Mann-Whitney U檢驗；用Logistic回歸分析法篩選淋巴囊腫發(fā)生的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　 結(jié)果

2.1 淋巴囊腫發(fā)生 97例患者中，發(fā)生淋巴囊腫56例（57.73%），其中發(fā)生持續(xù)的淋巴囊腫16例。淋巴囊腫的發(fā)生率在患者術(shù)后第2周最高（80.36%）。

2.2 相關(guān)因素分析 見表1。

表1 發(fā)生淋巴囊腫的相關(guān)因素［n（%）］

2.3 相關(guān)因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 相關(guān)因素Logistic回歸分析

3　 討論

本資料結(jié)果顯示，婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率57.73%，略低于國內(nèi)報道的最高發(fā)生率65%［4］?？赡苁窃谛g(shù)后僅2周就進(jìn)行超聲檢測，提高了淋巴囊腫的檢出率。以往報道淋巴囊腫主要發(fā)生于術(shù)后3～8周［5，6］。本資料中80.36%的淋巴囊腫發(fā)生于術(shù)后＜2周，94.64%的淋巴囊腫發(fā)生于術(shù)后＜6周。在淋巴結(jié)切除術(shù)后出現(xiàn)下腹或骨盆疼痛時，用影像學(xué)檢測方法并不難發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫的存在［7］。臨床癥狀常有助于判斷淋巴囊腫的存在［8］。本資料中，未發(fā)現(xiàn)一種與淋巴囊腫存在相關(guān)的癥狀，這可能是由盆腔里的占位病變所引起。術(shù)后第2周，記錄到最多的主訴是下腹部或骨盆疼痛，23例患者中發(fā)生淋巴囊腫13例。除2例腹脹患者外，其余31例患者均無其他癥狀，2例主訴腹脹的患者中僅1例有淋巴囊腫，其癥狀于3個月后逐漸消失。所有淋巴囊腫患者僅1例發(fā)生繼發(fā)感染，經(jīng)剖腹引流后好轉(zhuǎn)。

婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后形成淋巴囊腫，目前一般認(rèn)為其主要機制是淋巴結(jié)切除術(shù)破壞了正常的淋巴回流系統(tǒng)，導(dǎo)致漏出的淋巴液引流不暢，在腹膜后聚集形成囊腫。手術(shù)時打開后腹膜，大量的淋巴液可以流入腹腔，被腸壁、腹膜和大網(wǎng)膜等吸收，該方法可明顯減少淋巴液潴留，降低淋巴囊腫的發(fā)生率［9］，國內(nèi)也曾有類似的文獻(xiàn)報道［10］，但此種方式在開腹手術(shù)中并未得到推廣。本文觀察和分析的因素中，手術(shù)方式、引流部位、血清白蛋白含量及術(shù)后＜24h引流量等6項指標(biāo)與淋巴囊腫發(fā)生率相關(guān)（P＜0.05）。Logistic回歸分析最終篩選出引流部位和血清白蛋白含量兩個影響淋巴囊腫形成的獨立因素（P＜0.05）。也提示引流管經(jīng)陰道引出和關(guān)腹前行腹腔化療可使淋巴囊腫發(fā)生的相對風(fēng)險增加。而術(shù)后血清白蛋白含量高的患者發(fā)生淋巴囊腫的相對風(fēng)險更低，提示應(yīng)該加強患者術(shù)后的營養(yǎng)。

本資料應(yīng)用多次超聲測量淋巴囊腫大小，提示多數(shù)囊腫不會隨時間而改變，而個別患者的淋巴囊腫有隨時間減小的趨勢。術(shù)后2周即被檢查出淋巴囊腫的45例患者中，14例患者囊腫在第6個月仍然存在，9例（16.07%）患者在1年后仍有囊腫存在。已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報道經(jīng)皮穿刺抽吸和硬化劑注入療法治療淋巴囊腫［11～13］。雖然這些方法已被證明對治療淋巴囊腫部分繼發(fā)感染的患者有效，但本資料結(jié)果提示，多數(shù)淋巴囊腫均是無癥狀且具有自限性。因此，超聲檢查淋巴囊腫應(yīng)該限于有臨床癥狀的患者，而僅發(fā)生并發(fā)癥的患者繼發(fā)感染才需要治療。

綜上所述，婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后，應(yīng)經(jīng)腹壁留置引流管，并根據(jù)引流量適當(dāng)延長引流時間；術(shù)后監(jiān)測血清白蛋白含量，糾正低蛋白血癥，保證患者術(shù)后營養(yǎng)。淋巴囊腫雖具有自限性，超聲檢查淋巴囊腫應(yīng)該僅限于有臨床癥狀的患者，而只有發(fā)生并發(fā)癥的患者才需要治療，如繼發(fā)感染等有顯著癥狀的患者，避免過度醫(yī)療，提高患者生活質(zhì)量。

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518105 廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科（黃彩平）410015 湖南省長沙市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科（莫莉花）416000 湖南省湘西自治州人民醫(yī)院超聲科（王力）

2.4 術(shù)后各時間段淋巴囊腫的體積 在手術(shù)后不同時間內(nèi)測量淋巴囊腫大小的中位數(shù)。比較總體的體積中位數(shù)，淋巴囊腫的體積隨時間顯著減?。≒＜0.05）。

2.5 患者術(shù)后出現(xiàn)的癥狀 患者出現(xiàn)的術(shù)后癥狀和囊腫發(fā)生率無顯著的關(guān)聯(lián)。第2周23例患者主訴下腹或骨盆疼痛，其中13例有淋巴囊腫；2例患者主訴腹脹，其中1例有淋巴囊腫。5例患者在超聲檢查前由觸診發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫，1例觸診為淋巴囊腫的患者，經(jīng)超聲檢查確診為假陽性。1例患者發(fā)生淋巴囊腫合并感染。