惡性梗阻性黃疸兩種膽管處理方法效果比較

李海淵,李建新

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惡性梗阻性黃疸兩種膽管處理方法效果比較

李海淵,李建新

066600，秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像診斷科介入室

【關(guān)鍵詞】惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)；療效；預(yù)后

惡性梗阻性黃疸，通常是因?yàn)槟懝軔盒阅[瘤、原發(fā)肝癌、胰頭癌、消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌，以及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等侵犯、壓迫肝管或膽總管，使膽汁不能正常排入腸道所致。發(fā)病初期，患者一般有鞏膜、皮膚黃染癥狀，往往還伴發(fā)皮膚瘙癢和食欲不振、厭食、惡心、嘔吐等一系列消化系統(tǒng)癥狀，以及大便顏色變淺(甚至為白陶土樣便)、尿色變深、精神狀態(tài)差等其他癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間[1]。若治療不及時(shí)，還可能導(dǎo)致肝衰竭，并易繼發(fā)腎衰竭和嚴(yán)重感染。目前，非手術(shù)治療或者姑息性治療已經(jīng)成為不能行外科手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸的重要治療方法。其中，經(jīng)皮經(jīng)肝穿剌膽管引流術(shù)(percutane-ous transhepatic biliary drainage，PTBD)因可以快速緩解梗阻膽管張力，顯著改善癥狀,減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量而受到廣泛關(guān)注。自2009-04至2014-02，筆者對(duì)70例惡性梗阻性黃疸患者行PTBD,同時(shí)期42例行外科手術(shù)引流，對(duì)比分析兩種方法，以研究PTBD在治療惡性梗阻性黃疸中的臨床療效及預(yù)后。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象112例中，男66例，女46例，年齡29～78歲，平均56.3歲。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸伴皮膚瘙癢、尿液呈濃黃色，部分患者還有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心，以及不同程度的肝功能損害。所有患者均經(jīng)輔助檢查(超聲、CT、MRI或胰膽管造影檢查)診斷為惡性梗阻性黃疸。原發(fā)病包括胰頭癌32例，膽管癌29例，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移22例，膽囊癌15例，肝癌13例以及乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移1例。梗阻部位位于膽總管者80例，位于肝門部者32例。將112例患者分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組42例接受開腹手術(shù)引流治療，而觀察組70例則接受PTBD介入治療。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，兩組間性別、年齡、原發(fā)病以及梗阻部位等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1開腹手術(shù)引流根據(jù)梗阻部位不同選擇不同引流術(shù)式。包括肝總管空腸吻合11例，膽管外引流術(shù)10例，膽總管十二指腸吻合10例，膽總管十二指腸架橋引流7例，高位膽管空腸吻合4例。

1.2.2介入治療術(shù)前糾正出血傾向及水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前1 d預(yù)防性使用抗生素。術(shù)中，患者平臥于DSA手術(shù)臺(tái)，取右季肋區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，在X線透視定位下以右腋中線第9肋間為穿刺點(diǎn)，進(jìn)入肝內(nèi)膽管。進(jìn)針方向應(yīng)指向胸第11、12椎間隙，并由膽管分支具體解剖位置決定穿刺深度。成功后將造影劑注入肝內(nèi)膽管，綜合分析梗阻位置以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。行內(nèi)外引流時(shí)，將內(nèi)外引流管遠(yuǎn)端穿過狹窄段，并留置在十二指腸降段。若導(dǎo)絲反復(fù)嘗試后仍無法通過狹窄段，可在梗阻近端留置外引流管，行單純外引流。術(shù)后7～14 d根據(jù)引流情況置入膽道支架：將加硬導(dǎo)絲重新插入十二指腸遠(yuǎn)端，然后用選定膽道球囊擴(kuò)張導(dǎo)管在梗阻段預(yù)擴(kuò)張，置入膽道支架。待成功置入支架后，重新放置原引流管，再次行造影以確保膽管通暢，最后將引流管外固定。

1.2.3觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、抗腫瘤、保肝和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，并于術(shù)后3～14 d內(nèi)復(fù)查膽管造影，7～14 d內(nèi)復(fù)查血常規(guī)與肝功能變化情況，1個(gè)月后復(fù)查肝臟CT或MRI以了解膽管擴(kuò)張情況。記錄并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前1 d與術(shù)后2周的血清AIL、AST、TBIL以及DBIL水平。同時(shí)觀察兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3～23個(gè)月。

2結(jié)果

2.1臨床療效觀察組70例全部穿刺成功，其中45例留置內(nèi)、外引流管，25例置入支架。兩組的不同治療方法均能有效改善黃疸及肝功能情況，使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，兩組治療后血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均較治療前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療前血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均無明顯差異(P>0.05)，但經(jīng)過不同方法治療后，觀察組患者血清AIL、AST、TBIL、DBIL水平均低于對(duì)照組患者，較對(duì)照組患者更接近正常水平，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。此外，全部112例均有皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢等臨床癥狀不同程度的減輕，且消化系統(tǒng)的不適癥狀例如厭食、惡心、嘔吐亦有明顯改善。術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)。

表1　兩組患者接受不同治療后的臨床療效比較　±s)

注：對(duì)照組42例患者接受開腹手術(shù)引流治療，觀察組70例患者則接受PTBD介入治療

2.2不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要為膽管感染、再發(fā)梗阻、急性胰腺炎以及膽汁漏。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.14%與30.95%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且通過Fisher精確概率法檢驗(yàn)，觀察組膽管感染、急性胰腺炎、膽汁漏和引流管阻塞發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　(n,%)

注：對(duì)照組42例患者接受開腹手術(shù)引流治療，觀察組70例患者則接受PTBD介入治療

2.3住院時(shí)間觀察組患者平均住院時(shí)間(10.9±4.3) d，少于對(duì)照組患者的(14.6±3.2) d，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

惡性梗阻性黃疸一般見于膽管癌、原發(fā)肝癌、胰頭癌、消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌以及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中又以胰頭癌和膽管癌最為常見[2]。當(dāng)由惡性腫瘤或相關(guān)疾病造成膽道梗阻,使膽道內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致膽道系統(tǒng)擴(kuò)張、膽管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，膽紅素正常的排泄途徑受阻，大量膽紅素在血液中積蓄，進(jìn)而對(duì)全身多個(gè)系統(tǒng)的功能造成影響。由于疾病進(jìn)展緩慢，大多數(shù)患者不重視，許多病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已是疾病晚期，預(yù)后普遍較差[3]。

目前，對(duì)于治療惡性梗阻性黃疸的方法主要有外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療和介入治療。其中，外科手術(shù)治療主要對(duì)肝外膽管梗阻適用，優(yōu)點(diǎn)在于既可以解除黃疸，又可以去除造成梗阻的病因[4]。謝清貴等[5]回顧分析通過根治性手術(shù)治療的43例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料后，認(rèn)為惡性梗阻性黃疸疾病一經(jīng)診斷后應(yīng)盡早手術(shù),以根治術(shù)為主,目的是切除病灶,引流減黃，維持肝功能,這對(duì)提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期有很大幫助。但臨床上許多患者常因?yàn)椴≡畲螅址钢車芑蚋啐g、一般情況差、合并糖尿病、心血管疾病等慢性病而不宜作根治性手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療常選擇通過十二指腸乳頭插入鼻膽管引流或內(nèi)支架達(dá)到減黃的目的。成炳祥等[5]通過內(nèi)鏡治30例療惡性梗阻性黃疸患者后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療的操作成功率高達(dá)93.33%，且患者術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)均較術(shù)前均明顯下降，但因?yàn)槠洳l(fā)癥多(如消化道出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、局部感染等)，操作時(shí)患者痛苦大,近年來正被介入治療逐步替代。

1985年，Carrasco等[6]率先用金屬支架治療膽道狹窄,并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得成功，隨后全世界學(xué)者紛紛響應(yīng),使經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽管引流得到廣泛應(yīng)用。在理論上,惡性梗阻性黃疸患者能夠通過合適的引流而達(dá)到緩解臨床癥狀,改善生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。介入治療的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)證較廣,且創(chuàng)傷小，見效快,不良反應(yīng)少，置入內(nèi)支架成型后患者生活質(zhì)量顯著提高，不僅治療后總膽紅素水平較術(shù)前明顯降低，還能為后續(xù)的抗腫瘤治療創(chuàng)造良好條件。因此，其已經(jīng)成為惡性梗阻性黃疸尤其是晚期惡性梗阻性黃疸首選的減黃治療方法[7]。錢曉軍等[8]使用PTBD治療83例惡性梗阻性黃疸患者，結(jié)果全部引流成功，且術(shù)后2周復(fù)查血清膽紅素水平，明顯低于治療前，患者生存時(shí)間最短26 d,最長(zhǎng)16個(gè)月。本研究觀察組70例術(shù)后血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均較治療前顯著下降，與之前的研究相符。而PTBD導(dǎo)致的并發(fā)癥主要有：(1)膽管感染，本組發(fā)生5例，占7.14%。膽管感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)結(jié)果一般為大腸桿菌感染。主要由于大腸桿菌腸道逆行感染所致。若放置內(nèi)外引流管或膽道支架超過十二指腸乳頭，則發(fā)生率更高。因此，對(duì)于術(shù)后引流管的護(hù)理顯得尤為重要，既要避免牽拉、移位和脫落引流管，必要時(shí)還應(yīng)使用抗生素沖洗以預(yù)防膽管感染。感染發(fā)生概率在拔除引流管后明顯減小。(2)急性胰腺炎，本組發(fā)生4例,占5.71%?？梢酝ㄟ^腹部B超與血、尿淀粉酶檢查診斷。一般表現(xiàn)為一過性，考慮可能與引流管或膽道支架通過十二指腸乳頭阻塞胰管而影響胰液分泌有關(guān)。可通過給予抑制胰液分泌、抑制胃酸分泌藥物、抗感染及對(duì)癥支持治療后緩解。(3)再發(fā)梗阻，本組發(fā)生2例，占2.86%?？紤]與導(dǎo)絲反復(fù)刺激膽道有關(guān)，這可能也是其作為本研究中觀察組發(fā)生率高于對(duì)照組的并發(fā)癥的原因之一。此外，也有學(xué)者提出，再發(fā)梗阻的發(fā)生還與膽道擴(kuò)張、膽道積氣有關(guān)。而較低的并發(fā)癥發(fā)生率也是住院時(shí)間縮短的原因之一。

也有學(xué)者提出，正確掌握和使用介入治療對(duì)惡性梗阻性黃疸診治有一定價(jià)值,但不能不加選擇使用,更不能濫用。對(duì)于不能適應(yīng)手術(shù)切除(如已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或全身狀態(tài)過差無法耐受手術(shù))或因局部情況無法切除者,介入治療是一種良好的辦法。但對(duì)于有可能手術(shù)切除的患者就不應(yīng)用介入。所以患者診斷為惡性梗阻性黃疸后，應(yīng)立即評(píng)估是否有手術(shù)機(jī)會(huì)，若目前沒有手術(shù)可能，則盡快考慮介入治療，以減輕黃疸癥狀，改善肝功能，爭(zhēng)取早日行外科手術(shù)根治。

總之，介入治療對(duì)惡性梗阻性黃疸患者的臨床療效優(yōu)于外科手術(shù)引流，患者血清AIL、AST、TBIL和DBIL水平改善明顯，且不良反應(yīng)少，縮短住院時(shí)間，是不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸治療的首選方法，值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]徐匹夫,余后火.腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石T管引流術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)石效果比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志,2014,3(3)：100-102.

[2]Schoder M, Rossi P, Uflacker R,etal. Malignant biliary obstruction： treatment with ePTFE-FEP-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial [J]. Radiology, 2002, 225(1) ：35-42.

[3]Qian X J, Zhai R Y, Dai D K,etal. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic hiliary drainage with local tumor treatment [J]. World J Gastroenterol, 2006,12 (2) :331-335.

[4]王介營(yíng),李芹,王玉虎,等. 惡性梗阻性黃疸患者黃疸程度對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響[J]. 疑難病雜志,2013,12(10):773-775.

[5]Qian X J, Zhai R Y, Dai D K,etal. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic hiliary drainage with local tumor treatment [J]. World J Gastroenterol, 2006,12 (2) :331-335.

[7]成炳祥,婁玥,朱承良.經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸30例療效分析[J].肝膽胰外科，2014,26(3):248-250.

[8]錢曉軍,戴定可,翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):752-755.

(2015-11-13收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

作者簡(jiǎn)介：李海淵，碩士，副主任醫(yī)師。

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R657.4