篩查早期肺癌，低劑量CT比胸片靠譜

羅光榮

肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，每年新增病例約40萬(wàn)。與大多數(shù)惡性腫瘤不同，肺癌沒(méi)有特別典型的早期臨床癥狀（比如觸及有包塊或者疼痛感等），大多數(shù)肺癌病人是通過(guò)體檢或出現(xiàn)聲音嘶啞、胸悶氣短等晚期癥狀才被覺(jué)察，有些病人甚至是出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀就診后才被發(fā)現(xiàn)的，錯(cuò)過(guò)了能夠早期手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。

如果肺癌病人能在早期階段發(fā)現(xiàn)、診斷（尤其是Ⅰ期），并予以手術(shù)切除，則患者五年生存率可達(dá)90%。如果肺癌進(jìn)入Ⅱ～Ⅳ期，5年生存率則降至40%，甚至5%以下。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肺癌患者生存率的重要措施。那么，如何盡可能早期發(fā)現(xiàn)肺癌呢？

胸透、胸片：

篩查肺癌有缺陷

吸煙是肺癌最大的危險(xiǎn)因素，但吸煙者出于諸多原因，往往難以戒掉。那么，定期的體檢篩查對(duì)吸煙者就顯得尤為重要。不過(guò)，在常規(guī)體檢中，對(duì)于肺部的檢查，大多是通過(guò)胸透、胸片來(lái)進(jìn)行，由于X線胸片的敏感度不夠，對(duì)于肺癌的高危人群，僅憑胸透與胸片結(jié)果診斷，早期容易出現(xiàn)漏檢。例如，肺腫瘤直徑小于2厘米，胸透與胸片就很難看到，等能看到時(shí)，往往肺癌已經(jīng)發(fā)展到中晚期，甚至轉(zhuǎn)移了。此外，如果心臟、食管、膈肌、肋骨擋住了腫塊，特別是小于1厘米的小結(jié)節(jié)，做胸透和拍胸片醫(yī)生就看不見(jiàn)了。此時(shí)，比較穩(wěn)妥的篩查方法就是進(jìn)行低劑量螺旋CT檢查。

低劑量螺旋CT：

早期肺癌篩查的最佳方法

低劑量螺旋CT檢查并不是一種新技術(shù)，而是將普通CT劑量調(diào)低后進(jìn)行檢查。之所以調(diào)低劑量，是因?yàn)榉尾颗c人體其他組織不同，密度較低，用低劑量才能分辨清楚，還能減少射線對(duì)患者的輻射?！吨袊?guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）》中提及，在高危人群中開(kāi)展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4～10倍。國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，低劑量螺旋CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期周?chē)头伟?，這類(lèi)患者術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。美國(guó)全國(guó)肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）證明，利用低劑量螺旋CT篩查早期肺部結(jié)節(jié)，可降低肺癌死亡率20%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

不少人擔(dān)心，用CT篩查會(huì)使人攝入很多射線，但其實(shí)肺癌篩查用的不是普通CT，而是低劑量螺旋CT，其掃描輻射劑量?jī)H為普通CT的1/6。但在價(jià)格上，低劑量CT檢查與普通CT檢查價(jià)格一樣。一般大醫(yī)院都會(huì)配備低劑量螺旋CT，也有經(jīng)驗(yàn)豐富的從業(yè)醫(yī)生，但小醫(yī)院或一些體檢機(jī)構(gòu)就未必有配備。所以，對(duì)于肺癌的高危人群，篩查肺癌最好到大醫(yī)院比較穩(wěn)妥。

高危人群：每年需進(jìn)行一次

低劑量螺旋CT篩查

國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家建議，對(duì)于肺癌高危人群及有條件的地區(qū)、單位或個(gè)人，應(yīng)每年定期進(jìn)行一次低劑量螺旋CT檢查。

高危人群是指年齡在50～75歲之間，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：①吸煙≥20包每年，其中包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時(shí)間不足15年者；②被動(dòng)吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸史者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史?？梢?jiàn)，對(duì)于那些“老煙民”，最好一年做一次低劑量螺旋CT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)肺部病變。

低劑量螺旋CT篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，并不意味著所有的結(jié)節(jié)都是癌。一般而言，肺部結(jié)節(jié)小于8毫米，且邊緣清晰光滑的，臨床上考慮良性可能性較大，但需要定期觀察；若結(jié)節(jié)邊緣毛糙，或在短期內(nèi)呈現(xiàn)快速增大，則要高度警惕發(fā)生惡性病變的可能。2014年9月，上海市胸科醫(yī)院運(yùn)用低劑量螺旋CT檢查2682名“高危人群”，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)者713例，占高危人群總?cè)藬?shù)26.6%。對(duì)上述713例肺部小結(jié)節(jié)者，再給予小病灶高分辨、病灶薄層加三維重建掃描，從中發(fā)現(xiàn)出疑似早期肺癌61例，占肺部小結(jié)節(jié)者總數(shù)8.7%。這種早期肺癌，80%～90%可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)切除治愈，無(wú)須進(jìn)一步放療和化療。

考慮為肺部良性結(jié)節(jié)的患者，則需要定期隨訪：直徑小于4毫米的，應(yīng)至少每12個(gè)月隨訪一次；4～6毫米的，應(yīng)每隔6個(gè)月隨訪，如果結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，則每年定期隨訪；6～8毫米的，應(yīng)在最初的3～6個(gè)月之間復(fù)查一次，9～12個(gè)月再?gòu)?fù)查一次，如果沒(méi)變化，則每年定期隨訪；對(duì)于有多個(gè)小的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行。如果結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未觀察到生長(zhǎng)，多為良性或是發(fā)展很緩慢的肺癌?？紤]為惡性可能性大的結(jié)節(jié)，則應(yīng)盡快做穿刺活檢或手術(shù)切除。

雖然低劑量螺旋CT分辨率高，是早期肺癌篩查的最佳方法，特別適用于無(wú)臨床癥狀的早期周?chē)头伟?，還可用于常規(guī)胸部查體，肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的定期隨訪，肺間質(zhì)性病變、創(chuàng)傷肺、石棉肺等的定期檢查，但該項(xiàng)技術(shù)對(duì)肺癌篩查還存在一定的局限性，如中心型肺癌的檢出率較低、過(guò)高的靈敏度導(dǎo)致的假陽(yáng)性出現(xiàn)，使受檢者出現(xiàn)不必要的焦慮和心理負(fù)擔(dān)等。

解讀：中心型肺癌與

周?chē)头伟┯泻尾煌?/p>

資料顯示，96%以上的肺癌起源于肺區(qū)的支氣管。根據(jù)支氣管上的不同發(fā)病部位，肺癌分為中央型和周?chē)蛢深?lèi)。

中心型肺癌原發(fā)于肺的中央部位，一般系指發(fā)生于支氣管、葉支氣管及肺段支氣管的肺癌。常見(jiàn)臨床癥狀有：刺激性咳嗽、痰中帶血（可以呈血絲狀、血點(diǎn)狀，或和痰混合在一起）。腫瘤漸漸增大后，可出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、憋氣等感覺(jué)。對(duì)于此類(lèi)患者，利用痰液薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)和纖維支氣管鏡，尤其是熒光內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行早期診斷顯得尤為重要。

周?chē)头伟┰l(fā)于肺的外圍，一般系指起自三級(jí)支氣管以下，呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌。臨床癥狀出現(xiàn)較晚，有的中晚期也沒(méi)有癥狀或癥狀不明顯，很少產(chǎn)生咳嗽、咯血等癥狀，少數(shù)患者可有胸部的隱痛、鈍痛或間歇性疼痛，但當(dāng)腫瘤增大，侵及胸膜、胸壁時(shí)，可產(chǎn)生胸部定位性的持續(xù)劇痛或刺痛。

早期周?chē)头伟┝鲶w較小，邊緣不清，診斷困難，容易被誤診為肺結(jié)核或肺部炎癥而耽誤了治療。周?chē)头伟?duì)化療敏感性較差，化療效果的評(píng)價(jià)不高，多作為手術(shù)后的輔助療法以防止病變復(fù)發(fā)。因此，確診后應(yīng)早期采取手術(shù)根治。