直接冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)急診介入治療術(shù)中慢血流現(xiàn)象的臨床觀察

丁嘉寶+潘杰鋒+周佳子+崔騰斌

【摘要】 目的 觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)直接注射替羅非班對(duì)ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）術(shù)中出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象的臨床療效。方法 82例急診PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象患者， 根據(jù)是否冠脈內(nèi)注射替羅非班分為替羅非班組（36例）和對(duì)照組（46例）。比較兩組術(shù)后TIMI血流、術(shù)后90 min ST段回落、住院期間及1年隨訪左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及不良心血管事件（MACE）。結(jié)果 替羅非班組術(shù)后 TIMI分級(jí)0、1、2、3級(jí)例數(shù)分別為1、3、4、28例， 對(duì)照組分別為2、5、12、27例；替羅非班組與對(duì)照組術(shù)后 ST段回落的例數(shù)分別為30、18例；替羅非班組術(shù)前 LVEF為 （45.79±7.80）%， 術(shù)后為 （54.29±5.80）%， 對(duì)照組分別為（48.15±7.59）%、（51.09±5.92）%；替羅非班組患者在住院期間MACE為4例， 隨訪1年的MACE為8例， 對(duì)照組分別為10、13例。替羅非班組患者術(shù)后 TIMI血流恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組、ST段回落明顯高與對(duì)照組 （P<0.05）；與術(shù)前相比， 兩組患者術(shù)后 1年 LVEF均提高， 且替羅非班組改善情況優(yōu)于對(duì)照組 （P<0.05）；兩組術(shù)后的 MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。結(jié)論 急診PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流時(shí)， 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班可改善心肌灌注， 加快心電圖ST段回落， 改善增加LVEF。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；鹽酸替羅非班；慢血流現(xiàn)象

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.138

急診PCI術(shù)是治療急性心肌梗死最有效的手段， 在進(jìn)行PCI術(shù)中， 會(huì)引起冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或微循環(huán)的栓塞、痙攣， 而發(fā)生“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象。在無明顯的持續(xù)性機(jī)械梗阻時(shí)， TIMI≤1級(jí)為無復(fù)流， TIMI≤2級(jí)為慢血流。替羅非班是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑， 抑制血小板聚集的作用， 可改善慢血流現(xiàn)象[1]。本文將探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)直接注射替羅非班對(duì)ST段抬高急性心肌梗死行急診PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2010年 1月～2015年 1月診斷為急性心肌梗死行急診PCI術(shù)并于術(shù)中出現(xiàn)慢血流患者 82例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛≥ 30 min；胸前導(dǎo)聯(lián)≥ 0.2 mV；心肌酶學(xué)指標(biāo)肌酸激酶和 （或）肌酸激酶同工酶≥ 2倍正常值；術(shù)中梗死相關(guān)動(dòng)脈前血流 TIMI ≤ 2級(jí)， 患者同意使用替羅非班[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性內(nèi)臟出血、止血和凝血功能障礙者。根據(jù)是否冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班分替羅非班組 （36例）和對(duì)照組 （46例）。替羅非班組男 34例， 女 2例；Killip分級(jí)中Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為25、11例；術(shù)前 TIMI分級(jí)中0、1、2級(jí)例數(shù)分別為7、14、15例。對(duì)照組男 40例， 女 6例；Killip分級(jí)中Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為36、10例；術(shù)前 TIMI分級(jí)中0、1、2級(jí)例數(shù)分別為7、13、26例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 術(shù)前均即刻嚼服阿司匹林 （300 mg）、氯吡格雷（300 mg）， 術(shù)中均給予標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素 （100 U/kg）抗凝。替羅非班組經(jīng)引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班注射液 10 μg/kg， 后注射硝酸甘油 （200 μg）， 以 0.15 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈維持至PCI術(shù)后 36 h。對(duì)照組經(jīng)引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予肝素鹽水 （1000 U）， 注射硝酸甘油 （200 μg）， 5 min后行冠狀動(dòng)脈造影檢查， 觀察 TIMI血流的分級(jí)情況。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：冠狀動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端無血流；1級(jí)：造影劑不能充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端；2級(jí)：造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端， 但進(jìn)入緩慢；3級(jí)：造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能完全、迅速充盈和清除。心電圖 ST段分析：分別記錄分析入院時(shí)及行急診PCI術(shù)后 90 min 12導(dǎo)心電圖。以 J點(diǎn)后 0.08 s判斷 ST段抬高幅度， 若術(shù)后 ST段較術(shù)前回落≥ 50%定為 ST段回落。觀察PCI術(shù)后即刻TIMI血流， 術(shù)后 90 min ST段回落情況， 術(shù)前、術(shù)后 LVEF， 住院期間和PCI術(shù)后 1年的 MACE， 包括靶血管重建、再次心肌梗死、死亡。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

替羅非班組術(shù)后 TIMI分級(jí)0、1、2、3級(jí)例數(shù)分別為1、3、4、28例， 對(duì)照組分別為2、5、12、27例；替羅非班組與對(duì)照組術(shù)后 ST段回落的例數(shù)分別為30、18例；替羅非班組術(shù)前 LVEF為 （45.79±7.80）%， 術(shù)后為 （54.29±5.80）%， 對(duì)照組分別為（48.15±7.59）%、（51.09±5.92）%；替羅非班組患者在住院期間MACE為4例， 隨訪1年的MACE為8例， 對(duì)照組分別為10、13例。替羅非班組患者術(shù)后 TIMI血流恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組、ST段回落明顯高與對(duì)照組 （P<0.05）；與術(shù)前相比， 兩組患者術(shù)后 1年 LVEF均提高， 且替羅非班組改善情況優(yōu)于對(duì)照組 （P<0.05）；兩組術(shù)后的 MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

3 討論

急診行PCI術(shù)后， 若出現(xiàn)慢血流， 則需要立即開通梗死相關(guān)血管， 但也不能完全改善心肌組織灌注情況[3]。鹽酸替羅非班能快速抑制血小板聚集功能， 減少PCI術(shù)中出現(xiàn)繼發(fā)血栓、微循環(huán)栓塞。同時(shí)， 替羅非班可抑制血小板激活， 減少激活后釋放的血管活性物質(zhì)及炎癥因子， 增加心肌再灌注。替羅非班可增加內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用， 有利于改善心肌灌注。本研究結(jié)果顯示：替羅非班組患者術(shù)后 TIMI血流恢復(fù)情況、ST段回落均優(yōu)于與對(duì)照組 （P<0.05）。提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班， 可抑制血小板聚集， 同時(shí)改善微循環(huán)狀態(tài)， 加速心肌細(xì)胞的再灌注， 進(jìn)而縮小心肌梗死范圍。雖然兩組術(shù)后的 MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 但替羅非班組的 MACE發(fā)生率低于對(duì)照組， 可能與樣本量少和隨訪時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述， 直接冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)PCI術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象的遠(yuǎn)期臨床療效， 有待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1] 高玉龍， 王春梅， 朱小玲， 等. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)半劑量替羅非班對(duì)老年急診介入術(shù)中慢血流的安全性及有效性研究. 中華老年心腦血管病雜志， 2013， 15（4）：346-348.

[2] 金玫. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志， 2010， 38（8）：675-690.

[3] 韓曉寧， 丁文惠， 洪濤， 等. 鹽酸替羅非班對(duì)心肌梗死患者微循環(huán)再灌注的影響. 中華老年心腦血管病雜志， 2007， 9（6）：373-375.

[收稿日期：2016-01-14]