經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀竽X膜瘤的手術(shù)治療體會(huì)

黃永福，陳志斌，陳國(guó)鋒，宋海鵬，黃權(quán)生，潘俊宇（防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港　538021）

經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀竽X膜瘤的手術(shù)治療體會(huì)

黃永福，陳志斌，陳國(guó)鋒，宋海鵬，黃權(quán)生，潘俊宇
（防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港538021）

［目的］探討經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀竽X膜瘤的手術(shù)治療效果并總結(jié)手術(shù)體會(huì)。［方法］回顧性分析2013年4月～2015年4月防城港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的11例經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀竽X膜瘤患者行手術(shù)治療的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。［結(jié)果］11例患者中SimpsonⅠ級(jí)切除8例，SimpsonⅡ級(jí)切除3例，無手術(shù)死亡病例。［結(jié)論］腦膜瘤患者在經(jīng)過伽瑪?shù)吨委熀?，如有手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。

腦膜瘤；手術(shù)；伽瑪?shù)叮惑w會(huì)

腦膜瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的20%，居顱內(nèi)腫瘤第2位。目前對(duì)于腦膜瘤的治療方法主要有開顱手術(shù)切除和立體定向放射治療，后者以伽瑪?shù)稙榇怼Ｊ中g(shù)切除是腦膜瘤的最有效的治療手段［1］。對(duì)于難以手術(shù)切除或者術(shù)后腫瘤殘留的患者，立體定向放射治療是重要補(bǔ)充治療手段［2］。由于伽瑪?shù)吨委煹膹V泛開展，部分患者經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀笮栊虚_顱手術(shù)治療。防城港市中醫(yī)醫(yī)院于2013年4月～2015年4月對(duì)11例曾經(jīng)行伽瑪?shù)吨委煹哪X膜瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　　資料與方法

1.1臨床資料11例患者中男4例，女7例；年齡35～65歲，平均58.5歲；腫瘤位于鐮旁和失狀竇旁3例，鞍區(qū)2例，橋小腦角1例，蝶骨嵴2例，嗅溝2例，后顱凹1例；病程6個(gè)月～2年，平均23.5個(gè)月。11例患者均有伽瑪?shù)吨委熓?，其?個(gè)月內(nèi)2例，2～3個(gè)月4例，3～6個(gè)月3例，6～9個(gè)月2例。伴隨癥狀：頭痛10例，惡心、嘔吐5例，癲癇1例，偏癱1例，耳鳴、聽力下降1例。

1.2影像學(xué)資料行頭顱CT檢查，示病灶高密度9例，混雜密度2例；腫瘤最大徑＜3 cm 3例、3～4 cm 3例、4～5 cm 2例、4～5 cm 1例、＞6 cm 2例；病灶周圍均有不同程度的低密度水腫帶。

1.3手術(shù)方法均在全麻、顯微鏡下手術(shù)，骨瓣大小以完全暴露腦膜瘤范圍為度，翻開骨瓣時(shí)注意顱骨內(nèi)板和硬腦膜的黏連，懸吊硬腦膜，循腫瘤和硬腦膜黏連剪開硬腦膜，分塊切除腫瘤。

2　結(jié)果

本組11部采用顯微外科手術(shù)切除，無手術(shù)死亡病例。其中SimpsonⅠ級(jí)切除 8例（72.7%），SimpsonⅡ級(jí)切除3例（27.3%）。術(shù)前有頭痛、惡心、嘔吐者均完全緩解，術(shù)前偏癱患者術(shù)后肌力較前改善，耳鳴、聽力下降較術(shù)前改善，癲癇患者術(shù)后仍有癲癇。所有患者均獲隨訪，隨訪6個(gè)月至2年，所有患者腫瘤無復(fù)發(fā)。典型病例術(shù)前、術(shù)后CT表現(xiàn)見圖1～圖4。

圖1　　右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤CT橫斷面

圖2　　右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤CT矢狀面

圖3　　手術(shù)后CT橫斷面

圖4　　手術(shù)后CT矢狀面

3　討論與體會(huì)

手術(shù)切除和以伽瑪?shù)稙榇淼牧Ⅲw定向放射治療都是腦膜瘤的重要治療方法。在患者確診為腦膜瘤之后，臨床醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者選擇合適的治療方法，嚴(yán)格把握伽瑪?shù)吨委煹倪m應(yīng)證。

關(guān)于腦膜瘤的伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為部位深、最大徑小于3 cm的腦膜瘤適合伽瑪?shù)吨委?。李興華等［2］總結(jié)79例腦膜瘤患者伽瑪?shù)吨委煹呐R床資料時(shí)指出，對(duì)于深部、多發(fā)或顱底、最大徑≤3 cm的腦膜瘤，尤其在海綿竇、腦干腹側(cè)、巖斜等部位或有其他手術(shù)禁忌者，首選伽瑪?shù)吨委?。袁俊峰等?］總結(jié)85例經(jīng)伽瑪?shù)吨委熁颊叩呐R床資料后，認(rèn)為體積超過30 cm3的腦膜瘤較體積小于30 cm3的療效差，行伽瑪?shù)吨委熜枭髦兀⒅赋鲶w積大于30 cm3的腦膜瘤應(yīng)先行手術(shù)切除，術(shù)后殘留再行伽瑪?shù)鹅柟讨委煛O洪飛等［4］總結(jié)91例海綿竇區(qū)腦膜瘤的治療時(shí)認(rèn)為，對(duì)于腫瘤體積較小、無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，伽瑪?shù)吨委煈?yīng)作為首選治療方案；但對(duì)于腫瘤巨大、有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先做外科切除充分減壓，術(shù)后再予伽瑪?shù)吨委煛?/p>

另有部分學(xué)者對(duì)伽瑪?shù)兜倪m應(yīng)證放得較寬，但認(rèn)為需對(duì)放射性瘤周水腫做好預(yù)防及處理。歐明亮等［5］在總結(jié)45例直徑＞3 cm腦膜瘤患者的經(jīng)分次伽瑪?shù)吨委熀蟮呐R床資料后，認(rèn)為直徑＞3 cm的腦膜瘤也適合伽瑪?shù)吨委?，并指出治療后副反?yīng)主要為放射性瘤周水腫，通過分次治療及應(yīng)用甘露醇、地塞米松等治療能夠有效地控制瘤周水腫。

從本組病例來看，3例腫瘤最大徑＞3 cm的患者，在行伽瑪?shù)吨委熀?個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，雖然經(jīng)甘露醇、地塞米松處理后有所改善，但反復(fù)加重，最終不能耐受，從而選擇手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)治療后患者癥狀得到緩解。我們認(rèn)為，腫瘤最大直徑＞3 cm的腦膜瘤患者行伽瑪?shù)吨委煈?yīng)慎重，應(yīng)盡可能考慮開顱手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)難以全切腫瘤的，應(yīng)先行手術(shù)治療，使得腫瘤體積縮小后再行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

經(jīng)過伽瑪?shù)吨委熀蟮哪X膜瘤患者行開顱手術(shù)治療與普通的腦膜瘤手術(shù)治療有所不同，圍手術(shù)期需特別注意腦水腫的治療。術(shù)前應(yīng)根據(jù)腦水腫的范圍及程度適當(dāng)使用脫水藥或激素3～5天，以改善術(shù)前患者的臨床癥狀。腫瘤周圍腦組織水腫嚴(yán)重、有顱內(nèi)高壓癥狀的病例，術(shù)前使用藥物可使病情穩(wěn)定，可降低腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有利于術(shù)中顱內(nèi)壓的控制，便于術(shù)中的解剖分離，減少切除腫瘤時(shí)腦組織的損害，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切口和骨窗的設(shè)計(jì)，要考慮到術(shù)中可能需做減壓的要求，骨瓣應(yīng)足夠大，盡可能使腫瘤附著或侵犯的硬腦膜及腫瘤主體部分暴露在骨窗中心，周邊至少達(dá)腫瘤邊界，以減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，有利于對(duì)瘤壁的剝離和腦膜尾征的處理。經(jīng)過放射治療后的患者皮膚修復(fù)能力下降，故術(shù)中應(yīng)該注意切口皮膚的保護(hù)，避免燒灼皮膚，以免影響切口皮膚愈合。經(jīng)過伽瑪?shù)吨委煹哪X膜瘤多水腫嚴(yán)重，手術(shù)切除腫瘤時(shí)，注意在顯微鏡下操作輕柔、分塊切除，避免過度牽拉，腫瘤邊緣予調(diào)低雙極電凝電壓逐步電凝分離。切除腫瘤后應(yīng)盡可能修復(fù)硬腦膜，減少術(shù)后腦脊液皮漏的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過放射治療的患者頭皮修復(fù)功能較差，故關(guān)顱時(shí)使用可吸收線縫合帽狀腱膜，減少術(shù)后出現(xiàn)線頭反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意的是術(shù)前有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，術(shù)后水腫可能逐步消除，也有可能加重，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用脫水藥及激素1～2周，此類患者要加強(qiáng)術(shù)后觀察，及時(shí)復(fù)查頭部CT，對(duì)治療及時(shí)作出調(diào)整，避免發(fā)生急性腦疝。

本組病例隨訪6個(gè)月至2年，患者癥狀均明顯緩解，腫瘤均無復(fù)發(fā)，手術(shù)效果滿意。我們認(rèn)為，腦膜瘤患者在經(jīng)過伽瑪?shù)吨委熀?，如果腫瘤復(fù)發(fā)，或者出現(xiàn)嚴(yán)重放射性瘤周水腫、腦積水、腦疝時(shí)，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：591.

［2］李興華，鄭權(quán)，石建宏.多發(fā)性腦膜瘤的伽瑪?shù)吨委煟跩］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2006，26（3）：267-272.

［3］袁俊峰，樊啟濤，石浩，等.伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤療效及其影響因素分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，36（2）：370-372.

［4］孫洪飛，常靜靜，譚永利，等.顯微外科手術(shù)和伽瑪?shù)吨委熀＞d竇區(qū)腦膜瘤［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2013，26（2）：90-93.

［5］歐明亮，龐軍.伽瑪?shù)斗执沃委煷笥?cm直徑腦膜瘤療效分析［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（4）：234-236.

（編輯劉強(qiáng)）

R739.45

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2095-4441（2016）02-0060-02

2016-01-12