疏血通注射液對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期影響的臨床研究

盧婷婷，黃國(guó)東，葛　　旭，賀西南，馬曉露（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　530011）

臨床報(bào)道

疏血通注射液對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期影響的臨床研究

盧婷婷，黃國(guó)東，葛旭，賀西南，馬曉露
（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

［目的］通過(guò)觀察疏血通注射液對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的療效，評(píng)價(jià)其維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的有效性和安全性。［方法］選取使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路1年以上維持性血液透析的慢性腎衰竭患者60例，隨機(jī)分為2組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)血透及常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液6 m l+0.9%氯化鈉注射液100 m l靜脈滴注，1次/天，連續(xù)用1周為1個(gè)療程，每3個(gè)月治療1個(gè)療程。兩組均不采用其他任何抗凝劑（除透析時(shí)常規(guī)使用肝素外），共同觀察5年。觀察兩組患者治療前后的療效性指標(biāo)（內(nèi)瘺的血流量、彩超檢測(cè)血管內(nèi)徑、血栓形成率等）和安全性指標(biāo)（出血、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能及凝血功能）。［結(jié)果］①第1～5年，治療組血栓形成率明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）；第3～5年，治療組瘺口內(nèi)徑、動(dòng)脈端穿刺處血管內(nèi)徑及靜脈端穿刺處血管內(nèi)徑、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與對(duì)照組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組安全性指標(biāo)（ALT、AST、出血、過(guò)敏反應(yīng)、凝血功能）治療前后比較均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。［結(jié)論］疏血通注射液可預(yù)防和減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，同時(shí)防止內(nèi)瘺血管纖維化和穿刺處的瘢痕形成，使內(nèi)瘺血管保持彈性，降低狹窄的發(fā)生率，有效維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的正常功能；長(zhǎng)期間歇性使用疏血通注射液維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是安全的。

疏血通注射液；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；慢性腎衰竭

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭患者維持性血液透析治療最理想的永久性血管通路。臨床最常選用端側(cè)吻合的頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺，其平均使用壽命一般超過(guò)7年，但在圍手術(shù)期和使用中有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如出血、滲血、感染、血栓形成、內(nèi)瘺非血栓性狹窄、動(dòng)脈瘤、竊血綜合征、腫脹手綜合征、高輸出量性心力衰竭、肢體缺血性神經(jīng)病變等。其中，血栓形成是內(nèi)瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在永久性血管通路喪失功能的原因中占90%［1］。西醫(yī)臨床上常采用導(dǎo)管血栓、手術(shù)切開(kāi)取栓、溶栓治療、內(nèi)瘺重建等方法治療血栓形成，中醫(yī)常應(yīng)用活血化瘀類(lèi)中藥進(jìn)行預(yù)防或者治療。目前疏血通用于治療和預(yù)防血栓形成的研究報(bào)道較多，但其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期維護(hù)的研究報(bào)道較少。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的生命線(xiàn)，有必要研究疏血通注射液有效維護(hù)動(dòng)靜脈的功效。本研究擬通過(guò)長(zhǎng)期觀察疏血通注射液對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期影響，評(píng)價(jià)其對(duì)預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成及狹窄等方面的有效性和安全性，為應(yīng)用疏血通維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提供臨床觀察依據(jù)，提供一種簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期功能的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　　一般資料

表1兩組一般資料比較　?。ɡ?/p>

1.1臨床資料選取2010年2月至2011年2月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院血液凈化中心使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路、連續(xù)規(guī)律透析1年以上的維持性血液透析治療的慢性腎衰竭患者60例，年齡為40～70歲，用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各30例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、腎衰病程、內(nèi)瘺使用年限、穿刺次數(shù)等一般情況的均衡性比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)腎臟學(xué)會(huì)（ASN）制定的腎臟病/透析臨床實(shí)踐指南（KDOQI）提出慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)［4］①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③內(nèi)瘺正常使用1年以上，連續(xù)規(guī)律透析1年以上，觸診有明顯震顫，聽(tīng)診雜音響，超聲提示內(nèi)瘺處血流豐富，內(nèi)瘺吻合口處無(wú)血栓形成且愿意配合治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①AVF（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）手術(shù)不成功，或AVF成熟不良，透析泵控血流量從未≥180ml/min；②AVF完全或部分阻塞；③有嚴(yán)重出血傾向或已有上消化道等部位出血；④有嚴(yán)重心、腦血管等疾病者；⑤中途因?yàn)槟撤N原因未能連續(xù)規(guī)律透析4年者；⑥精神病或合并嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂者；⑦活動(dòng)性紅斑狼瘡性腎炎；⑧依從性差，病歷資料不完整的患者。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺失功或再造病例；凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例；中途停止治療或信息不全等干擾療效判定者；觀察過(guò)程中出現(xiàn)重大并發(fā)癥或病情惡化而不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，為剔除脫落病例。

2　　治療方法

2.1對(duì)照組予常規(guī)血透及對(duì)癥支持治療。①血透治療：每周3次，每次4 h（血流量220ml/min，透析液流量500m l/min，美國(guó)Baxte-2550血液透析機(jī)，日本Niprol 30A血仿膜透析器，透析器面積1.4m2，百特公司碳酸鹽透析液，頭靜脈-橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液通路，端側(cè)吻合方式，肝素常規(guī)抗凝）。②對(duì)癥支持治療：予優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2 g·kg-1·d-1）、低磷飲食，熱量攝入35 kcal·kg-1·d-1；調(diào)整血壓、血脂、血糖；糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂；治療并發(fā)癥，使電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力均在正常范圍；上述情況基本穩(wěn)定后開(kāi)始實(shí)驗(yàn)。③口服藥物：葉酸片（津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020215）10mg，每日1次；力蜚能（多糖鐵復(fù)合物，珠海許瓦茲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100156）150 mg，每日1次；碳酸鈣D3（北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093675）0.5 g，每日1次。④皮下注射藥物：rHuEPO（益比奧，沈陽(yáng)三生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980072），每周80～120 U/kg，每月均檢測(cè)血清Hb、Hct，設(shè)定目標(biāo)為Hb110～120 g/L，Hct為33%～36%，Hb水平控制為每月升高10～20 g/L；若Hb水平每月上升＜10 g/L，rHuEPO劑量在原每周總劑量水平上增加25%；若Hb水平每月上升＞20 g/L，rHuEPO劑量在原每周總劑量水平上減少25%～50%；達(dá)治療目標(biāo)值后逐漸減少rHuEPO用量至維持Hb及Hct水平相對(duì)穩(wěn)定于目標(biāo)值。

2.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液 （牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010100，每支2ml，含水蛭、地龍?zhí)崛∥?.0 g）6 ml加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用1周為1個(gè)療程，以后每3個(gè)月治療1個(gè)療程。

兩組均不采用其他任何抗凝劑（除透析時(shí)常規(guī)使用肝素外），共同觀察治療5年。

3　　療效觀察

3.1觀察指標(biāo)①療效性指標(biāo)：血液透析內(nèi)瘺可達(dá)最大血流量、血栓形成率及失功或再造例數(shù)，彩超檢測(cè)瘺口內(nèi)徑、血管內(nèi)徑，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。每年觀察1次。②安全性指標(biāo)：出血、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能及凝血功能。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用卡方檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3結(jié)果

3.3.1兩組內(nèi)瘺最大血流量及血栓形成情況比較第1～5年，治療組血栓形成率明顯較對(duì)照組低（P＜0.05），失功或再造例數(shù)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；第3～5年，治療組內(nèi)瘺透析時(shí)可達(dá)最大血流量，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2兩組內(nèi)瘺最大血流量及血栓形成情況比較　?。ā纒）

表2兩組內(nèi)瘺最大血流量及血栓形成情況比較　?。ā纒）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，①P＜0.05

治療時(shí)間　　組別　n　　內(nèi)瘺最大血流量（m l/min）　　血栓形成（例%）　　失功或再造（例）第1年　　治療組　29　535.26±122.55　2（6.90）①　1對(duì)照組　29　531.28±120.85　6（20.69）　1 第2年　　治療組　28　598.26±123.53　1（3.57）①　1對(duì)照組　28　528.28±121.85　5（17.86）　1 第3年　　治療組　28　685.28±125.37①　1（3.57）①　0對(duì)照組　28　487.28±118.85　5（17.86）　0 第4年　　治療組　28　810.26±132.55①　0①　0對(duì)照組　28　483.28±119.47　4（14.29）　0 第5年　　治療組　28　963.26±152.59①　1（3.57）①　0對(duì)照組　28　463.28±116.38　4（14.29）　1

3.3.2兩組內(nèi)瘺血管情況比較第1～2年，兩組各觀察指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；第3～5年，治療組瘺口內(nèi)徑、動(dòng)脈端穿刺處血管內(nèi)徑及靜脈端穿刺處血管內(nèi)徑與對(duì)照組相比明顯增寬，治療組動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成率較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3.3.3安全性指標(biāo)比較兩組安全性指標(biāo)（ALT、AST、出血、過(guò)敏反應(yīng)、凝血功能）治療前后比較均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。

表3兩組內(nèi)瘺血管情況比較　?。ā纒）

表3兩組內(nèi)瘺血管情況比較　　（±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

治療時(shí)間　　組別　n　　瘺口內(nèi)徑（mm）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（例%）第1年　　治療組　29　5.9±0.4　6.8±0.4　6.3±0.2　5（17.24）對(duì)照組　29　5.9±0.2　6.7±0.2　6.2±0.2　6（20.69）第2年　　治療組　28　6.0±0.4　6.8±0.4　6.4±0.1　5（17.86）對(duì)照組　28　5.9±0.2　6.5±0.2　6.2±0.2　7（25.00）第3年　　治療組、　28　6.3±0.3①　7.0±0.3①　6.6±0.4①　4（14.29）①對(duì)照組　28　5.7±0.5　6.5±0.5　6.1±0.5　8（28.57）第4年　　治療組、　28　6.5±0.3①　7.1±0.3①　6.6±0.4①　3（10.71%）①對(duì)照組　28　5.6±0.5　6.2±0.5　6.1±0.5　7（25.00）第5年　　治療組、　28　6.8±0.1①　7.3±0.1①　7.0±0.2①　2（7.14%）①對(duì)照組　28　5.6±0.6　6.0±0.6　5.8±0.4　6（21.43）動(dòng)脈端穿刺處血管內(nèi)徑（mm）靜脈端穿刺處血管內(nèi)徑（mm）

4　討論

中醫(yī)活血化瘀法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)方面已經(jīng)廣為應(yīng)用，西醫(yī)藥理作用表明，活血化瘀類(lèi)中成藥能夠使血管擴(kuò)張，通過(guò)血管痙攣被解除及降低血管阻力的機(jī)制，從而改善微循環(huán)和血管內(nèi)皮的代謝；血小板活性降低，血小板粘附聚集和釋放及血栓素合成酶的活性被抑制，因此活血化瘀類(lèi)中成藥具有抗血栓形成和溶血栓的作用；另外，活血化瘀法還可清除氧自由基，減輕血管內(nèi)皮的損傷。研究報(bào)道［5-8］表明中醫(yī)活血化瘀法可預(yù)防血栓的形成，改善內(nèi)瘺的血流量。

疏血通注射液的主要成分為水蛭和地龍，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為地龍善竄動(dòng)，具有清熱定驚、通絡(luò)利尿之功效，水蛭走竄破瘀，有通經(jīng)活絡(luò)之功能。水蛭、地龍二味配伍，共奏通絡(luò)逐瘀破血之功而不傷正。從中醫(yī)的“以性為用”角度講［9］，二者均為蟲(chóng)類(lèi)藥物，較一般的活血化瘀植物類(lèi)藥物，如川芎、當(dāng)歸、丹參等力宏而效專(zhuān)，較西藥療效穩(wěn)定且出血副作用小。現(xiàn)代藥理研究表明［10］疏血通注射液具有抗凝、抗血小板聚集、溶栓和修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞等作用。石宏斌等［11］認(rèn)為應(yīng)用疏血通防治AVF血栓形成有確切療效，可以術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用，促進(jìn)AVF血管通路成熟，提高手術(shù)成功率；也能替代出血風(fēng)險(xiǎn)較大的尿激酶治療血栓形成致AVF血管部分阻塞。疏血通可作為維護(hù)HD（血液透析）血管通路的常規(guī)治療用藥，具有良好的安全性，對(duì)延長(zhǎng)內(nèi)瘺可使用時(shí)間、保證充分HD有重要意義。陳健等［12］臨床觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后運(yùn)用疏血通抗凝的效果，證明疏血通注射液較植物類(lèi)活血化瘀之品川芎、當(dāng)歸、丹參等藥效力度強(qiáng)，較肝素、尿激酶等抗凝血藥療效穩(wěn)定且出血副作用小，具有破瘀血而不傷正的獨(dú)特活血逐瘀之功。曲范娜等［13］試驗(yàn)證明疏血通、血塞通、血栓通注射液均具有抗凝血酶活性，但疏血通、血塞通注射液的抗凝血酶活性明顯高于血栓通注射液。趙祚塨等［14］觀察疏血通注射液對(duì)大鼠血管吻合口血栓形成的影響，試驗(yàn)顯示疏血通注射液可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，減少在血管吻合口的堆積的血小板，從而避免血栓形成，與肝素鈉的療效相當(dāng)。李紅梅［15］對(duì)疏血通和血栓通用于腦梗死治療的臨床效果進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)疏血通用于腦梗死患者的治療能明顯降低各種血液流變學(xué)指標(biāo)，提高腦梗死的治療效果。孫為勤［16］認(rèn)為疏血通聯(lián)合抗凝治療優(yōu)于單純抗凝治療，且治療安全性好。

本研究觀察結(jié)果顯示疏血通注射液可以防止和減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成及狹窄，其改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管情況的作用明顯。且從本文結(jié)果數(shù)據(jù)分析，治療組糖尿病患者20例，數(shù)量較多，說(shuō)明疏血通注射液在改善糖尿病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥方面有一定的作用。治療組長(zhǎng)期使用疏血通注射液，患者的肝功能（ALT、AST）、出血、過(guò)敏反應(yīng)與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），說(shuō)明疏血通注射液在使用過(guò)程中安全可靠。

綜上所述，本研究表明疏血通注射液可以預(yù)防和減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，同時(shí)防止內(nèi)瘺血管纖維化和穿刺處的瘢痕形成，使內(nèi)瘺血管保持彈性，降低血管狹窄發(fā)生率，從而有效維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的正常功能；長(zhǎng)期間歇性使用疏血通注射液維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是必要和可行的。

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（編輯熊瑜）

R256.51

A

2095-4441（2016）02-0010-04

2016-01-03

2014年度廣西高?？蒲许?xiàng)目（編號(hào)：YB2014197）

黃國(guó)東，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)，E-mail：huangnong.2007@163.com