289例真皮層注射亞甲藍(lán)與羅哌卡因配比液痔瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

陶甲林 張楨 張旭

289例真皮層注射亞甲藍(lán)與羅哌卡因配比液痔瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

陶甲林 張楨 張旭

目的 探討真皮層注射亞甲藍(lán)與羅哌卡因合用于痔瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。方法 將289例痔瘺患者隨機(jī)分為4組，手術(shù)后給予不同處理：對照組1(n＝72)，質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水于手術(shù)切口周圍及肛周皮下點(diǎn)狀或環(huán)狀注射；對照組2(n＝71)，質(zhì)量濃度為0.009 g/mL生理鹽水于手術(shù)切口周圍及肛周真皮層點(diǎn)狀或環(huán)狀注射；治療組1(n＝73)，亞甲藍(lán)/羅哌卡因于手術(shù)切口周圍及肛周皮下點(diǎn)狀或環(huán)狀注射；治療組2(n＝73)，亞甲藍(lán)/羅哌卡因于手術(shù)切口周圍及肛周真皮層點(diǎn)狀或環(huán)狀注射。采用視覺模擬量表法記錄患者疼痛狀況。結(jié)果對照組1(62.5%)和2(67.6%)解痛效率相近，無明顯差異(P＞0.05)。治療組1鎮(zhèn)痛有效率83.6%，治療組2鎮(zhèn)痛有效率95.9%，與對照組比，治療組1和治療組2鎮(zhèn)痛效果顯著(P＜0.01)。治療組2注射鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于治療組1(P＜0.05)。結(jié)論 亞甲藍(lán)與羅哌卡因真皮層注射用于肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于皮下注射，是一種更有效的創(chuàng)面止痛方法。

痔瘺；亞甲藍(lán)；羅哌卡因；鎮(zhèn)痛

肛管齒線以下皮膚受自主神經(jīng)支配，痛覺敏銳，受到手術(shù)刺激后可產(chǎn)生劇烈疼痛，甚至可引起肛門括約肌的痙攣，導(dǎo)致肛門局部血液循環(huán)受阻，引起局部缺血而使疼痛加重。加之肛門周圍靜脈血管沒有靜脈竇，故手術(shù)后常常會形成黏膜或者皮下水腫，從而加重肛周的疼痛，影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上多使用亞甲藍(lán)/羅哌卡因術(shù)后行肛周皮下封閉術(shù)[1-2]，作者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)皮下注射鎮(zhèn)痛仍存在效果不好的現(xiàn)象。我科于2013-06—2015-10施行痔瘺手術(shù)289例，將亞甲藍(lán)/羅哌卡因注射于肛周真皮層，取得了比皮下注射更好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 按就診順序，利用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件中的隨機(jī)數(shù)字表分組，將患者隨機(jī)分為4組，對照組1：72例，男46例，女26例，年齡16～67歲，平均44.2歲，混合痔49例，低位肛瘺23例；對照組2：71例，男45例，女26例，年齡16～69歲，平均48.1歲，混合痔48例，低位肛瘺23例；治療組1：73例，男56例，女17例，年齡18～66歲，平均46.4歲，混合痔51例，低位肛瘺22例；治療組2：73例，男53例，女20例，年齡20～65歲，平均44.8歲，混合痔46例，低位肛瘺27例。腰麻下分別行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛瘺切除術(shù)，4組患者在年齡、性別、病種等一般資料構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《痔臨床診治指南(2006版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管疾病和肝腎功能障礙等嚴(yán)重疾病者；對酰胺類局麻藥過敏者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法 手術(shù)結(jié)束時(shí)將亞甲藍(lán) (2 mL∶20 mg)與羅哌卡因(10 mL∶23.8 mg)按體積比1∶5配制6 mL。對照組：術(shù)后分別于皮下或真皮層注射質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水，其余處理與治療組相同；治療組1：亞甲藍(lán)/羅哌卡因復(fù)合液于創(chuàng)面皮下呈點(diǎn)狀或環(huán)狀注射；治療組2：亞甲藍(lán)/羅哌卡因復(fù)合液于創(chuàng)面真皮層內(nèi)呈環(huán)狀注射。將亞甲藍(lán)與羅哌卡因溶合成復(fù)方溶液6 mL，環(huán)形肛周皮下或真皮層局部封閉創(chuàng)面。各組術(shù)后恢復(fù)飲食、藥物坐浴、換藥等處置措施相同。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)將疼痛強(qiáng)度表達(dá)為無痛、Ⅰ度疼痛、Ⅱ度疼痛、Ⅲ度疼痛[2]。無痛及Ⅰ度疼痛為顯效，Ⅱ度疼痛為有效，Ⅲ度疼痛為無效。無痛：術(shù)后肛門無痛，睡眠正常，小便通暢，活動不受限；Ⅰ度疼痛：肛門疼痛輕微，無痛苦表現(xiàn)，小便通暢，無需用止痛劑；Ⅱ度疼痛：肛門疼痛，影響睡眠，排尿困難，需服止痛劑；Ⅲ度疼痛：肛門疼痛劇烈，不能入睡，需注射杜冷丁。各組均臨床觀察7 d，術(shù)后隨訪3周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，取α＝0.05，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

亞甲藍(lán)/羅哌卡因給藥后，治療組觀察期內(nèi)VAS得分明顯低于對照組(P＜0.01)。與治療組1比較，術(shù)后給藥后6、12 h，治療組2得分略有下降，但未見明顯差異(P＞0.05)；術(shù)后1 、3、7 d，治療組2得分明顯低于治療組1(P＜0.05，表1)。給藥后7 d觀察期內(nèi)，對照組1自然解痛45例，對照組2自然解痛48例，二者無明顯差異(P＞0.05)。治療組1有效鎮(zhèn)痛61例，鎮(zhèn)痛效率83.6%；治療組2有效鎮(zhèn)痛70例，鎮(zhèn)痛效率95.9%，兩種注射方式鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。與皮下注射鎮(zhèn)痛效果比，真皮層注射鎮(zhèn)痛效果更明顯(P＜0.05，表2)。

表1 不同注射方式術(shù)后VAS測評結(jié)果(±s)

表1 不同注射方式術(shù)后VAS測評結(jié)果(±s)

注：與對照組1對比，*P＜0.01；與對照組2對比，＃P＜0.01；與治療組1對比，△P＜0.05

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組1 9.2±1.47 8.3±1.25 7.7±1.27 6.1±1.09 4.3±0.97對照組2 8.7±1.56 8.1±1.55 7.2±1.34 5.3±1.19 3.3±1.01治療組1 6.6±1.31* 5.7±1.28* 4.5±1.22* 3.7±1.02* 2.3±1.08*治療組2 6.2±1.26# 5.2±1.32# 3.4±1.01#△ 2.2±1.19#△ 1.4±0.61#△

表2 不同處理方式鎮(zhèn)痛效果比較

3 討論

本研究對比了亞甲藍(lán)/羅哌卡因真皮層與皮下注射兩種注射方式用于痔瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明，兩種注射方式均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果；與皮下注射鎮(zhèn)痛相比，真皮層注射鎮(zhèn)痛效果更好。

肛門局部神經(jīng)末梢非常豐富，齒狀線以下受體神經(jīng)支配，感覺極為敏銳，特別是對疼痛有著特殊的敏感性。亞甲藍(lán)具有長效鎮(zhèn)痛作用，對切口及切口周圍皮下神經(jīng)髓質(zhì)具有可逆性損害作用，造成神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，使疼痛減輕或消失[4-5]。亞甲藍(lán)加局麻藥術(shù)后局部注射是目前最常用的肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一。羅哌卡因作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，其顯著特點(diǎn)是有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，“動感分離”現(xiàn)象明顯，且毒性較低，可以減輕術(shù)后注射亞甲藍(lán)引起的燒灼感。亞甲藍(lán)加用長效局麻藥羅哌卡因可延長局麻時(shí)間，改善止痛效果。我們注意到，臨床上肛門部術(shù)后鎮(zhèn)痛采用亞甲藍(lán)/羅哌卡因時(shí)，多采用皮下注射[6-8]。本研究采用真皮層注射鎮(zhèn)痛，取得了比皮下注射鎮(zhèn)痛更好的鎮(zhèn)痛效果。我們推測可能是真皮層內(nèi)有更為豐富的神經(jīng)纖維叢、血管與淋巴管有關(guān)，藥物吸收更有效。皮下組織盡管也有較多的神經(jīng)與血管，但其具有選擇性吸收功能，亞甲藍(lán)/羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果可能與其選擇性吸收有關(guān)。值得注意的是，注射時(shí)不可過深，以防引起肌肉損害，此外，應(yīng)注意二者的配比，避免毒性及其他并發(fā)癥[9-11]。限于本研究樣本量限制，兩種給藥方式鎮(zhèn)痛效果存在的差異有待進(jìn)一步探討，我們希望通過藥代動力學(xué)研究深入分析產(chǎn)生差異的原因。

本研究結(jié)果表明，真皮層注射亞甲藍(lán)和羅哌卡因用于肛門術(shù)后鎮(zhèn)痛，藥物配合簡單，效果確定，起效快，藥效維持時(shí)間較長(≥7 d)，長效鎮(zhèn)痛作用明顯，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Objective To explore the analgesic effect of dermal injection of Methylene Blue combined with Ropivacaine after hemorrhoidectomy.Methods 289 sufferers with anal fistula were randomly divided into 4 groups and accepted different treatment after operation.Control group 1(n＝72)

dot or ring injection around the incision and anal subcutaneous tissue of normal saline(NS)with mass concentration of 0.009 g/mL.Control group 2(n＝71)received dot or ring injection around the incision and anal dermal tissue of normal saline(NS)with mass concentration of 0.009 g/mL.Treatment group 1(n＝73)received dot or ring injection around the incision and anal subcutaneous tissue of Methylene Blue combined with Ropivacaine.Treatment group 2(n＝73)received dot or ring injection around the incision and anal dermal tissue of Methylene Blue combined with Ropivacaine.Visual Analogue Scale method was adopted to record the sufferers'pain status.Results There was insignificant change between control group 1 and 2 with similar analgesia rate of 62.5%and 67.6%(P＞0.05).Analgesia rate in treatment group 1 and 2 was respectively 83.6%and 95.9%，which was clearly effective compared with the control groups(P＜0.01).Analgesic effect in treatment group 2 was significantly better than that of treatment group 1(P＜0.05).Conclusion Dermal injection of Methylene Blue combined with Ropivacaine for postoperative analgesia of hemorrhoidectomy is better than subcutaneous injection，and it can be a more effective method for wound surface analgesia.

Anal fistula；Methylene Blue；Ropivacaine；Analgesia

2015-12-24)

1005-619X(2016)05-0465-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.007

614200 解放軍成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院(陶甲林)；610015成都肛腸?？漆t(yī)院(張楨)；014000 解放軍第291醫(yī)院(張旭)