早期肺泡灌洗治療有機磷農(nóng)藥中毒合并吸入性肺炎療效觀察

楊斌，黃冠勝

(1.樂東縣江南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，海南樂東572500；2.樂東縣人民醫(yī)院急診科，海南樂東572000)

早期肺泡灌洗治療有機磷農(nóng)藥中毒合并吸入性肺炎療效觀察

楊斌1，黃冠勝2

(1.樂東縣江南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，海南樂東572500；2.樂東縣人民醫(yī)院急診科，海南樂東572000)

目的探討早期肺泡灌洗在有機磷農(nóng)藥中毒合并吸入性肺炎患者中的臨床治療效果。方法選取2010年6月至2015年6月期間樂東縣江南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)院至樂東縣人民醫(yī)院急診科的64例急性有機磷農(nóng)藥中毒合并吸入性肺炎患者，根據(jù)患者的入院先后順序分為觀察組(n=32)和對照組(n=32)，對照組給予常規(guī)機械通氣、解毒及對癥支持治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用早期纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，比較兩組患者治療前及治療后3 d體溫(T)、呼吸頻率(R)、外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)變化以及治療后1 d動脈血氧分壓(PaO2)變化，同時詳細(xì)記錄患者呼吸機使用時間、胸片雙肺實變影吸收時間、ICU住院時間、病死率等預(yù)后指標(biāo)，并進(jìn)行比較。結(jié)果治療后，觀察組和對照組患者的PaO2水平分別為(11.54±0.56)kPa和(8.77±0.57)kPa，均較治療前的(6.33±0.52)kPa和(6.29±0.54)kPa明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，觀察組患者的R、WBC均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組和對照組患者的呼吸機使用時間[(4.1±1.1)dvs(8.3±1.2)d]、胸片陰影吸收時間[(14.6±1.3)dvs(23.5±1.6)d]和ICU住院時間[(6.2±1.1)dvs(12.3±1.4)d]比較，觀察組均明顯短于對照組，病死率為12.5%(4/32)，明顯低于對照組的34.4%(11/32)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論纖支鏡早期肺泡灌洗應(yīng)用于有機磷農(nóng)藥中毒合并吸入性肺炎的治療，能夠早期清除氣道異物，及早恢復(fù)氣道通暢與呼吸功能，緩解機體缺氧狀態(tài)，有效降低病死率。

肺泡灌洗；有機磷中毒；吸入性肺炎；療效

有機磷中毒是臨床較為常見的急癥，患者口服有機磷農(nóng)藥之后，因多種原因均可導(dǎo)致誤吸，進(jìn)而引起吸入性肺炎。有機磷中毒發(fā)生吸入性肺炎的原因主要有：有機磷農(nóng)藥直接對胃黏膜造成刺激，從而導(dǎo)致嘔吐；有機磷中毒后患者副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致胃腸平滑肌強烈收縮導(dǎo)致嘔吐；胃內(nèi)容物因胃內(nèi)壓力增高、胃壁擴(kuò)張導(dǎo)致反射性嘔吐；就診途中的顛簸導(dǎo)致嘔吐。上述原因?qū)е禄颊邍I吐，而此時患者意識不清，咽反射靈敏度降低，嘔吐物較容易進(jìn)入氣道，進(jìn)而導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎[1-2]。關(guān)于該病的治療，無疑首先需給予膽堿酯酶復(fù)能劑以及M受體拮抗劑等以解決有機磷中毒問題，同時需給予有效抗生素防治感染[3]。筆者在積極治療有機磷中毒的同時采用早期肺泡灌洗的方法治療有機磷中毒并吸入性肺炎患者取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年6月至2015年6月樂東縣江南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)院至樂東縣人民醫(yī)院急診科于的64例有機磷農(nóng)藥中毒合并吸入性肺炎患者，其中男性9例，女性55例，年齡36～54歲，平均年齡(45.7±8.9)歲。所有患者有機磷中毒合并吸入性肺炎診斷明確，均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中單側(cè)肺大面積實變者22例，雙肺大面積實變者42例。所有患者均合并呼吸衰竭，均需在氣管插管機械通氣輔助下接受治療。所有患者患病前均無急慢性感染性疾病，均為有機磷農(nóng)藥中毒后急性起病。將上述64例患者根據(jù)入院先后順序分為觀察組和對照組，每組32例。兩組患者的性別、年齡、肺實變情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者入院后立即給予阿托品、解磷定等解毒劑治療，同時給予抗感染、吸痰化痰、保肝護(hù)腎、抑制胃酸、營養(yǎng)支持、機械通氣、心電監(jiān)護(hù)等治療。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用早期纖支鏡肺泡灌洗治療。

1.2.2 早期肺泡灌洗方法肺泡灌洗操作均在心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)測下進(jìn)行，并在灌洗過程中根據(jù)病情變化酌情給予鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)調(diào)整呼吸機參數(shù)。灌洗前，給予2～3 min的100%氧氣機械通氣，操作時脫離呼吸機，但當(dāng)SpO2降至85%以下時應(yīng)立即退出纖支鏡，并再次給予純氧機械通氣，至SpO2升至95%以上方可再次脫機灌洗。若操作過程中出現(xiàn)心律失常，則應(yīng)立即停止操作。使用日本Olympus公司生產(chǎn)的P40型纖支鏡，經(jīng)氣管插管進(jìn)入患者氣管，并逐級對氣管、主支氣管、肺葉、肺段、亞段支氣管情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，參照胸部X線片或CT影像檢查結(jié)果仔細(xì)檢查雙肺實變部位。檢查過程中盡可能將氣道內(nèi)分泌物、食物殘渣及異物等抽吸干凈。之后給予溫度為37.0℃、濃度為0.9%的生理鹽水20 mL對氣道、肺泡進(jìn)行反復(fù)沖洗，并留取痰液或灌洗液標(biāo)本，之后于灌洗液中加入慶大霉素8萬U與糜蛋白酶5 mg，再行沖洗3～5次，直至異物清除干凈。注意灌洗過程中，先行灌洗實變較重一側(cè)，再行灌洗較輕一側(cè)。灌洗完畢，回收灌洗液至專用收集瓶，回收過程中需保證回收率≥50%。每次灌洗治療后，動脈血氣分析應(yīng)每4 h檢查一次，且于24 h進(jìn)行一次胸部X線片復(fù)查，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果決定是否再次進(jìn)行灌洗治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前及治療后3 d體溫(T)、呼吸頻率(R)、外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)變化以及治療后1 d動脈血氧分壓(PaO2)變化，同時詳細(xì)記錄患者呼吸機使用時間、胸片雙肺實變影吸收時間、ICU住院時間、病死率等預(yù)后指標(biāo)，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的PaO2水平比較兩組患者治療前的PaO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的PaO2水平均明顯提高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后PaO2水平比較(x-±s，kPa)

2.2 兩組患者治療前后的T、R、WBC比較兩組患者治療前的T、R、WBC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的R、WBC均明顯降低，且觀察組降低較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的T、R、WBC比較(x-±s)

2.3 兩組患者的預(yù)后情況比較經(jīng)上述治療，觀察組患者的呼吸機使用時間、胸片陰影吸收時間、ICU住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。觀察組患者的病死率僅為12.5%(4/32)，明顯低于對照組的34.4%(11/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.266 7，P＜0.05)。

表3 兩組患者的預(yù)后情況比較(x-±s，d)

3 討論

吸入性肺炎臨床上屬于一種較為常見的臨床急重病癥，各個年齡均可發(fā)病，致死率較高[5]。吸入性肺炎患者多可因呼吸道分泌物難以及時、主動的排出而進(jìn)展為呼吸衰竭、感染性休克、急性窒息或急性呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[6]。有機磷中毒是我國發(fā)生率最高的急性農(nóng)藥中毒，其中以自服、誤服、皮膚黏膜吸收為主要中毒途徑，病死率高達(dá)10%以上[7]。該病臨床過程與致毒農(nóng)藥種類、接觸方式、服毒量、就診時間、個體差異以及救治過程等均有著密切關(guān)系。關(guān)于該病的診斷，結(jié)合病史、蒜味呼氣、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、肌纖顫動、意識障礙等臨床表現(xiàn)不難診斷。關(guān)于該病的治療，以早期脫離致毒劑、早期徹底清除胃內(nèi)及皮膚毒物、防止繼續(xù)吸收以及解毒劑的及時對癥使用是救治的關(guān)鍵[8-9]。

急性有機磷中毒患者，由于致毒劑對胃黏膜的刺激，導(dǎo)致頻繁、嚴(yán)重嘔吐，同時因意識障礙、中樞神經(jīng)的過度興奮最終轉(zhuǎn)入抑制或衰竭等可導(dǎo)致患者多種保護(hù)性反射功能的減弱甚至消失，進(jìn)而可造成誤吸。另外因中毒后肌肉損傷、神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙可導(dǎo)致肌力減低，若表現(xiàn)在呼吸肌，則可造成呼吸肌麻痹、無力，導(dǎo)致對誤吸的保護(hù)性反射功能喪失，難以及時主動將誤吸的異物排出，進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[10]。關(guān)于有機磷中毒合并吸入性肺炎的治療，需在積極治療有機磷中毒的同時，對吸入性肺炎進(jìn)行及時、有效的救治。筆者采用早期肺泡灌洗技術(shù)對該病患者進(jìn)行救治，結(jié)果顯示治療后兩組患者PaO2均顯著增高(P＜0.05)，而觀察組顯著高于對照組(P＜0.05)，同時觀察組病死率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。早期采用纖支鏡進(jìn)行吸痰與肺泡灌洗，能夠立即將誤吸的呼吸道異物清除，恢復(fù)氣道通暢，恢復(fù)呼吸系統(tǒng)的通氣功能，利于氣體交換，改善缺氧癥狀，提高PaO2，從而有效降低病死率[11]。治療后，觀察組R、WBC均顯著降低(P＜0.05)，且治療后觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但T變化不明顯。纖支鏡早期吸痰及肺泡灌洗不僅可有效清除呼吸道異物，同時灌洗液的反復(fù)沖洗，能夠有效中和氣道內(nèi)的酸性物質(zhì)，減輕氣道黏膜的化學(xué)性損傷，減輕炎癥反應(yīng)，故能夠及早降低外周血白細(xì)胞計數(shù)。但由于救治過程中需保持阿托品化，該狀態(tài)本身即可導(dǎo)致低中度發(fā)熱，影響體溫的變化，故治療過程中兩組患者體溫變化均不明顯[12]。觀察組呼吸機使用時間、胸片陰影吸收時間、ICU住院時間均顯著短于對照組(P＜0.05)，而觀察組病死率僅為12.5%，顯著低于對照組的34.4%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該病患者若僅采用呼吸機與單純藥物治療，由于呼吸道異物不能早期及時清除，呼吸功能恢復(fù)較慢，故呼吸機脫機相對較為困難。不采用纖支鏡肺泡灌洗則無肺泡局部藥物作用，僅憑全身用藥，則肺部實變陰影吸收相對較為緩慢。

綜上所述，纖支鏡早期肺泡灌洗用于有機磷農(nóng)藥中毒合并吸入性肺炎的治療，能夠早期清除氣道異物，及早恢復(fù)氣道通暢與呼吸功能，緩解機體缺氧狀態(tài)，可有效提高救治成功率，降低病死率，值得臨床推廣。

[1]汪日紅,王斌,陳法余.纖維支氣管鏡下治療酒精中毒合并嚴(yán)重吸入性肺炎32例療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(6):903-904.

[2]王昌峰,吳雪花,賀國文,等.早期肺泡灌洗治療有機磷農(nóng)藥中毒并重癥吸入性肺炎臨床分析[J].臨床急診雜志,2013,14(6):261-263.

[3]劉暢.急性有機磷中毒的治療進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(5):83-85.

[4]Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of American/American Thoracic Society consen-SUS guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adult[J].Clin Infect Dis,2007,44(S0):S27-S72.

[5]舒志剛,鄒珊珊.腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的危險因素及其預(yù)測分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(1):23-25.

[6]范志強,瞿介明,朱惠莉.吸入性肺炎的研究進(jìn)展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(2):209-212.

[7]石漢文,宮玉,崔曉磊.急性有機磷中毒治療的研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(11):1125-1127.

[8]鄭群英.有機磷中毒診斷和治療的臨床進(jìn)展[J].臨床醫(yī)藥實踐,2010,19(4):243-244.

[9]黃亮,羅序睿.關(guān)注有機磷中毒治療研究的進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(11):1205-1207.

[10]劉仁杰,劉丹,段天林,等.吸入性肺炎相關(guān)危險因素臨床分析[J].中國臨床研究,2015,28(3):320-324.

[11]羅泳儀,候憲云,黃賢文.支氣管肺泡灌洗術(shù)在吸入性肺炎中的應(yīng)用及安全性分析[J].臨床肺科雜志,2014,19(2):255-256,271.

[12]李新軍.急性有機磷中毒中阿托品用量與體溫的關(guān)系探討[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(18):4316-4317.

R563.1

B

1003—6350（2017）18—3047—03

2016-12-29)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.038

楊斌。E-mail：2621682635@qq.com