三種根管封閉劑根管充填術(shù)后疼痛的臨床觀(guān)察

楊紅麗　唐睿　文駒　龔瑜

[摘要]目的：觀(guān)察Cortisomol、AH-Plus、hpexit-Plus根管封閉劑在根管充填術(shù)后2周內(nèi)疼痛隨時(shí)間變化的關(guān)系，為根管治療術(shù)疼痛的管理提供參考數(shù)據(jù)。方法：選擇需要做根管治療的患牙324顆，根管預(yù)備后封入氫氧化鈣2周后來(lái)診，隨機(jī)分為A、B、C三組，分別以Cortisomol、AH-Plus、Apexit-Plus根管封閉劑配合標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖用冷牙膠側(cè)方加壓法完成根管充填，術(shù)后疼痛標(biāo)準(zhǔn)參照Negm分為四級(jí)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由SPSS 22.0軟件分析完成，使用卡方列聯(lián)表檢驗(yàn)比較三組患者不同疼痛等級(jí)的差異。結(jié)果：三組患者在術(shù)后無(wú)4級(jí)疼痛發(fā)生，2、3級(jí)疼痛在術(shù)后即刻達(dá)峰值，3級(jí)疼痛3h內(nèi)迅速減少，6h后趨于緩解；2級(jí)疼痛1d內(nèi)迅速減少，2d后下降減緩，2周仍有發(fā)生；1級(jí)疼痛1d內(nèi)快速增加，2d后放緩；三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)各疼痛等級(jí)及數(shù)量上比較無(wú)顯著性差異（F4=2.071，P=0.7226）。結(jié)論：三組患者根管充填后即刻疼痛的數(shù)量和等級(jí)均達(dá)峰值，完全無(wú)疼痛的患者隨時(shí)間增加快速增加，2周后仍有2級(jí)疼痛的患者，不同時(shí)間點(diǎn)三組患者疼痛數(shù)量及不同等級(jí)的疼痛無(wú)顯著性差異，從短時(shí)間術(shù)后疼痛考慮三種根管封閉劑均是臨床值得推薦的材料。

[關(guān)鍵詞]根管治療術(shù)；根管充填術(shù)；根管封閉劑；診間疼痛；根管治療約診間疼痛

[中圖分類(lèi)號(hào)]R781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0058-06

根管治療術(shù)是牙髓病和根尖周病的主要治療方法，包括根管預(yù)備、根管消毒及根管充填三個(gè)主要環(huán)節(jié)，成功的關(guān)鍵是對(duì)感染的有效控制。在根管治療的三個(gè)主要環(huán)節(jié)術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛。根管充填的目的是通過(guò)嚴(yán)密的充填將機(jī)械及化學(xué)預(yù)備未能清除的細(xì)菌隔絕在根管系統(tǒng)內(nèi)，同時(shí)阻斷根尖周的細(xì)菌進(jìn)入根管，防止其再感染。充填后常常有疼痛的發(fā)生，研究通過(guò)臨床觀(guān)察三種常用根管封閉劑在根管充填術(shù)后2周內(nèi)疼痛數(shù)量及疼痛程度隨時(shí)間的變化關(guān)系，為根管治療術(shù)后疼痛的管理提供參考依據(jù)。

1材料和方法

1.1病例選擇

根據(jù)根管治療的適應(yīng)證納入治療病例，選擇2014年6月2014年12月筆者科室就診患者，需要做根管治療的牙髓炎或根尖周炎患者共計(jì)324例，每例患者僅限治療一個(gè)患牙。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，X片示根尖孔己發(fā)育完成；②患牙無(wú)牙髓病治療史；③患牙無(wú)重度牙周病，Ⅰ°以?xún)?nèi)松動(dòng)；④患牙牙髓炎或根尖周炎非牙隱裂所致，無(wú)根折，無(wú)根內(nèi)外吸收；⑤無(wú)張口受限，理解治療并能配合完成治療；⑥患者無(wú)嚴(yán)重全身疾病及免疫系統(tǒng)疾病。

1.2材料和儀器

02錐度標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼擴(kuò)孔銼8#15#（Mani公司，日本），ProTaper機(jī)用鎳鈦器械（Dentsply公司，瑞士），Propex Ⅱ根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x（Dentsply公司，瑞士），X-smart機(jī)用馬達(dá)（Densply公司，日本），EDTA凝膠（Pulpdent公司，美國(guó)），2.5%次氯酸鈉溶液（德心醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)），2%氯己定溶液（德心醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)），氫氧化鈣糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司，中國(guó)），側(cè)壓針（Mani公司，日本），ISO標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖（Dentsply公司，瑞士），Cortisomol（碧蘭公司，法國(guó)），AH plus（Dentsply公司，德國(guó)），Apexit-plus（義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登公國(guó)）。

1.3實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1臨床分組：按就診順序循環(huán)隨機(jī)分成A、B、C三組，A組為Cortisomol組，B組為AH-plus組，C組為Apexit-plus組。

1.3.2臨床操作步驟：①術(shù)前常規(guī)檢查，活髓牙需在局部麻醉下完成治療，根尖炎在急性炎癥控制后進(jìn)行；②按照ProTaper的操作要求完成根管預(yù)備，封氫氧化鈣2周；③2周后復(fù)診，A、B、C三組分別用Cortisomol、AH-plus、Apexit plus糊劑配合標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖采用冷牙膠側(cè)方加壓法完成根管充填；④根充后即刻x線(xiàn)平行投照檢查根管充填情況，有超充、欠充或欠致密的拆除后重新充填；⑤玻璃離子充填封閉冠部，2周后復(fù)診據(jù)臨床情況考慮永久修復(fù)；⑥以上操作由同一副主任醫(yī)生和2名工作10年以上的牙體牙髓主治醫(yī)師完成；⑦患者知情同意，能理解表格內(nèi)容并能完成記錄。囑患者如果出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹影響咬合和進(jìn)食時(shí)，隨時(shí)復(fù)診。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)備后疼痛采用單維疼痛測(cè)量方法，四級(jí)口述描繪平分法（verbal rating scale，VRS）是臨床上評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度的常用方法，參照Negm的方法將疼痛分為四級(jí)：1級(jí)：完全無(wú)疼痛；2級(jí)：輕微疼痛，不影響咬合和進(jìn)食；3級(jí)：中度疼痛，影響咬合；4級(jí)：嚴(yán)重疼痛，不能咬合，甚至腫脹。在根管治療過(guò)程中有的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹、劇烈疼痛，影響咬合和進(jìn)食，這種治療期間嚴(yán)重的疼痛反應(yīng)被稱(chēng)之為“根管治療約診間疼痛”（endodontic interappointment emergencies，EIAE）。Negm疼痛分級(jí)方法的3～4級(jí)疼痛歸為EIAE。在2周內(nèi)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后即刻、3h、6h、12h、1d、2d、3d、1周、2周10個(gè)時(shí)間點(diǎn)不同等級(jí)的疼痛及數(shù)量的變化關(guān)系進(jìn)行觀(guān)察。

1.5數(shù)據(jù)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由SPSS 22.0軟件分析完成，三組患者不同時(shí)間不同等級(jí)疼痛差異使用卡方列聯(lián)表檢驗(yàn)比較。使用Microsoft Excel、Graphpad以及Adobe Illustrator軟件制圖。

2結(jié)果

試驗(yàn)共計(jì)患者324例，三組均按時(shí)復(fù)診并交回調(diào)查表，調(diào)查表記錄清楚，見(jiàn)表1～4。

從表1～4可以看出，A、B、C三組在充填后即刻疼痛的數(shù)量和程度均達(dá)峰值，沒(méi)有4級(jí)疼痛的發(fā)生；3級(jí)疼痛發(fā)生率A、B、C三組分別為7.40%、10.19%、7.41%，三組總發(fā)生率為8.33%，3h后迅速減少，6h后趨于緩解。3級(jí)疼痛的發(fā)生率即為EIAE的發(fā)生率。A組在2d后有1例患者出現(xiàn)3級(jí)疼痛，追溯病史發(fā)現(xiàn)該患者充填后僅出現(xiàn)2級(jí)疼痛，2d后不慎咬到硬物后疼痛加劇，疼痛未作臨床處理2d后自行緩解；2級(jí)疼痛峰值出現(xiàn)在術(shù)后即刻，發(fā)生率A、B、C三組分別為75.93%、75.00%、73.15%，三組總發(fā)生率為74.69%，1d內(nèi)疼痛病例數(shù)迅速減少，2d后放緩，2周后2級(jí)疼痛的發(fā)生率為4.63%、5.56%、6.48%，三組總發(fā)生率為5.56%；A、B、C三組1級(jí)疼痛的發(fā)生率從術(shù)前的83.33%、82.41%、82.41%減少到術(shù)后即刻的16.67%、14.81%、19.44%，三組總發(fā)生率從82.72%減少到術(shù)后即刻的16.98%，1d內(nèi)1級(jí)疼痛的病例數(shù)迅速增加，2d后增加速度放緩。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由SPSS 22.0軟件分析，使用Microsoft Excel、Graphpad以及Adobe Illustrator軟件制圖，見(jiàn)圖1～2。在根管充填后2周內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)疼痛發(fā)生的數(shù)量和程度隨時(shí)間變化的情況和歸轉(zhuǎn)，使用卡方列聯(lián)表檢驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)三種根管封閉劑在根管充填后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛的數(shù)量及疼痛等級(jí)沒(méi)有顯著差異（F4=2.071，P=0.7226）。

3討論

根管治療術(shù)是牙髓病和根尖周病治療的基本方法和最佳選擇。根管治療術(shù)通過(guò)徹底清除根管內(nèi)的炎性牙髓和感染壞死物質(zhì)，成形根管，嚴(yán)密充填根管，以去除根管內(nèi)容物對(duì)根尖周?chē)M織的不良刺激，防止根尖周病變發(fā)生，促進(jìn)根尖周病變愈合。根管治療術(shù)其核心內(nèi)容是有效控制根管系統(tǒng)內(nèi)的感染，根管預(yù)備是根管治療術(shù)的重要步驟，是形成良好根管充填體及根管封閉的前提。根管預(yù)備過(guò)程中的機(jī)械清創(chuàng)和化學(xué)消毒最大限度地清除根管系統(tǒng)中的感染物質(zhì)。但由于根管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和根管感染的特殊性，現(xiàn)有根管預(yù)備器械和技術(shù)難以達(dá)到理想的根管成形及清理效果。往往根尖部根管橫截面多為扁形或不規(guī)則形，根管預(yù)備時(shí)器械無(wú)法對(duì)根管壁的均勻切削，在使用器械預(yù)備橢圓形根管時(shí)，根管內(nèi)壁只有20%～40%區(qū)域能被切削預(yù)備。而且慢性根尖周炎的根管內(nèi)細(xì)菌以生物膜形式定植在根尖1/3區(qū)，并侵入牙本質(zhì)小管深部，形成感染難以清除的區(qū)域。經(jīng)過(guò)徹底的根管預(yù)備，根管內(nèi)尚有微量殘余細(xì)菌。因此，根管充填是根管治療過(guò)程中又一關(guān)鍵步驟，其目的是嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，將根管內(nèi)殘存的微生物包裹，在根尖部位形成封閉，隔絕微生物與外界組織的交通，預(yù)防根尖周組織病變的再發(fā)生以及促進(jìn)根尖周組織病變的愈合。理想的根管充填是根充材料將牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處以上的根管三維空間嚴(yán)密封填。根管封閉有賴(lài)于固相的牙膠尖和糊劑的根管封閉劑共同完成，然而到目前為止，在良好的根管預(yù)備和根管消毒的基礎(chǔ)上，仍然沒(méi)有一種根管充填方法能完全封閉根管系統(tǒng)，阻止微滲漏的發(fā)生。根管充填方法和根管封閉劑的選擇是影響根管充填成功的重要因素。冷牙膠側(cè)方加壓法是目前臨床常用的根管充填方法，常常被用作評(píng)價(jià)新技術(shù)優(yōu)劣的比較標(biāo)準(zhǔn)，適用于絕大多數(shù)根管。牙膠是目前使用最廣泛的主流固體根管充填材料，牙膠尖的主要成分為20%的牙膠、75%的氧化鋅和少量的蠟、松香、著色劑、抗氧化劑和重金屬鹽。牙膠具有輕微的抗菌性能和一定程度的組織刺激性，刺激性可能是與含有氧化鋅有關(guān)。由于牙膠和牙本質(zhì)不具有粘結(jié)性，固相的牙膠尖順應(yīng)性不夠不能進(jìn)入到復(fù)雜根管系統(tǒng)完成根管封閉，牙膠尖需要與糊劑的根管封閉劑配合使用完成根管充填。根管封閉劑是糊劑類(lèi)根管充填材料，用來(lái)充填根管壁和固體根管充填材料之間的間隙，可提高根管充填的封閉性，是根管封閉良好不可缺少的材料。臨床上常用的根管封閉劑根據(jù)其主要成分大致分為氧化鋅基質(zhì)、樹(shù)脂基質(zhì)、氫氧化鈣基質(zhì)、玻璃離子基質(zhì)和陶瓷類(lèi)基質(zhì)類(lèi)幾種。理想的根管封閉劑應(yīng)具備以下條件：①不溶于組織液；②與牙體硬組織有一定粘結(jié)性；③收縮性小；④對(duì)根尖周組織無(wú)刺激；⑤無(wú)滲透性；⑥有殺菌和抑菌作用；⑦不使牙體著色；⑧凝固時(shí)間較長(zhǎng)，便于操作；⑨對(duì)X線(xiàn)阻射且容易去除。試驗(yàn)選擇了氧化鋅基質(zhì)的Cottisomol、樹(shù)脂基質(zhì)的AH plus和氫氧化鈣基質(zhì)的Apexit-plus的根管封閉劑和標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)牙膠尖用冷牙膠側(cè)方加壓法完成根管充填，觀(guān)測(cè)根管充填后2周內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)疼痛發(fā)生的數(shù)量和程度隨時(shí)間的變化關(guān)系。

氧化鋅丁香油糊劑與牙膠牙本質(zhì)無(wú)粘結(jié)性，根管封閉性能差，氧化鋅基質(zhì)的根管封閉劑固化后會(huì)釋放甲醛，細(xì)胞毒性較大，毒性呈劑量依賴(lài)隨著丁香油量的增加而增加，氧化鋅基質(zhì)的細(xì)胞毒性會(huì)延緩根尖周組織病變愈合甚至再次引發(fā)根尖周組織病變。Cortisomol屬于納米氧化鋅根管封閉劑，表面原子的數(shù)量多，可以進(jìn)入狹小縫隙和側(cè)支根管，不僅有利于避免同種材料間的間隙，還有利于牙膠、封閉劑及根管壁三者形成整體，更好地封閉根管系統(tǒng)，Cortisomol含有類(lèi)固醇類(lèi)激素和抗菌消炎物質(zhì)，能減少根管充填術(shù)后反應(yīng)，并具有固定殘髓，持久殺滅、抑制根管內(nèi)及根尖部殘留細(xì)菌，有效控制根尖部炎癥，減少疼痛的作用。在一定條件下氧化鋅基質(zhì)根管封閉劑具有其他幾種封閉劑同樣的根尖封閉效果；AH-plus糊劑含有雙酚環(huán)氧樹(shù)脂成分的樹(shù)脂根管封閉劑，粘結(jié)性強(qiáng)，能與牙本質(zhì)形成良好的粘結(jié)，具有膨脹性，膨脹系數(shù)與牙體組織的熱膨脹系數(shù)接近，體積收縮小，流動(dòng)性較好，能滲透到牙本質(zhì)小管和牙膠共同嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，增強(qiáng)抑菌作用，但與牙膠尖之間的惰性結(jié)合使其無(wú)法避免牙膠尖與封閉劑界面的微滲漏。也有認(rèn)為AH-plus糊劑對(duì)于根管充填特別是根尖有很好的密合性，能有效防止根尖微滲漏現(xiàn)象的發(fā)生，一些根充糊劑細(xì)胞毒性比較實(shí)驗(yàn)證實(shí)AHplus細(xì)胞毒性較低，生物相容性較好；氫氧化鈣基質(zhì)的根管封閉劑可以中和酸性炎癥產(chǎn)物，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，誘導(dǎo)骨組織再生，促進(jìn)根尖鈣化，促進(jìn)根尖周組織的愈合。但由于氫氧化鈣的電離溶解，封閉劑的完整性會(huì)破壞，根尖封閉性降低，并且大量Ca²⁺的釋放可引起細(xì)胞毒性。Apexit-plus糊劑是氫氧化鈣類(lèi)根管充填糊劑，它的充盈性以及流動(dòng)性較好，能流入牙本質(zhì)小管和側(cè)副根管，同時(shí)牙本質(zhì)中的羥基磷灰石與糊劑中的鈣離子發(fā)生反應(yīng)，形成磷酸鈣晶體，更好地封閉牙本質(zhì)小管，增強(qiáng)了根尖封閉性，減少微滲漏的發(fā)生。

根管充填最終目標(biāo)是以生物相容性良好的材料嚴(yán)密充填根管、消除死腔、封閉根尖孔，為防止根尖周病變的發(fā)生和促使根尖周病的愈合創(chuàng)造一個(gè)有利的生物學(xué)環(huán)境。根管封閉劑對(duì)形成嚴(yán)密根管封閉，包括側(cè)副根管和牙本質(zhì)小管的封閉具有關(guān)鍵作用，不論是側(cè)壓法或垂直加壓法，均需結(jié)合糊劑使用，糊劑同時(shí)具有潤(rùn)滑的作用可減小根充時(shí)的摩擦力。任何一種根充材料均有一定的細(xì)胞毒性，選擇細(xì)胞毒性小的材料可以避免根管充填術(shù)后疼痛的發(fā)生和提高治療成功率。在根管治療的三個(gè)主要環(huán)節(jié)中，由于機(jī)械、化學(xué)及微生物等因素的影響，治療后患者常出現(xiàn)不同程度的疼痛。

試驗(yàn)觀(guān)察需要做根管充填的324顆患牙，在嚴(yán)格按照ProTaper機(jī)用鎳鈦器械操作要求完成根管預(yù)備后封入氫氧化鈣2周后來(lái)診，均達(dá)到根管充填的標(biāo)準(zhǔn)，分別以Cortisomol、AH-plus、Apexit-plus根管封閉劑配合標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖用冷牙膠側(cè)方加壓法完成根管充填，發(fā)現(xiàn)2周內(nèi)三組患者術(shù)后大多都有疼痛的發(fā)生，充填后即刻仍有1級(jí)疼痛的患者；患者在術(shù)后即刻疼痛的數(shù)量和程度達(dá)峰值，3h后迅速減少，6h后趨于緩解；沒(méi)有4級(jí)疼痛的患者；1d內(nèi)1級(jí)疼痛的患者快速增加，2d后速度放緩，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)1級(jí)疼痛的患者增加，說(shuō)明根管治療能有效的控制根管內(nèi)感染達(dá)到治療的目的；2級(jí)疼痛1d內(nèi)疼痛的病例數(shù)迅速減少，2d后放緩，2周后仍然有2級(jí)疼痛的患者，說(shuō)明根管治療后疼痛除與機(jī)械、化學(xué)及微生物等因素相關(guān)，也與機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。試驗(yàn)在嚴(yán)格根管預(yù)備后封入氫氧化鈣2周，根管內(nèi)細(xì)菌已經(jīng)減少到試驗(yàn)?zāi)芸刂频淖钌贍顟B(tài)。根管預(yù)備本身就具有消毒作用，經(jīng)過(guò)徹底的根管預(yù)備，根管內(nèi)尚有微量殘余細(xì)菌，根管內(nèi)有微量殘余細(xì)菌對(duì)根管治療預(yù)后無(wú)明顯影響。有證據(jù)證實(shí)充填時(shí)根管內(nèi)有無(wú)細(xì)菌存在與預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，而與根管充填程度有顯著關(guān)系。也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，單純的機(jī)械預(yù)備很難達(dá)到理想的清理效果，特別是根尖部，為進(jìn)一步清除感染，根管消毒十分必要，試驗(yàn)認(rèn)為2周的根管封藥在根管消毒的同時(shí)也給了根管預(yù)備時(shí)損傷組織的恢復(fù)時(shí)間。根管充填是用根管充填材料封閉根管系統(tǒng)消滅死腔，根管預(yù)備是機(jī)械清創(chuàng)和化學(xué)消毒最大限度地清除根管系統(tǒng)中的感染物質(zhì)，是一種外科治療方法，根管充填時(shí)對(duì)組織機(jī)械損傷沒(méi)有根管預(yù)備時(shí)嚴(yán)重，短期內(nèi)根管充填時(shí)機(jī)械、化學(xué)、微生物等因素影響所致疼痛權(quán)重更傾向于根管充填材料化學(xué)物理及細(xì)胞毒性引起的組織反應(yīng)。試驗(yàn)觀(guān)察到Cortisomol、AH-plus、Apexit-plus根管封閉劑配合標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖用冷牙膠側(cè)方加壓法完成根管充填后即刻疼痛的數(shù)量和程度達(dá)峰值，6h內(nèi)快速緩解，同時(shí)完全無(wú)疼痛的患者1d內(nèi)快速增加，2d后放緩，之后增加的速度越來(lái)越慢，2周來(lái)診時(shí)仍有2級(jí)疼痛患者，試驗(yàn)通過(guò)臨床觀(guān)察根管充填后2周內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)疼痛發(fā)生的數(shù)量和程度及歸轉(zhuǎn)，為根管治療術(shù)疼痛的管理提供參考數(shù)據(jù)，同時(shí)說(shuō)明根管治療是牙髓病根尖周病有效的治療方法。試驗(yàn)數(shù)據(jù)使用卡方列聯(lián)表檢驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)，三種根管封閉劑在根管充填后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛的數(shù)量及疼痛等級(jí)沒(méi)有顯著差異，從短時(shí)間術(shù)后疼痛考慮三種材料均是臨床值得推薦的根管封閉劑。

編輯/李陽(yáng)利