胎兒宮內(nèi)窘迫采用彩色多普勒與三維超聲聯(lián)合診斷的臨床價值

鄭燕燕　吳敏華　陳巧敏

[摘要] 目的 探討胎兒宮內(nèi)窘迫采用彩色多普勒與三維超聲聯(lián)合診斷的臨床價值。 方法 對38例經(jīng)產(chǎn)后確診為胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦的產(chǎn)前檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，通過對其胎兒心率、臍動脈收縮期峰流速以及舒張末期流速之比（S/D）、阻力指數(shù)（RI）、大腦中動脈RI、搏動指數(shù)（PI）值等彩色多普勒檢測指標(biāo)進(jìn)行分析，并結(jié)合三維超聲重建圖像，觀察胎兒的胎動、臍帶形態(tài)、繞頸周數(shù)以及空間轉(zhuǎn)向等情況。依據(jù)臍帶繞頸情況對孕婦進(jìn)行分組，對比各組間的RI及S/D值。 結(jié)果 胎兒心率異常、胎動異常以及臍動脈、大腦中動脈血流參數(shù)異常是判定胎兒有無缺氧和缺氧程度的主要指標(biāo)。而臍帶纏繞、羊水過少是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的主要原因。彩色多普勒聯(lián)合三維超聲診斷結(jié)果與產(chǎn)后結(jié)果的符合率為98.0%。臍帶繞頸周數(shù)不同的患兒，其RI及S/D值比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 彩色多普勒與三維超聲聯(lián)合診斷能夠準(zhǔn)確及時地對胎兒宮內(nèi)窘迫原因和程度進(jìn)行診斷，為臨床觀察產(chǎn)程，分娩方式和時機的選擇提供可靠的參考依據(jù)，對提高胎兒生存質(zhì)量，預(yù)防和降低圍產(chǎn)兒死亡率以及優(yōu)生優(yōu)育均具有極高的臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒；三維超聲；胎兒宮內(nèi)窘迫；宮內(nèi)缺氧

[中圖分類號] R445.1；R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-174-04

[Abstract] Objective To research the clinical value of color dopper combined with three-dimensional ultrasound in fetal distress. Methods 38 cases of prenatal examination were diagnosed as postpartum fetal distress in pregnant women were analyzed retrospectively.Through analyzed fetal heart rate，umbilical artery peak systolic velocity and diastolic velocity ratio （S/D），resistance index （RI），middle cerebral artery pulsatility index value （PI） of the children，and combined with 3D ultrasound image reconstruction，observed fetal movement，umbilical cord around neck shape，and spatial turn etc.According to the umbilical cord around the neck，grouped for pregnant women，and compared the value of RI and S/D. Results Fetal heart rate abnormalities，abnormal fetal movement and umbilical artery，middle cerebral artery blood flow parameters abnormality were determining prenatal hypoxic and anoxic degree of main indexes.And the umbilical cord and oligohydramnios was a major cause of fetal distress.The coincidence rate of color Doppler combined with three-dimensional ultrasound diagnosis and postnatal outcome was 98.0 %，there were significant differences between the RI and the S/D value in different umbilical cord around neck of children，and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Color doppler combined with three-dimensional ultrasound can diagnose accurately and timely for the cause and extent of fetal distress，to provide a reliable reference for clinical observation of birth process，the timing and mode of delivery.To improve the quality of life of the fetus to prevent，reduce the perinatal mortality and eugenics has a high clinical significance.

[Key words] Color doppler；Three dimensional ultrasound；Fetal distress；Fetal hypoxia

胎兒宮內(nèi)窘迫，是指胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧征象，對其生命造成一定威脅的危及癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證之一。相關(guān)資料結(jié)果顯示，其發(fā)病率約為2.7%～38.5%[1-2]。胎兒宮內(nèi)窘迫多發(fā)生在妊娠后期以及臨產(chǎn)過程中，是造成胎兒圍產(chǎn)期死亡的主要原因，而臍帶繞頸是胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的最常見原因之一。通過彩色多普勒超聲結(jié)合三維超聲檢查，能夠發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的原因和程度，以判斷胎兒的缺氧程度和生理狀況，以便及時采取有效措施進(jìn)行干預(yù)[3]，從而降低新生兒的后遺癥或死亡的發(fā)生。本研究通過對我院38例孕周在30～42周孕婦的彩色多普勒聯(lián)合三維超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討其在診斷胎兒宮內(nèi)窘迫中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年6月～2015年12月在我院診治的38例自覺胎動異常及臨床懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦作為研究對象，年齡在21～43歲之間，平均（28.4±7.2）歲。上述所有孕婦均為單胎，于孕期30～42周時在我院進(jìn)行彩色多普勒聯(lián)合三維超聲檢查，并在我院進(jìn)行分娩，產(chǎn)后均證實為胎兒宮內(nèi)窘迫，符合胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時排除了伴有心臟、肝腎、血液等方面疾病的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 儀器選用 檢查儀器選用TOSHIBA APLIO300、GE LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣三維容積探頭，頻率在3～5MHz，功率控制在100mW/cm2。

1.2.2 檢查方法 孕婦取仰臥位，必要時可取側(cè)臥位，盡量保持呼吸平穩(wěn)。首先對胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科項目測量，主要對胎兒有無畸形以及胎盤分級進(jìn)行檢查，之后再重點檢測胎心、胎動、臍帶、羊水池最大深度、羊水性狀指數(shù)、臍動脈（UA）及大腦中動脈（MCA）。采用B-M-P超聲監(jiān)測胎兒心率及臍動脈S/D，RI和大腦中動脈RI、PI等指標(biāo)。對于上述指標(biāo)出現(xiàn)異常，提示有宮內(nèi)窘迫的胎兒，利用三維成像觀察臍帶形態(tài)及其空間轉(zhuǎn)向，查找窘迫原因，并對胎動以及胎兒面部表情進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒心率≥160次/min，為心動過速；≤120次/min，為心動過緩；羊水指數(shù)≤5cm為羊水過少；胎兒運動次數(shù)<3次/h為胎兒活動性下降[4]。臍帶繞頸是胎兒宮內(nèi)窘迫最常見原因，彩色多普勒可顯示胎兒頸部彩色血流環(huán)繞。依據(jù)臍帶繞頸情況對孕婦進(jìn)行分組，對比各組間的RI及S/D值。臍動脈和大腦中動脈血流動力學(xué)改變是判斷胎兒宮內(nèi)安危的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，臍動脈血流S/D值在孕34周>4.0，孕足月>3.0為臍動脈阻力增高，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，若出現(xiàn)舒張期血流缺失或倒置，提示嚴(yán)重缺氧[5]。正常情況下，大腦中動脈至足月時RI值為0.7左右，缺氧早期，大腦中動脈PI降低；當(dāng)大腦中動脈RI、PI值明顯下降，而臍動脈S/D值、PI值明顯升高時，提示胎兒嚴(yán)重缺氧。胎兒產(chǎn)后均采用Apgar評分對胎兒的情況進(jìn)行綜合性評定，Apgar評分≤7分視為出生5min內(nèi)新生兒窒息[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行分析比較，所有數(shù)據(jù)均以（）表示，且均符合正態(tài)分布、方差齊。采用單因素方差對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合診斷結(jié)果與產(chǎn)出結(jié)果情況比較

胎兒宮內(nèi)窘迫的彩色多普勒超聲征象主要表現(xiàn)為胎兒心率異常，臍動脈S/D值升高（圖1），大腦中動脈RI、PI值下降（圖2），并同時伴有胎動異常、臍帶纏繞、羊水過少等情況出現(xiàn)。彩色多普勒聯(lián)合三維超聲診斷結(jié)果與產(chǎn)后結(jié)果的符合率為98.0%。所有胎兒經(jīng)不同方式生產(chǎn)分娩之后均有不同程度的缺氧和窒息，Apagr評分在4～7分的有32例，死亡1例，≤3分的有6例，死亡2例。聯(lián)合診斷結(jié)果與分娩結(jié)果見表1。

2.2 臍帶繞頸各組的RI及S/D值

經(jīng)彩色多普勒超聲聯(lián)合三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，有32例孕婦存在臍帶繞頸的情況，其中繞頸一周者有23例，繞頸兩周者有7例，繞頸三周的有2例。對比三組的阻力指數(shù)及最大血流比值發(fā)現(xiàn)，三組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫是婦產(chǎn)科比較常見的一種疾病，往往是由于各種原因造成胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧的綜合性癥狀[7]，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡或新生兒缺氧缺血性病變。研究顯示，產(chǎn)前通過彩色多普勒結(jié)合三維超聲診斷的方法，能夠有效對胎兒在宮內(nèi)生理狀況、缺氧程度以及其他各種異常情況進(jìn)行檢測，以便及時有效地采用相應(yīng)的措施預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生[8]。

胎兒心率異常作為了解胎兒宮內(nèi)有無缺氧和缺氧程度的重要指標(biāo)之一，胎兒心動過速通常是胎兒缺血缺氧的早期表現(xiàn)[9]，而胎兒心動過緩則多是缺氧缺血癥狀的加重表現(xiàn)。胎兒心率異常表明存在胎兒宮內(nèi)窘迫。在本研究中，38例胎兒均表現(xiàn)出心率異常，其中30例為心動過速，8例為心動過緩，與產(chǎn)后結(jié)果對比符合率較低，這主要是由于孕婦在生產(chǎn)過程中子宮收縮、產(chǎn)道阻力、人工擠壓等原因造成胎兒缺血缺氧加重，心率由快變慢所致[10]。

臍動脈是連接胎盤與胎兒的唯一紐帶，其血流動力學(xué)改變成為判斷胎兒宮內(nèi)安危的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。隨著妊娠的進(jìn)展，臍動脈S/D值、RI值呈下降趨勢，逐漸降至足月。如出現(xiàn)臍動脈S/D值增高，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，若出現(xiàn)舒張期血流缺失或倒置，則提示嚴(yán)重缺氧[12]。正常妊娠大腦中動脈舒張期流速隨著妊娠的增長逐漸增加，S/D比值隨著胎齡的增長逐漸下降。正常情況下，大腦中動脈至足月時RI值為0.7左右，缺氧早期，大腦中動脈血管擴(kuò)張，阻力降低，舒張期血流增加，PI降低，腦血流重新分配；當(dāng)PI值低于相同孕周胎兒平均PI值兩個標(biāo)準(zhǔn)差時，提示胎兒腦缺氧[13]。當(dāng)大腦中動脈RI、PI值明顯下降，而臍動脈S/D值、PI值升高，MCA-PI/UA-PI<1.08、MCA-RI/UA-RI<1.0時，提示胎兒嚴(yán)重缺氧。此時必須加強胎兒臨床觀察及超聲監(jiān)測，若孕齡合適，應(yīng)及時分娩。本研究中有32例胎兒出現(xiàn)臍動脈S/D值增高，有3例出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流倒置或消失。31例大腦中動脈RI值降低。

研究顯示，胎兒臍帶纏繞是胎兒宮內(nèi)窘迫最常見原因，其影響主要取決于臍帶纏繞的松緊程度以及纏繞位置[14]。當(dāng)纏繞過緊或者壓迫嚴(yán)重時，往往會造成臍動脈血流不暢，S/D值明顯升高，從而造成胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧缺血。借助彩色多普勒超聲，通過胎兒頸部或肢體出現(xiàn)的“U”形或“W”形壓跡可初步判斷有臍帶纏繞[15]，再通過三維超聲圖像重建的配合，能夠更加清晰直觀地顯示出臍帶與胎兒的三維解剖關(guān)系。三維成像受胎位、羊水量、胎兒活動度等因素的影響較小，能直接形象和層次分明地顯示臍帶形態(tài)、纏繞周數(shù)以及臍帶的空間轉(zhuǎn)向等，與單一二維超聲檢查相比更適用于查找造成胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。此外，三維超聲圖像能夠形象直接地觀察到胎動以及胎兒的面部表情，這對于提高診斷準(zhǔn)確性極為有利[16]。本研究還通過對比不同繞頸周數(shù)的胎兒發(fā)現(xiàn)，各組間的S/D值及RI值存在明顯差異，臍帶長度及伸縮度有限，隨著繞頸周數(shù)的增加，臍帶牽拉逐漸增大，臍動脈舒張期血流阻力隨之增加，血流速度隨之降低，從而引發(fā)S/D、RI值異常升高[17]，造成胎兒宮內(nèi)窘迫。通過測量臍動脈的S/D值及RI值，能夠在一定程度上反映臍帶繞頸的松緊程度，對于了解胎兒缺血、缺氧程度極有幫助。

此外，羊水在觀察胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及預(yù)后也扮演著極為重要的角色，適量的羊水對于促進(jìn)胎兒肺部膨脹和發(fā)育有著極為重要的作用。羊水過少往往會顯得比較渾濁，并且會引起胎兒胸腔部受到擠壓，胎兒的心臟受到壓迫，長久以往形成慢性酸性中毒[18]。羊水越少，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的機率和病死率就會越高。本次實驗數(shù)據(jù)也很好的證實這一點。

總之，彩色多普勒與三維超聲聯(lián)合診斷能夠準(zhǔn)確及時地對胎兒宮內(nèi)窘迫原因和程度進(jìn)行診斷。同常規(guī)超聲檢查相比，能夠更加直觀清晰地對宮內(nèi)胎兒的狀態(tài)進(jìn)行觀察，其臨床診斷的特異性和敏感性更高，這對于臨床觀察產(chǎn)程以及分娩時機和方式的選擇都具有較高的臨床指導(dǎo)意義。對于提高胎兒生存質(zhì)量，預(yù)防和降低圍產(chǎn)兒死亡率以及優(yōu)生優(yōu)育均具有極為重要的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2016-03-18）