延續(xù)性心理護理對AMI恢復(fù)期抑郁癥相關(guān)的認(rèn)知及軀體癥狀改變的影響*

馬 靜，王保海，吳平平，鄭川燕，裴雙義

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山 063000；2.河北省遵化市人民醫(yī)院放射科，河北遵化 064200；3.河北省唐山市工人醫(yī)院護理部，河北唐山 063000；4.河北省唐山市第五醫(yī)院心理病區(qū)，河北唐山 063000)

·臨床護理·

延續(xù)性心理護理對AMI恢復(fù)期抑郁癥相關(guān)的認(rèn)知及軀體癥狀改變的影響*

馬 靜1，王保海2，吳平平3，鄭川燕1，裴雙義4

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山 063000；2.河北省遵化市人民醫(yī)院放射科，河北遵化 064200；3.河北省唐山市工人醫(yī)院護理部，河北唐山 063000；4.河北省唐山市第五醫(yī)院心理病區(qū)，河北唐山 063000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害著人們的身體健康，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。抑郁與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(depression and coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率和病死率相關(guān)[1]，各種認(rèn)知癥狀(如羞恥、內(nèi)疚)不良情緒狀態(tài)與CHD的發(fā)展、治療效果、預(yù)后有著密切關(guān)系。研究表明，抑郁癥的軀體癥狀(如疲勞、睡眠問題)與AMI患者的不良心臟預(yù)后相關(guān)[2]。有關(guān)心臟病患者中抗抑郁治療效果的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)抗抑郁治療對抑郁癥狀有一定效果[3]，但對心臟預(yù)后的影響有限。延續(xù)性心理護理干預(yù)是指抑郁癥患者治療穩(wěn)定出院后實施的心理護理，結(jié)合門診隨訪和家庭，社區(qū)隨訪期間施行的心理干預(yù)。有研究表明，在AMI藥物治療的基礎(chǔ)上，給予小劑量抗抑郁藥物配合心理干預(yù)可取得滿意療效[4]。但是，關(guān)于患者出院后的延續(xù)性心理護理對抑郁癥狀影響的臨床觀察報道較少。本研究旨在探討延續(xù)性心理護理干預(yù)在AMI恢復(fù)期對認(rèn)知和軀體癥狀的影響，為防治AMI恢復(fù)期抑郁癥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年12月在本院治療的AMI恢復(fù)期抑郁癥的患者130例，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分大于24分，將130例患者分為觀察組和對照組，每組65例。所有患者符合ENRICHD修正和精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)(美國精神病學(xué)協(xié)會，1994年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由神經(jīng)內(nèi)科副主任以上醫(yī)師明確診斷為重度抑郁癥，抑郁癥狀至少7 d以上。AMI的診斷依據(jù)是心肌酶和缺血性胸痛，特征進(jìn)展性ST-T改變，或者新出現(xiàn)的Q波，由心血管內(nèi)科副主任以上醫(yī)師明確診斷。合并其他危及生命的臨床疾病，認(rèn)知功能障礙，合并其他嚴(yán)重的精神疾病，面臨自殺的危險，經(jīng)心臟科專家診斷心功能嚴(yán)重異常不適合參與研究的患者排除出本研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 護理人員培訓(xùn) 所有的護理人員均需進(jìn)行為期3個月的專業(yè)知識培訓(xùn)。請心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行心肌梗死專業(yè)知識講座，每周1次。請神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行抑郁癥專業(yè)知識講座，每周1次。進(jìn)行心理學(xué)專業(yè)知識講座，每周2次，由心理學(xué)專家主持。每月進(jìn)行專業(yè)測試1次，相關(guān)試卷由講座專家出題，閉卷考試，并行末位淘汰制度。3個月后進(jìn)行綜合測試，由3個?？频膶＜覝y評，合格的護理人員進(jìn)入本研究。經(jīng)培訓(xùn)后共由2位主管護師，6位護師進(jìn)入本研究。

1.2.2 基礎(chǔ)治療及護理 兩組患者均予舍曲林常規(guī)抗抑郁治療，每天50 mg。對舍曲林無法耐受的或治療無反應(yīng)的患者替換成另一種抗抑郁藥。對照組予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性心理護理干預(yù)，為期6個月，每個月至少電話隨訪1次，家庭隨訪行延續(xù)性心理干預(yù)1次。

1.2.3 延續(xù)性心理護理主要內(nèi)容 (1)建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任。制訂規(guī)章制度規(guī)范延續(xù)性護理人員的儀表、服裝，提高護理人員自身素質(zhì)，視患者如親人，態(tài)度和藹，語言文明，操作熟練。善于聽取患者的主訴，掌握溝通技巧，找出存在的心理問題，提出護理診斷，制訂出相應(yīng)的護理措施。(2)健康教育。對患者及家屬進(jìn)行多次有關(guān)知識教育，包括AMI恢復(fù)期抑郁的病因、發(fā)病機制、治療方法、康復(fù)方法、自我保健方法等，使患者充分了解AMI恢復(fù)期抑郁治療及干預(yù)目的，提高康復(fù)積極性。認(rèn)知癥狀包括有憂傷、悲觀、失敗、不滿、內(nèi)疚、懲罰、自我厭惡、自我指責(zé)、自殺觀念、哭鬧、煩躁不安、社會退縮感以及猶豫不決等。軀體癥狀包括有工作困難、失眠、乏力、食欲缺乏、體質(zhì)量減輕、軀體注意力、性欲減退等。學(xué)習(xí)應(yīng)對方式，讓AMI恢復(fù)期抑郁患者了解合理應(yīng)對策略和生活中采用的應(yīng)對方式。(3)認(rèn)知行為干預(yù)，消除患者緊張、恐懼、焦慮和抑郁情緒。與家屬溝通后，安慰患者，告知病情度過最危險的時期的信息，配合醫(yī)生護士治療可以良好康復(fù)，從而樹立患者信心，減輕其心理壓力。(4)恢復(fù)期心理護理。患者病情穩(wěn)定且癥狀減輕后出院，因患者心理狀況尚不穩(wěn)定，心理負(fù)擔(dān)重。往往擔(dān)心工作及生活能力，是否會給家庭子女帶來經(jīng)濟等問題，易出現(xiàn)焦慮情緒。需護理人員進(jìn)行延續(xù)性心理輔導(dǎo)和護理，治療全程貫穿鼓勵和幫助。給患者和家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，按醫(yī)囑定時定量服藥，定期進(jìn)行家庭隨訪或者到社區(qū)醫(yī)院復(fù)查。保持精神愉快，避免緊張和疲勞，同時應(yīng)監(jiān)督患者戒煙、戒酒、控制體質(zhì)量、少食多餐，避免大便干燥。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 延續(xù)性護理干預(yù)過程采用主管護師負(fù)責(zé)制并由患者或家屬簽署隨訪意見表，干預(yù)的結(jié)果由神經(jīng)內(nèi)科專家測評效果。抑郁癥狀通過貝克抑郁量表(BDI)測量，一份21項自我測量的量表評估是否存在抑郁癥狀和嚴(yán)重性。每個項目的分級為0～3級，量表分?jǐn)?shù)越高反映抑郁更嚴(yán)重。根據(jù)Beck and Steer (1987)的原始分類，抑郁癥狀被定義為認(rèn)知或軀體性。因此，關(guān)于憂傷、悲觀、失敗、不滿、內(nèi)疚、懲罰、自我厭惡、自我指責(zé)、自殺觀念、哭鬧、煩躁不安、社會退縮感以及猶豫不決等癥狀條目總結(jié)以獲得認(rèn)知抑郁方面的相關(guān)評分，而有關(guān)工作困難、失眠、乏力、食欲缺乏、體質(zhì)量減輕、軀體注意力、性欲減退等項目進(jìn)行了總結(jié)以獲得軀體抑郁方面的評分。

2 結(jié) 果

兩組患者均無藥物耐受，無嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生，無死亡病例。與治療前比較，兩組患者治療6個月后BDI得分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療6個月的BDI得分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。與對照組比較，觀察組治療6個月后認(rèn)知、軀體抑郁癥狀得分正向變化明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前、后BDI得分比較，分)

表3 兩組患者治療6個月后認(rèn)知、軀體抑郁癥狀得分 比較，分)

3 討 論

本研究評估AMI恢復(fù)期抑郁癥患者采用延續(xù)性心理護理和抗抑郁治療后軀體和認(rèn)知抑郁癥狀的改變。Huffman等[4]認(rèn)為BDI更適用于AMI后抑郁評價。不同的治療形式(如抗抑郁劑、心理治療)改善所有類型的抑郁癥狀已被較多學(xué)者證明[5-6]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療6個月后BDI得分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明藥物治療對改善患者抑郁癥狀具有良好的臨床效果。同時，本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療6個月后的BDI得分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本結(jié)果表明，除了采用藥物治療抑郁癥，研究人員和臨床醫(yī)生應(yīng)采用延續(xù)性心理干預(yù)，尤其應(yīng)特別注意改善軀體和認(rèn)知抑郁癥狀。密切監(jiān)測軀體抑郁癥狀的變化可能有助于改善AMI患者臨床護理。如果患者對顯著改善軀體癥狀的抗抑郁治療無反應(yīng)，可以考慮附加治療(如干預(yù)睡眠障礙)，如果整體抑郁的嚴(yán)重程度改善。另外，預(yù)測CHD患者難治性抑郁的特定的心臟危險因素如睡眠呼吸暫停應(yīng)加以鑒別和治療，可能導(dǎo)致更好的心血管預(yù)后。此外，未來的研究應(yīng)嘗試開發(fā)用于CHD抑郁癥患更有效的治療。那些改變CHD患者心臟危險因子的抑郁癥治療方法也可能會帶來更好的抑郁治療和臨床預(yù)后。如心理干預(yù)和運動療法可以通過減少抑郁癥狀給心臟病患者帶來很大希望。

接受抗抑郁治療(即CBT)和必要時予以抗抑郁藥物與常規(guī)治療組患者相比認(rèn)知和軀體抑郁癥狀有較大改變，認(rèn)知抑郁癥狀改變與無事件生存率不相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，既往有過AMI或急性冠脈綜合征的患者中抑郁軀體癥狀而非認(rèn)知功能抑郁癥狀與不良臨床結(jié)果獨立相關(guān)[7]。心肌缺血、心臟衰竭、穩(wěn)定的CHD患者其軀體抑郁癥狀也與不良臨床后果強烈相關(guān)[8]，但一項有關(guān)既往曾行CABG外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知抑郁癥狀可預(yù)測心臟病死率，而軀體抑郁癥狀并沒有預(yù)測性[9]。本結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療6個月后認(rèn)知、軀體抑郁癥狀得分正向變化明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鞏固了抑郁癥的治療和心臟疾病臨床結(jié)果之間的關(guān)系，說明以改善抑郁癥AMI患者的心臟預(yù)后為目的的試驗必須改善抑郁癥的軀體癥狀和認(rèn)知癥狀，以提高生存率。

綜上所述，AMI恢復(fù)期抑郁癥患者實施延續(xù)性心理護理干預(yù)，可明顯改善患者的認(rèn)知和軀體癥狀，對提高患者生活質(zhì)量有利。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.051

唐山市科技局項目(06134601a-10)。 作者簡介：馬靜(1978-)，主管護師，大學(xué)本科，主要從事心內(nèi)科臨床護理研究。

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1671-8348(2016)05-0716-03

2015-08-24

2015-11-19)