不同局麻藥硬膜外麻醉下產(chǎn)婦寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率的比較

朱海娟，汪勝友，方向東，王　麗

(合肥市婦幼保健院　麻醉科，安徽　合肥　230001)

?

·麻醉醫(yī)學(xué)·

不同局麻藥硬膜外麻醉下產(chǎn)婦寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率的比較

朱海娟，汪勝友，方向東，王麗

(合肥市婦幼保健院麻醉科，安徽合肥230001)

【摘要】目的：比較氯普魯卡因、碳酸利多卡因、羅哌卡因三種局麻藥硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率。方法：選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，隨機分為3組。硬膜外穿刺成功并排除置管誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔后，A組給予3%氯普魯卡因20～25 mL，B組給予1.73%碳酸利多卡因18～22 mL，C組給予0.75%羅哌卡因14～18 mL，以調(diào)整平面至T 6～8水平。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測EKG、NIBP、SpO2，評估麻醉效果，觀察寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)及新生兒情況。結(jié)果：A組和B組平面達T 8時間、運動阻滯恢復(fù)時間均明顯短于C組(P<0.01)；A組和B組20 min改良Bramag運動評分及麻醉效果評分均高于C組(P<0.01)。A組寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率及程度均低于B組和C組(P<0.01)。3組新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：氯普魯卡因硬膜外麻醉起效快、效能強、寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率低，更加適合于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉。

【關(guān)鍵詞】硬膜外麻醉；局麻藥；寒戰(zhàn)反應(yīng)；剖宮產(chǎn)術(shù)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.023

椎管內(nèi)麻醉是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式[1]，硬膜外麻醉因其安全、可控、對胎兒影響小在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。寒戰(zhàn)反應(yīng)是硬膜外阻滯麻醉后的常見并發(fā)癥，其在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后的平均發(fā)生率高達60%[2]。研究顯示右美托咪定[3]、曲馬多[4]、哌替啶等[4]可有效抑制麻醉后寒戰(zhàn)，但均只能在胎兒娩出后使用，胎兒娩出前產(chǎn)婦因寒戰(zhàn)對母嬰的不利影響未能得到有效解決。本研究旨在比較氯普魯卡因、碳酸利多卡因及羅哌卡因三種局部麻醉藥用于硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)時寒戰(zhàn)反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率，以探討硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的較適宜局麻藥物。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年4～12月行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60例，單胎，孕周>37周，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～37歲；體質(zhì)量59～95 kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。所有產(chǎn)婦均例行常規(guī)產(chǎn)前檢查，心電圖、血常規(guī)及出凝血功能檢查均未見異常。排除標準包括：①合并嚴重肝腎功能不全者；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認知、意識障礙的產(chǎn)婦；③有血液系統(tǒng)疾病和出血傾向者；④合并妊娠高血壓綜合征、心肺疾病者。納入標準的病例按隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為3組，A組(氯普魯卡因組)、B組(碳酸利多卡因組)、C組(羅哌卡因組)，每組20例。

1.2麻醉方法術(shù)前禁食水>6 h，入室后常規(guī)監(jiān)測EKG、NIBP、HR、SpO2，開放上肢靜脈通道，輸注5%羥乙基淀粉500 mL，隨后乳酸鈉林格液維持。囑患者左側(cè)臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺并向頭側(cè)置管4 cm，隨后保持平臥子宮左傾體位。根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果，A組注射3%氯普魯卡因5 mL，觀察5 min無注入蛛網(wǎng)膜或血管跡象后給予10～15 mL，8 min后測平面，若低于T 8則再次追加5 mL；B組注射1.73%碳酸利多卡因5 mL，觀察5 min無注入蛛網(wǎng)膜或血管跡象后給予10～12 mL，8 min后測平面，若低于T 8則再次追加5 mL；C組注射0.75%羅哌卡因4 mL，觀察5 min無注入蛛網(wǎng)膜或血管跡象后給予8～12 mL，3組產(chǎn)婦切皮前平面控制在T 6～T 8。術(shù)中SBP低于90 mmHg或基礎(chǔ)值的20%時，靜注去氧腎上腺素10 μg，如HR低于50次/min，靜注阿托品0.25 mg，寒戰(zhàn)分級超過3級或牽拉痛患者于胎兒取出后給予地佐辛5 mg。手術(shù)室內(nèi)溫度維持在23 ℃。

1.3觀察指標術(shù)中連續(xù)監(jiān)測EKG、BP、HR、SpO2。針刺法測試感覺阻滯平面，改良Bromage評分法[5]評定麻醉后運動阻滯情況，Wrench寒戰(zhàn)評分[3]評定寒戰(zhàn)反應(yīng)程度。記錄新生兒1 min和5 min Apgar評分；記錄麻醉達T 8的時間、麻醉后20 min運動阻滯評分和運動阻滯恢復(fù)時間；術(shù)畢行麻醉效果評價[5]。改良Bromage運動評分：0分，無運動神經(jīng)阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能彎曲膝部；3分，不能彎曲踝關(guān)節(jié)。Wrench寒戰(zhàn)評分：0級，無寒戰(zhàn)；1級，豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周發(fā)紺，但無肌顫；2級，僅1組肌群肌顫；3級，1組以上肌群肌顫；4級，全身肌顫。麻醉效果評價：0級，麻醉失敗需改全麻；1級，鎮(zhèn)痛效果一般，腹肌緊，牽拉反應(yīng)嚴重，需輔助用藥；2級，鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松弛，輕微牽拉痛；3級，無痛感，腹肌松弛,病人無不適反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦基本信息情況比較3組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間、差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2麻醉效果比較與C組比較，A組和B組阻滯平面達T 8的時間、運動阻滯恢復(fù)時間均縮短(P<0.01)，20 min 改良Bramag運動評分、麻醉效果評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)比較3組均未見惡心、嘔吐，A組2例出現(xiàn)鼻塞，B組4例出現(xiàn)一過性頭暈、耳鳴，C組1例出現(xiàn)胸悶，均自行緩解。A組寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率及程度均低于B、C組(P<0.01)，B組和C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別年齡/歲體質(zhì)量/kg身高/cm手術(shù)時間/minA組(n=20)28.65±3.4173.25±9.45160.60±4.3637.65±7.76B組(n=20)27.60±2.6672.41±10.87160.70±3.2537.55±6.76C組(n=20)29.25±4.8575.50±8.24162.20±3.6836.60±5.99F值0.99010.55781.04900.1422P值>0.05>0.05>0.05>0.05

組別阻滯平面達T8時間/min運動阻滯恢復(fù)時間/min20minBramage運動評分麻醉效果評分A組(n=20)15.60±4.26*63.93±13.18*2.34±0.48*2.40±0.59*B組(n=20)13.85±3.39*60.71±9.58*2.30±0.47*2.50±0.69*C組(n=20)21.00±3.1590.05±22.631.75±0.641.75±0.71F值21.080015.43007.61307.3990P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：與C組比較，*P<0.01。

表33組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n(%)]

組別寒戰(zhàn)Wrench分級01234頭暈耳鳴鼻塞胸悶A組(n=20)17(85)1(5)0(0)2(10)0(0)0(0)2(10)0(0)B組(n=20)11(55)*3(15)1(5)2(10)3(15)4(20)0(0)0(0)C組(n=20)12(60)*3(15)1(5)3(15)1(5)0(0)0(0)1(5)χ2值76.3820P值<0.01

注：與A組比較，*P<0.01。

3討論

寒戰(zhàn)指骨骼肌不自主的反復(fù)收縮，是機體對體溫改變的一種調(diào)節(jié)反應(yīng)[6]，過度寒戰(zhàn)會增加患者緊張情緒、增加機體氧耗、增加二氧化碳蓄積及心肌缺血等風(fēng)險。寒戰(zhàn)反應(yīng)是硬膜外麻醉后的常見并發(fā)癥，其和術(shù)后疼痛、惡心嘔吐一樣帶給病人痛苦的經(jīng)歷[7]。生理性寒戰(zhàn)多由機體低體溫觸發(fā)，是機體對體溫變化的一種保護性調(diào)節(jié)機制，但其也常發(fā)生在體溫正常的病人，提示寒戰(zhàn)還存在其他的機制，如交感神經(jīng)活性降低、術(shù)后疼痛、呼吸性堿中毒等。目前普遍認為硬膜外麻醉后交感神經(jīng)被阻滯，阻滯區(qū)域皮膚血管擴張，散熱增加，機體溫度由核心向外周再分布，引發(fā)寒戰(zhàn)[8]。此外硬膜外麻醉通過抑制血管收縮、增加排汗閾值改變了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對體溫調(diào)節(jié)的反應(yīng)[8]。Hubbard等[9]研究顯示抑制鉀離子通道可降低機體體溫調(diào)節(jié)功能，右美托咪定通過增加鉀離子傳導(dǎo)使神經(jīng)元超極化，達到抑制寒戰(zhàn)的目的[7]；而氯普魯卡因和利多卡因、布比卡因等均被證實可阻滯鉀通道[10]，因此推測局麻藥的致寒戰(zhàn)作用或許與鉀通道的抑制有關(guān)。此外，室溫、年齡、液體輸注、失血量、手術(shù)時間長短、情緒緊張等也與寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率有相關(guān)性[11]。本研究中，我們維持室溫在23 ℃，3組患者年齡、失血量、手術(shù)時間等比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組的麻醉效果評分高于C組，A、B組麻醉起效時間和麻醉效果評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而A組寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率和程度顯著低于B、C組，B、C組寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)方面，A組出現(xiàn)2例鼻塞，B組出現(xiàn)4例頭暈、眼花或耳鳴癥狀，C組出現(xiàn)1例胸悶、呼吸抑制。本研究結(jié)果提示氯普魯卡因和碳酸利多卡因的麻醉效果優(yōu)于羅哌卡因，麻醉維持時間約50 min[12-13]，羅哌卡因的麻醉維持時間約90 min[14]，而剖宮產(chǎn)手術(shù)時間約40 min，故氯普魯卡因和碳酸利多卡因用于剖宮產(chǎn)手術(shù)更加安全有效。

陳梁等[15]研究顯示羅哌卡因致寒戰(zhàn)發(fā)生率低于碳酸利多卡因，其機制可能由于羅哌卡因具有血管收縮作用，但本研究結(jié)果顯示羅哌卡因組寒戰(zhàn)的發(fā)生率和碳酸利多卡因組無顯著差異，均高于氯普魯卡因組，我們發(fā)現(xiàn)，該組發(fā)生寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦其麻醉效果評分多在1～2分且情緒緊張，認為寒戰(zhàn)可能與產(chǎn)婦對麻醉效果信心不足引發(fā)的緊張情緒有關(guān)。碳酸利多卡因因其非離子堿基形式增加，使其對細胞膜的穿透性增強和脂溶性增加，從而促進了碳酸利多卡因的擴散和進入血循環(huán)的量，其致寒戰(zhàn)反應(yīng)可能與阻滯區(qū)血管擴張和藥物進入血液循環(huán)后產(chǎn)生的毒性作用有關(guān)[15]。氯普魯卡因?qū)儆谛乱淮郊姿狨ヮ惖木植柯樽硭?，將普魯卡因的分子中對氨基苯甲?位上用氯原子取代后，其解離常數(shù)降低，使起效速度加快、麻醉強度增加，已有研究報道氯普魯卡因麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于碳酸利多卡因，但機制尚不清楚[16]。研究顯示，寒戰(zhàn)閾值的降低與阻滯區(qū)域溫度升高、血管擴張程度有關(guān)[6]，在本研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胎兒取出后，麻醉平面會上移，個別產(chǎn)婦平面超過T 3時會出現(xiàn)鼻塞現(xiàn)象，且產(chǎn)婦阻滯區(qū)域皮膚發(fā)紅發(fā)熱，提示氯普魯卡因?qū)ρ艿淖饔檬菙U張的，因此認為其寒戰(zhàn)發(fā)生率低的機制與羅哌卡因不同，非血管收縮所致。Lesile等認為運動阻滯平面越高，寒戰(zhàn)的發(fā)生率越低[17]，而碳酸利多卡因組和氯普魯卡因組麻醉效果評分、運動阻滯評分卻無顯著差異。故推測氯普魯卡因低寒戰(zhàn)率可能與以下因素有關(guān)：①氯普魯卡因有親水特性，吸收入血量極微，毒性低，因此寒戰(zhàn)發(fā)生率低；②不同局麻藥阻滯鉀離子通道的程度可能不同，因而抑制體溫調(diào)節(jié)、降低寒戰(zhàn)閾值程度不同。

綜上所述，三種局麻藥硬膜外阻滯均可用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，但氯普魯卡因麻醉起效快、效能強、寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率低，且因其親水特性通過胎盤屏障的量極微，對胎兒不利影響的可能性極小，因此更加適合于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉。

【參考文獻】

[1]胡利國，柴小青，方才.全身麻醉和硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦和新生兒的影響[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,28(4):296-298.

[2]KOSE EA,HONCA M,DAL D,etal.Prophylactic ketamine to prevent shivering in parturients undergoing Cesarean delivery during spinal anesthesia[J].J Clin Anesth,2013,25(4):275-280.

[3]吳霞，韓傳寶，蔣秀紅.右美托咪定用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的適宜劑量[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(12):1211-1213.

[4]TSAI YC,CHU KS.A comparison of tramadol,amitriptyline,and meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients[J].Anesth Analg,2001,93(5):1288-1292.

[5]鄒家平，曹少珍，鄧曉勤，等.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(7):594-596.

[6]CROWLEY LJ,BUGGY DJ.Shivering and neuraxial anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33(3):241-252.

[7]BAJWA SJ,GUPTA S,KAUR J,etal.Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine:A randomized prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(1):86-91.

[8]KHAN ZH,ZANJANI AP,MAKAREM J,etal.Antishivering effects of two different doses of intrathecal meperidine in caesarean section:a prospective randomised blinded study[J].Eur J Anaesthesiol,2011,28(3):202-206.

[9]HUBBARD RW,MATTHEW CB,DURKOT MJ,etal.Novel approaches to the pathophysiology of heatstroke:the energy depletion model[J].Ann Emerg Med,1987,16(9):1066-1075.

[10] CHEN R,GRYN′OVA G,WU Y,etal.Mechanisms and energetics of potassium channel block by local anesthetics and antifungal agents[J].Biochemistry,2014,53(43):6786-6792.

[11] DE WITTE J,SESSLER DI.Perioperative shivering:physiology and pharmacology[J].Anesthesiology,2002,96(2):467-484.

[12] 趙新民，孟勇，段滿林.不同劑量氯普魯卡因腰麻行剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2009,22(8):837-839.

[13] 薛瑞萍，溫來友，吳震.碳酸利多卡因在無痛分娩失敗改剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(22):1779-1780.

[14] 王玲，黃宇光，趙晶.0.75%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(6):325-367.

[15] 陳梁，曾宇.兩種局部麻醉藥用于臂叢神經(jīng)阻滯后寒戰(zhàn)觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(2):344-345.

[16] 鄭慶國.氯普魯卡因與碳酸利多卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床比較[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(7):230-232.

[17] LESLIE K,SESSLER DI.Reduction in the shivering threshold is proportional to spinal block height[J].Anesthesiology,1996,84(6):1327-1331.

Comparison of the incidence of shivering induced by different local anesthetics under epidural anesthesia in parturients undergoing cesarean delivery

ZHU Haijuan,WANG Shengyou,FANG Xiangdong,WANG Li

Department of Anesthesiology,Maternal and Child Health Hospital of Anhui Province，Hefei 230001，China

【Abstract】Objective： To compare the incidence of shivering during epidural anesthesia by chloroprocaine,lidocaine carbonate and ropivacaine in parturients undergoing cesarean delivery.Methods:Sixty parturients (ASAⅠorⅡ) undergoing cesarean delivery under continuous epidural anesthesia were randomized into three groups by the table of random numbers (n=20 for each).After identification of the epidural space and a negative aspiration test for blood or cerebrospinal fluid,the sensory block was adjusted to T 6-8 level in the three group before surgery.Group A received 3% chloroprocaine in dose of 20-25 mL;group B,1.73% lidocaine carbonate in dose of 18-22 mL;and group C,0.75% ropivacaine in 14-18 mL.Blood pressure,EKG and heart rate were continuously monitored.The score of anesthetic effect,the wrench degrees of shivering,the onset and recovery time of sensory and motor blockade,side effects and Apgar score of the neonates were recorded.Results:The time of sensory blockade level to T 8 and the recovery time of motor blockade were shorter in group A and B than in group C (P<0.01),yet the modified Bramag score and total score of anesthetic effect were higher in group A and B compared to group C (P<0.05).Group A had lower incidence of shivering (P<0.01),and Apgar score remained no different among the three groups.Conclusion:Epidural block with 3% chloroprocaine has merits of rapid onset,powerful anesthetic and lower chill reaction,and appears superior to lidocaine carbonate and ropivacaine in parturients undergoing cesarean delivery.

【Key words】eidural anesthesia;local anesthetic;shivering;caesarean section

文章編號：1002-0217(2016)03-0279-04

收稿日期：2016-01-08

作者簡介：朱海娟(1981-)，女，主治醫(yī)師，(電話)13966778885，(電子信箱)35880762@qq.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 614;R 719.8A