微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷

吳俊，杜曉健

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山　063000)

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微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷

吳俊，杜曉健

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山063000)

摘要：目的總結(jié)微型接骨板跨關(guān)節(jié)橋式支撐內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的臨床效果。方法2013年6月至2014年6月采用切開復位微型接骨板系統(tǒng)跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療48 例跖跗關(guān)節(jié)損傷的病例資料，通過隨訪，觀察和記錄損傷愈合時間及相關(guān)并發(fā)癥，并利用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標準比較術(shù)前與末次隨訪時的得分。結(jié)果該組病例術(shù)后隨訪12～24個月，平均(16.46±3.55)個月；所有患者切口均一期愈合；術(shù)后X線片顯示骨折脫位愈合時間16～20周，平均(17.21±1.79)周；末次隨訪時AOFAS評分由術(shù)前平均(46.90±8.05)分改善至(87.25±6.60)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；所有患者骨折均骨性愈合，無骨不連、骨壞死、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，無內(nèi)固定材料折斷，無疼痛、畸形、行走受限。結(jié)論微型接骨板跨關(guān)節(jié)橋式支撐內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位療效肯定，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：跖跗關(guān)節(jié)損傷；接骨板；跨關(guān)節(jié)；固定

隨著交通事故的增多和診斷技術(shù)的提高，跖跗關(guān)節(jié)損傷在臨床上逐漸增多，也日益受到足踝外科醫(yī)生的重視。跖跗關(guān)節(jié)通過跗骨末端和跖骨及其間的韌帶支撐結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成復雜的骨間關(guān)系來維持中足、前足的穩(wěn)定[1]。跖跗關(guān)節(jié)是足弓的重要組成部分，對人體的負重、運動和平衡至關(guān)重要。目前普遍認為，跖跗關(guān)節(jié)的解剖復位和穩(wěn)定固定才能產(chǎn)生最好的預期結(jié)果[2-3]。2013年6月至2014年6月，筆者采用切開復位微型接骨板系統(tǒng)跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷患者48 例，效果滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共48 例，男37 例，女11 例；年齡16～65 歲，平均(37.19±13.30) 歲。致傷原因：交通事故傷21 例，墜落傷8 例，壓砸傷10 例，運動傷(含扭傷)9 例，均為閉合性損傷。術(shù)前均行患足正側(cè)斜位X線片和三維CT檢查。按照Myerson[4]分型，A型4 例，B1型10 例，B2型11 例，C1型12 例，C2型11 例。受傷至手術(shù)時間為2～20 d，平均時間(7.15±4.53) d。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下進行，取仰臥位，患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶。根據(jù)損傷的不同類型選擇相應(yīng)的手術(shù)切口，第1～3跖跗關(guān)節(jié)損傷取中足內(nèi)側(cè)和中間縱切口，第4、5跖跗關(guān)節(jié)取外側(cè)切口。仔細分離皮下組織，暴露跖跗關(guān)節(jié)，清除血凝塊、嵌入的軟組織、機化組織和細小骨折碎片。通常由內(nèi)至外依次復位和固定，撬撥塌陷關(guān)節(jié)面，如果骨質(zhì)丟失過多，可取自體骨植骨，復位跖跗關(guān)節(jié)，使用克氏針臨時固定。選擇形狀、大小合適微型接骨板及配套螺釘依次跨關(guān)節(jié)固定相應(yīng)跖跗關(guān)節(jié)。累及Lisfranc韌帶損傷者，選用4.0 mm拉力螺釘自第1楔骨沿韌帶走向固定到第2跖骨基底。當?shù)?～3跖跗關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定后，第4、5跖跗關(guān)節(jié)一般也相應(yīng)復位，可選用克氏針固定，但是對于第4、5跖骨基底和骰骨骨折以及關(guān)節(jié)面有損傷者，采用微型接骨板固定。對于嚴重粉碎性骨折及脫位，克氏針可以作為接骨板的輔助固定。術(shù)中注意探查跗骨有無骨折脫位，若有損傷，給予相應(yīng)的處理。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染和消腫治療，簡單的B1型損傷和外側(cè)柱脫位可不用石膏固定，其他類型給予中立位短腿石膏下托固定3～4周，抬高患肢。去除短腿石膏下托后，開始扶雙拐逐漸下地活動。定期復查X線片，根據(jù)骨折脫位愈合情況指導功能鍛煉和內(nèi)固定具體取出時間。

2結(jié)果

該組病例術(shù)后均獲得隨訪12～24個月，平均(16.46±3.55)個月；所有患者切口均一期愈合；術(shù)后X線片顯示骨折脫位愈合時間16～20周，平均(17.21±1.79)周；末次隨訪時的AOFAS評分由術(shù)前的平均(46.90±8.05)分改善至(87.25±6.60)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；所有患者骨折均骨性愈合，無骨不連、骨壞死、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，無內(nèi)固定材料折斷，無疼痛、畸形、行走受限。第4、5跖跗關(guān)節(jié)及其他外露克氏針于術(shù)后4～6周拔除，微型接骨板于術(shù)后4～6個月取出。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1　術(shù)前正斜位X線片示右足第1～4跖跗關(guān)節(jié)　脫位，第1楔骨及第3、4跖骨基底骨折

圖2　術(shù)后正斜位X線片示跖跗關(guān)節(jié)　復位滿意，骨折固定良好

圖3　術(shù)后5個月取出內(nèi)固定后X線片示跖跗關(guān)節(jié)位置良好，未見骨折線

3討論

跖跗關(guān)節(jié)與跖骨、楔骨及骰骨相關(guān)節(jié)，由韌帶及關(guān)節(jié)囊固定，是足弓的重要組成部分，對于正常足弓的穩(wěn)定和動態(tài)行走至關(guān)重要。第1楔骨與第1跖骨相關(guān)節(jié)構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱，第2、3楔骨與第2、3跖骨構(gòu)成中間柱，骰骨與第4、5跖骨構(gòu)成外側(cè)柱。整個跖跗關(guān)節(jié)的活動特點是內(nèi)側(cè)柱由堅強的韌帶固定活動度小，外側(cè)柱活動度較大，這種特點對于運動和平衡相當重要，也是手術(shù)內(nèi)固定時必須考慮的因素。

跖跗關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率低、解剖結(jié)構(gòu)復雜，往往在初診時漏診[6]，漏診率達20%[7]。跖跗關(guān)節(jié)損傷后功能的恢復取決于治療時機和治療方法，通過早期手術(shù)，解剖復位，堅強固定方能取得最佳預期效果。非手術(shù)治療主要適用于穩(wěn)定型的跖跗關(guān)節(jié)損傷、負重位X線片移位小于2 mm以及拒絕手術(shù)者。Miswan等[8]研究指出所有有移位的或不穩(wěn)定的跖跗關(guān)節(jié)損傷均需手術(shù)固定。本次研究采用切開復位微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定的治療方法，從統(tǒng)計分析結(jié)果可見，術(shù)前與末次隨訪時AOFAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，該組患者均骨性愈合，無畸形愈合、骨不連發(fā)生，無切口感染等軟組織問題，無疼痛、行走受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療效果存在一定的缺陷，克氏針固定簡單方便但穩(wěn)定性差，且容易引起感染，給患者生活和護理也帶來不便。普通螺釘拉力作用不足，拉力螺釘具備較強的拉力作用，但對關(guān)節(jié)面產(chǎn)生了醫(yī)源性損傷，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風險，且螺釘穿過關(guān)節(jié)，在負重和行走時容易折斷，取出困難，另外，螺釘對于固定跖骨基底、楔骨和骰骨的粉碎性骨折無能為力。微型鋼板可以克服以上缺點，能夠提供較強的加壓固定效果，達到堅強固定的目的；可以跨越關(guān)節(jié)固定，避免對關(guān)節(jié)面二次損傷，有利于保護關(guān)節(jié)面，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；具備橋式支撐作用，對于粉碎性骨折、骨折丟失較多者便于植骨，盡可能地恢復了骨的長度。

在手術(shù)的具體操作上，盡量減少對軟組織的剝離，保護好周圍血管、神經(jīng)及肌腱。通常先復位固定內(nèi)側(cè)柱，再依次復位固定中間柱和外側(cè)柱。內(nèi)側(cè)柱、中間柱采用微型接骨板跨關(guān)節(jié)堅強固定，外側(cè)柱在不累及跖骨基底和骰骨骨折以及關(guān)節(jié)面破壞的情況下通常采用克氏針彈性固定。對于嚴重的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，克氏針可以作為接骨板的輔助固定。手術(shù)的關(guān)鍵是解剖力線的恢復和堅強的固定。手術(shù)復位標準應(yīng)達到第1、2跖骨間的距離小于等于2 mm，內(nèi)側(cè)和中間楔骨間的距離小于等于2 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨無背側(cè)面移位。術(shù)中需透視或拍攝患足的正側(cè)斜位X線片，檢查復位情況和內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0565-03

中圖分類號：R684

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-10-22

作者簡介：吳俊(1973- )，男，主治醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，063000。