人工真皮治療四肢骨肌腱外露創(chuàng)面的臨床療效

白宇，吳穎潔

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧　530001)

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人工真皮治療四肢骨肌腱外露創(chuàng)面的臨床療效

白宇，吳穎潔

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧530001)

摘要：目的探討人工真皮修復四肢皮膚軟組織缺損并骨、肌腱外露創(chuàng)面的臨床效果，為臨床工作提供損傷更小、愈合率更高的創(chuàng)面修復方法。方法選擇2014年1月至2015年7月四肢創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損并骨、肌腱外露患者20 例，其中男12 例，女8 例；年齡34～78 歲。單純肌腱外露8 例，骨質外露4 例，肌腱伴骨質外露8 例。創(chuàng)面清創(chuàng)后行人工真皮移植，人工真皮血管化后，行自體刃厚皮片移植。觀察人工真皮及自體刃厚皮片的成活情況。結果所有創(chuàng)面深部骨肌腱組織被有效覆蓋，隨訪3個月，人工真皮皮片成活，愈合創(chuàng)面質地韌、外形好，自體刃厚皮片移植成活，未見有明顯瘢痕組織生成。結論人工真皮治療四肢皮膚軟組織缺損并骨、肌腱外露的創(chuàng)面效果良好，可以減少手術風險，減輕手術損傷，減輕瘢痕生成。供皮區(qū)局部損傷小，對功能影響較小。

關鍵詞：人工真皮；組織缺損；骨肌腱外露

近年來隨著社會的進步和發(fā)展，生產(chǎn)、交通等意外造成的急性創(chuàng)傷發(fā)生率顯著增加，其中很多合并四肢皮膚軟組織的損傷并缺損，傷后常出現(xiàn)深部組織如骨、肌腱的暴露。大量組織缺損造成深部組織暴露的創(chuàng)面往往需要皮瓣修復，但行皮瓣轉移修復創(chuàng)面往往對患者的供區(qū)造成一定損害，且有些嚴重的創(chuàng)傷因周圍或全身損傷嚴重，自身無良好的組織作皮瓣修復創(chuàng)面，因而導致創(chuàng)面不愈合，最終骨肌腱外露不能封閉繼發(fā)感染壞死而導致截肢甚至危及生命。人工真皮的出現(xiàn)為此類創(chuàng)傷提供了一種新的治療手段。從2014年1月至2015年7月，筆者應用人工真皮治療20 例患者四肢皮膚軟組織缺損并骨、肌腱外露創(chuàng)面，減輕患者痛苦，提高治愈率及愈合質量，獲得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者20 例，其中男12 例，女8 例；年齡34～78 歲。其中車禍傷10 例，機器或皮帶絞榨傷7 例，皮膚挫擦傷后感染壞死3 例，其中手背部7 例，腕掌部3 例，足跟外側及足背部6 例，小腿脛前4 例。其中單純肌腱外露8 例，有骨質外露4 例，肌腱伴骨質外露8 例。其中12 例外露骨面積均在3 cm×3 cm～5 cm×5 cm之間，外露肌腱長度均在3 cm以上，肌腱部分壞死，腱膜欠健康。

1.2治療方法所有患者術前完善相關化驗檢查，使用頭孢類抗生素。創(chuàng)面滲液有細菌培養(yǎng)及藥敏檢查結果者，根據(jù)培養(yǎng)菌種及敏感藥物使用抗生素。創(chuàng)面較大者行全身支持治療。營養(yǎng)差不能較好進食者適當靜脈輸注脂肪乳劑、復方氨基酸，糾正水、電解質紊亂，間斷成分輸血、輸注人血白蛋白，盡快糾正貧血和低蛋白血癥。所有創(chuàng)面均進行清創(chuàng)處理，去除明確壞死皮膚、皮下組織，去除壞死肌肉及肌腱，如有骨外露，鑿除壞死骨皮質至有新鮮滲血，盡量保存骨膜及腱膜組織，避免創(chuàng)面殘存其他異物，如：鋼絲、螺釘和絲線等。生理鹽水、雙氧水反復清洗創(chuàng)面。將人工真皮即皮能快愈敷料(商品名皮耐克)浸泡于生理鹽水20～30 min，其內(nèi)可加用適量慶大霉素，軟化后按照創(chuàng)面大小進行裁減。人工真皮硅膠膜面手術刀打孔，促進引流。將其覆蓋于創(chuàng)面，局部創(chuàng)面內(nèi)可加用一些生長因子，硅膠膜面朝上，然后將皮耐克邊緣與皮膚處密集縫合起來。覆蓋紗布、棉墊，彈力繃帶適當加壓固定。術后根據(jù)術前創(chuàng)面情況，每3天換藥1次，如其下有積液可輕輕擠出，2～3周后可以透過硅膠膜見到其下的組織色澤紅潤、有健康的薄層肉芽組織生長并伴少量滲出液，表層硅膠膜易與膠原蛋白海綿分離，去除硅膠膜，可刮除其上的肉芽膜行自體刃厚皮片移植。

2結果

所有創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)、使用人工真皮(皮耐克)橋梁生長覆蓋后，肉芽生長覆蓋良好，行自體刃厚皮片植皮手術。供皮區(qū)均7～8 d愈合。隨訪3個月創(chuàng)面植皮皮片成活，愈合創(chuàng)面質

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地韌，外形好，且無反復皮膚破潰，植皮區(qū)供皮區(qū)均未見局部瘢痕增生。所有患者均取得滿意治療效果。

典型病例為一42 歲女性患者，機器絞榨傷致左手左前臂皮膚脫套、左小指皮膚脫套毀損、腕掌關節(jié)脫位、中指環(huán)指中末節(jié)皮膚脫套并骨折(見圖1)，入院后急診行左手左前臂絞榨傷清創(chuàng)、關節(jié)脫位復位克氏針固定、左小指殘端修整、脫套傷反植皮減張負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)，術后2周見左手背處約有6 cm×4 cm大小皮膚及皮下組織壞死，指伸肌腱表面部分變黑變干(見圖2)，予左手背創(chuàng)面清創(chuàng)并再次予VSD治療，7 d后見創(chuàng)面干凈無滲出，但仍有約5 cm×2 cm肌腱外露，清創(chuàng)后行左手背創(chuàng)面人工真皮移植(見圖3)，彈力繃帶加壓包扎，每3天換藥1次，2周后去除硅膠膜，見創(chuàng)面肉芽組織明顯生長，覆蓋外露肌腱，肉芽顆粒均勻，觸之易出血，即行自體刃厚皮片移植，7 d后創(chuàng)面全部愈合，皮片存活良好(見圖4)。

圖1　術前左手左前臂外觀照

圖2　行清創(chuàng)、脫套傷反植皮減張VSD術后2周外觀

圖3　左手臂創(chuàng)面人工真皮移植后外觀

3討論

圖4　自體刃厚皮片移植7 d后外觀

近年來隨著工業(yè)及交通運輸?shù)陌l(fā)展，急性創(chuàng)傷越來越多，并且大多非常嚴重，常常造成四肢皮膚軟組織缺損，甚至骨肌腱外露。但因為四肢組織量有限，創(chuàng)傷后可能已經(jīng)被破壞所以無法應用于修復，導致創(chuàng)面修復的難度增大，傳統(tǒng)治療方法是行皮瓣修復術治療，該法臨床療效一直不佳，存在局部損傷大、組織破壞嚴重、皮瓣局部或全部壞死率高等問題，而且皮瓣手術對全身要求較高，手術創(chuàng)傷大，風險較大，要以犧牲其他部位局部軟組織甚至功能為代價[1]。

然而近十余年來迅速崛起的皮膚組織工程技術，使皮膚軟組織創(chuàng)傷的治療悄然改變，它不僅改變著創(chuàng)面修復傳統(tǒng)理念，使醫(yī)務人員逐步擺脫對自體皮膚供區(qū)的依賴，在創(chuàng)面的修復方而有更多選擇，更影響創(chuàng)面治療的最終結果。臨床上出現(xiàn)的人體組織的替代物有膠原、殼聚糖、透明質酸、纖維蛋白、瓊脂等，其中應用最為成功的是源自動物體的動物膠原制成的各類皮膚、軟組織替代物，該類材料的出現(xiàn)為臨床上治療難愈性創(chuàng)面提供了一種新的選擇[2-6]。Yannas等[7]在1980年發(fā)明了雙層結構的人工真皮支架，其主要成分為來源于豬腱的無末端膠原蛋白，能充當人體皮下組織的支架結構。膠原蛋白的上層為硅膠膜，可以保護創(chuàng)面，防止細菌侵入傷口起到抗感染的作用，同時也可防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)，使創(chuàng)面保持濕潤，從而利于肉芽在此生長；下層為膠原蛋白海綿，其能暫時附著于骨、肌腱等表面血運差或幾乎無血運的組織或器官處，用于暫時代替缺損的真皮，同時因附著于骨、肌腱等表面的膠原蛋白海綿的存在，使肉芽組織能生長于其中，從而與原本無血運的骨或肌腱建立血運聯(lián)系，為無血運的骨肌腱創(chuàng)面植皮提供了條件。

本研究中的人工真皮即皮能快愈敷料，來源于豬腱、抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結構移植物。皮耐克加自體刃厚皮片移植，此術式由于兼具有表皮與“真皮支架”結構，厚度有一定保障，因而修復創(chuàng)面后色澤、質地較好，由于從供皮區(qū)所取為較薄的刃厚皮片，故供區(qū)愈合時間相對較快，無明顯瘢痕生成。本研究結果表明，對于皮膚軟組織缺損甚至骨肌腱外露的創(chuàng)面，行人工真皮移植較皮瓣轉移手術操作簡單，手術難度低。創(chuàng)面取刃厚皮片封閉，供皮區(qū)不會遺留瘢痕，且不存在皮瓣移植不成活或皮瓣壞死后創(chuàng)面無法修復的情況，因此人工真皮的應用使患者承受的手術風險顯著下降，避免了皮瓣轉移對肢體造成新的損傷，同時也大大降低了因患者自身無供瓣條件而導致創(chuàng)面無法愈合進而導致截肢或危及生命的可能性。

但目前臨床上應用此技術修復創(chuàng)面尚存在一定不足之處[8]：a)材料價格昂貴；b)腱膜破損肌腱外露部位組織黏連，功能恢復有一定障礙，目前臨床已經(jīng)出現(xiàn)防肌腱黏連的生物材料，是否能與人工真皮聯(lián)合應用于肌腱外露創(chuàng)面，效果如何，有待進一步研究；c)均至少需要實施兩次手術，故治療周期(3～4周左右)普遍較長，在住院費用等方面增加了患者負擔。因而，使用前必須對患者具體情況進行分析，嚴格掌握適應證，在那些有必要施行兩個階段手術的病例中，使用人工真皮的優(yōu)點大于缺點[9]。d)能有效修復骨肌腱外露的面積存在爭議。Pu[10]認為人工真皮修復伴有骨肌腱外露創(chuàng)面的機制有別于具有良好創(chuàng)基創(chuàng)面的修復，其血管膠原化過程更多地始于創(chuàng)面周邊組織，隨后逐漸向中心部位侵入，因此這種方法只適用于骨質肌腱外露不大于10 cm2的創(chuàng)面。杜偉力等[11]也曾報告人工真皮移植覆蓋骨外露達7 cm×4 cm。但也有研究[12]認為對于骨外露大于5 cm×5 cm，或者周邊組織血運很差的小面積死骨，人工真皮支架治療效果也不佳，往往需行多次人工真皮支架移植，有時甚至行多次人工真皮支架移植后仍有少量壞死骨外露需行皮瓣轉移的。本組病例骨肌腱外露面積均在5 cm×5 cm以內(nèi)，因此較大面積的骨肌腱外露創(chuàng)面使用人工真皮的有效率尚需深入研究。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0571-03

中圖分類號：R622+.1

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-10-14 2015-10-14

作者簡介：趙曉明(1972- )，男，主治醫(yī)師，華北理工大學附屬唐山市骨科醫(yī)院，063000。 白宇(1964- )，男，主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院骨科，530001。