關(guān)節(jié)鏡跟腱360°清理并跟骨成形術(shù)治療跟腱Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會(huì)欣，付洪睿，楊學(xué)橋，吳金紅，李俊芹，劉玲，劉海青，馮海鵬，劉紅

(河北省青縣人民醫(yī)院，河北 青縣　062650)

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關(guān)節(jié)鏡跟腱360°清理并跟骨成形術(shù)治療跟腱Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會(huì)欣，付洪睿，楊學(xué)橋，吳金紅，李俊芹，劉玲，劉海青，馮海鵬，劉紅

(河北省青縣人民醫(yī)院，河北 青縣062650)

摘要：目的研究關(guān)節(jié)鏡跟腱360°清理并跟骨成形術(shù)治療跟腱Haglund綜合征的臨床療效。方法2013年12月至2015年3月24 例跟腱Haglund綜合征患者采用關(guān)節(jié)鏡跟腱360°清理并跟骨成形術(shù)治療。男17 例，女7 例；年齡18～59 歲，平均42.5 歲。術(shù)前攝全足負(fù)重側(cè)位X線片及跟腱MRI，根據(jù)跟腱Haglund綜合征MRI分級(jí)，Ⅰ級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)5 例。術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分。結(jié)果24 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～16個(gè)月，平均9.3個(gè)月。術(shù)前AOFAS踝-后足功能評(píng)分平均50分，術(shù)后末次隨訪時(shí)平均88.2分，與術(shù)前相比AOFAS踝-后足功能評(píng)分明顯提高。優(yōu)18 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡跟腱360°清理并跟骨成形術(shù)治療跟腱Haglund綜合征可獲得良好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；360°；個(gè)體化；成形術(shù)；跟腱；Haglund綜合征

跟腱Haglund綜合征，最早由瑞典醫(yī)生Patrick Haglund在1928年提出，其病理特點(diǎn)包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結(jié)節(jié)[1]。其傳統(tǒng)手術(shù)方式是切開手術(shù)，并發(fā)癥較多，臨床滿意度50%～76%[2-3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，其越來(lái)越多的被應(yīng)用到關(guān)節(jié)外疾病的治療中。我科于2013年12月至2015年3月，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡跟腱360°清理并跟骨成形術(shù)治療跟腱Haglund綜合征24 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組24 例均除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效。男17 例，女7 例；年齡18～59 歲，平均42.5 歲。病程0.5～3年，平均1.6年。體重62～91 kg，平均74.2 kg?；颊吒呛笊辖Y(jié)節(jié)處局部腫脹，皮溫不高，跟腱止點(diǎn)處淺壓痛，跟腱止點(diǎn)上2～3 cm處深壓痛，跟腱兩側(cè)擠壓痛，踝關(guān)節(jié)背伸受限，下蹲困難。所有患者術(shù)前均有撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性(踝關(guān)節(jié)極度背伸位，跟骨后上結(jié)節(jié)與跟腱碰撞，進(jìn)一步壓迫炎性滑囊引起的疼痛)。局封試驗(yàn)陽(yáng)性18 例(將1%利多卡因2～5 mL注射至跟骨后滑囊內(nèi)，如疼痛消失或減輕為陽(yáng)性)，陰性6 例。全足負(fù)重側(cè)位X線片：均有跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起，其中6 例跟腱鈣化；均有跟骨后上結(jié)節(jié)高于Parallel pitch線(斜平行線)。跟腱MRI顯示：跟骨后滑囊及皮下淺層滑囊炎性水腫，異常凸起的跟骨后上結(jié)節(jié)和炎性滑囊壓迫、刺激跟腱，其中8 例跟腱內(nèi)變性，5 例跟骨后上結(jié)節(jié)骨髓內(nèi)高信號(hào)。根據(jù)跟腱Haglund綜合征MRI分級(jí)，Ⅰ級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)5 例。1.2手術(shù)方法術(shù)前體表標(biāo)記跟腱外形、跟腱痛點(diǎn)及手術(shù)入路。腰麻，俯臥位，抬高患肢凈血，止血帶加壓至30 mm Hg?；甲阒糜诖策?，踝前墊高。在跟腱外側(cè)、跟骨上方水平作穿刺口，鈍性分離，鈍頭套管進(jìn)入跟骨后間隙，以30°的傾斜角插入直徑2.7 mm或4 mm關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡輔助下跟腱內(nèi)側(cè)同一水平略偏前作穿刺口，置入操作器械。用刨削刀清理跟腱周圍脂肪、炎性滑膜，以獲得手術(shù)視野，剝離跟骨表面的纖維及骨膜。根據(jù)術(shù)前體表痛點(diǎn)標(biāo)記，刺入注射器針頭至骨質(zhì)，用磨頭將注射器針頭標(biāo)記點(diǎn)作重點(diǎn)打磨及成形，其余部分有限成形至平坦，清理跟腱止點(diǎn)腹側(cè)的炎性滑膜及退變跟腱。跟腱內(nèi)、外側(cè)入路交替進(jìn)行觀察和操作，直至跟骨后上結(jié)節(jié)成形滿意，撞擊試驗(yàn)和后足內(nèi)翻撞擊試驗(yàn)均陰性。隨后轉(zhuǎn)入皮下-跟腱背側(cè)間隙，刨削刀、射頻清理炎性滑膜和退變的跟腱。根據(jù)術(shù)前MRI顯示的跟腱變性部位，用8號(hào)注射器針頭經(jīng)皮呈網(wǎng)狀刺透跟腱2～3處。根據(jù)術(shù)前MRI顯示跟骨后上結(jié)節(jié)骨髓內(nèi)高信號(hào)的患者，用克氏針經(jīng)皮髓內(nèi)鉆孔減壓2～3處。射頻止血，沖洗，吸凈骨屑及纖維組織，跟腱止點(diǎn)腹側(cè)填塞醫(yī)用膠原蛋白海綿，縫合鏡孔，跟腱兩側(cè)墊紗布卷、棉花夾板加壓包扎，松止血帶。

1.3術(shù)后處理麻醉消退后即進(jìn)行“趾泵”、股四頭肌等長(zhǎng)收縮，預(yù)防下肢深靜脈栓塞。術(shù)后第1天，直抬腿練習(xí)、無(wú)痛狀態(tài)下“踝泵”練習(xí)。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等藥物應(yīng)用。更換敷料后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后患肢非負(fù)重下地；術(shù)后1周，足跟墊高，部分負(fù)重下地；術(shù)后2周，全負(fù)重行走，并逐漸降低足跟墊高度；術(shù)后6周，開始日常生活和運(yùn)動(dòng)。

2結(jié)果

所有患者切口均一期愈合，無(wú)皮膚壞死、感染、切口周圍麻木、腓骨肌腱及跟腱損傷、小隱靜脈損傷和靜脈血栓等并發(fā)癥。本組24 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～16個(gè)月，平均9.3個(gè)月。術(shù)前按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分平均50分，末次隨訪時(shí)平均88.2分，其中優(yōu)18 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率為91.7%。踝關(guān)節(jié)背伸功能明顯改善，恢復(fù)日常工作和生活。典型病例影像學(xué)資料見圖1～11。

3討論

跟腱Haglund綜合征，病理特點(diǎn)包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結(jié)節(jié)。故應(yīng)全方位、立體式的考慮跟腱Haglund綜合征的治療方案，才能達(dá)到較好的臨床效果。跟腱淺層滑囊炎在以往的手術(shù)治療中，往往被忽視而遺留足跟部疼痛，影響治療效果及患者滿意度。我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)跟腱進(jìn)行360°全范圍的處理，包括：跟腱腹側(cè)、跟腱內(nèi)外側(cè)及跟腱背側(cè)，達(dá)到徹底去除所有致痛因素效果。

圖1　術(shù)前體表標(biāo)記

圖2　術(shù)前X線片示跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起

圖7　顯微鏡下示慢性炎癥，間質(zhì)水腫伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)(HE，×10)

圖8　關(guān)節(jié)鏡下示跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起

跟腱在跟骨后上結(jié)節(jié)的止點(diǎn)結(jié)構(gòu)為滑車型，其附屬結(jié)構(gòu)主要包括腱下的透明軟骨面。井上基浩[4]通過(guò)血管造影證實(shí)末端區(qū)主要結(jié)構(gòu)的血供較差，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要依靠周圍組織的彌散作用。末端區(qū)的這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是其在過(guò)度負(fù)荷下容易發(fā)生缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，甚至導(dǎo)致組織壞死的重要原因。

圖9　關(guān)節(jié)鏡下磨削個(gè)體化成形跟骨后上結(jié)節(jié)

圖10　關(guān)節(jié)鏡下示跟腱止點(diǎn)腹側(cè)間隙

圖11　關(guān)節(jié)鏡下示皮下-跟腱背側(cè)間隙

跟腱Haglund綜合征的X線測(cè)量指標(biāo)包括：跟骨后角(posterior fixation angle，PFA)即跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角(正常范圍為44°～69°，大于等于75°為異常)，Chauveaux-Liet角(Chauveaux-Liet angle，CLA)即跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β(正常值小于10°，大于等于10°為異常)，Parallel pitch線(斜平行線，通過(guò)距下關(guān)節(jié)后緣與跟骨下表面連線的平行線)，其中PFA角是最常用的X線指標(biāo)，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會(huì)引起撞擊。本組病例的CLA角符合率達(dá)85.3%，Parallel pitch線符合率達(dá)100%，較其他測(cè)量指標(biāo)符合率明顯升高。另外，X線測(cè)量只考慮了跟骨的因素，而跟腱的因素則需要MRI體現(xiàn)。MRI可清晰顯示跟骨后上結(jié)節(jié)的凸起程度，跟腱的壓迫程度，跟腱深淺層滑囊腫脹及跟腱內(nèi)變性和跟骨骨髓水腫的情況。根據(jù)跟腱Hugland綜合征的MRI分級(jí)進(jìn)行病情及預(yù)后評(píng)估[5]。

手術(shù)要點(diǎn)：a)俯臥位，踝前墊高，以利術(shù)中踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。b)雙腔入路手術(shù)。首先跟腱外側(cè)入路，僅切開皮膚，應(yīng)用“皮膚劃痕技術(shù)”鈍性分離制造跟骨后“安全腔隙”，進(jìn)鏡觀察。由于足跟后部，跟腱向內(nèi)、外側(cè)擴(kuò)展，跟腱內(nèi)側(cè)比外側(cè)厚且大。跟骨后上結(jié)節(jié)偏外側(cè)更加隆起，故內(nèi)側(cè)入路與外側(cè)入路在同一水平高度，需略偏前，這樣可以使操作器械繞過(guò)跟腱內(nèi)緣，更好、更充分的磨削跟骨后上結(jié)節(jié)。c)由于跟腱在跟骨后上結(jié)節(jié)的止點(diǎn)結(jié)構(gòu)為滑車型，若去除骨量過(guò)大，則嚴(yán)重破壞了“跟骨-跟腱止點(diǎn)復(fù)合體”的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性，使足跖屈力量明顯下降。劉宇鵬等[6]認(rèn)為，切除足夠大的骨塊是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但怎么計(jì)劃截骨的大小目前尚無(wú)定論。我們認(rèn)為，術(shù)前根據(jù)痛點(diǎn)皮膚標(biāo)記，術(shù)中注射器經(jīng)皮穿刺定位病變的跟骨后上結(jié)節(jié)，對(duì)跟骨后上結(jié)節(jié)“責(zé)任區(qū)”進(jìn)行重點(diǎn)的成形打磨，其他部位有限打磨，直到形成光滑的過(guò)渡面，與跟腱夾角呈鈍角，盡可能多的保留跟骨后上結(jié)節(jié)的滑車形態(tài)。一般去除跟骨后上結(jié)節(jié)跟腱前骨質(zhì)的厚度約為5～6 mm，術(shù)中內(nèi)外側(cè)入路觀察、反復(fù)作撞擊試驗(yàn)和后足內(nèi)翻撞擊試驗(yàn)，確認(rèn)均為陰性后，提示成形滿意。我們將此項(xiàng)技術(shù)稱為“跟骨后上結(jié)節(jié)個(gè)體化成形術(shù)”。d)跟腱內(nèi)外側(cè)入路交替進(jìn)鏡、操作，注意磨削放置關(guān)節(jié)鏡部位的跟骨兩側(cè)骨質(zhì)，修整成光滑的斜坡狀，不留死角。足跖屈位，放松跟腱，顯露“跟腱止點(diǎn)腹側(cè)間隙”，徹底去除炎性滑膜和退變跟腱，進(jìn)行部分去血管化和去神經(jīng)化處理，以達(dá)到充分清理和減壓[7]。e)利用跟腱兩側(cè)的原始穿刺口，將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入“皮下-跟腱背側(cè)間隙”，用刨削刀和射頻清理跟腱淺層炎性滑囊及病變跟腱。該操作間隙狹小，需有一定關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師方可完成。f)對(duì)于跟骨后上結(jié)節(jié)骨髓內(nèi)高信號(hào)的患者，考慮為跟骨骨髓水腫，應(yīng)用直徑2.0～2.5 mm克氏針經(jīng)皮鉆孔減壓2～3處，作用是降低骨髓內(nèi)壓力，使血液重新分布，可盡快緩解疼痛癥狀。g)合并跟腱鈣化的患者，可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，在冠狀面切開跟腱止點(diǎn)取出鈣化組織，剝離跟腱止點(diǎn)50%以內(nèi)，是安全的。本組患者均行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，無(wú)跟腱撕脫的情況。如果剝離跟腱止點(diǎn)超過(guò)50%，則需轉(zhuǎn)開放手術(shù)行跟腱止點(diǎn)重建術(shù)。

總之，關(guān)節(jié)鏡跟腱360°清理并跟骨成形術(shù)治療跟腱Haglund綜合征，具有微創(chuàng)，鏡下直視、全范圍去除病灶，操作精確，出血少，恢復(fù)快，切口美觀等優(yōu)勢(shì)，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續(xù)增大樣本量和做好中長(zhǎng)期的隨訪工作才能獲得更有說(shuō)服力的結(jié)論。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0558-04

中圖分類號(hào)：R686.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-10-10

作者簡(jiǎn)介：王銘(1981- )，男，主治醫(yī)師，河北省青縣人民醫(yī)院骨三科，062650。