髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良的療效分析

秦勇，程實，馬欣楠，張濱，呂松岑

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱　150086)

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髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良的療效分析

秦勇，程實，馬欣楠，張濱，呂松岑

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱150086)

摘要：目的探討髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療髖臼發(fā)育不良的臨床效果。方法2006年3月至2015年1月，采用髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療髖臼發(fā)育不良患者24 例，共27個髖關(guān)節(jié)。其中男性2 例，女性22 例，年齡14 ～45 歲，平均27.2 歲。采用K-L放射線分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰ期14個關(guān)節(jié)，Ⅱ期 8個關(guān)節(jié)，Ⅲ期5個關(guān)節(jié)。根據(jù)Crowe分型：Ⅰ型21 例，Ⅱ型6 例。結(jié)果利用臨床評價標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評價。所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間為1～3年，平均隨訪時間為2.2年。術(shù)后所有患者獲得了良好的效果?；颊叩幕顒佣雀纳茮]有明顯的臨床差異，Harris評分由術(shù)前的70.6分提高到術(shù)后的92.1分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Sharp角由術(shù)前的(48.2±8)°降至(38.5±4)°，CE 角由術(shù)前的(7±2.05)°升至(33±4)°，髖臼覆蓋率由術(shù)前的36%升至術(shù)后的87%。頭臼指數(shù)由術(shù)前的(58.38±4.02)%升至(89.13±5.26)%，旋轉(zhuǎn)中心由術(shù)前的(18±1.93) mm降至(15±1.28) mm。結(jié)論髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是治療髖臼發(fā)育不良的有效方法。

關(guān)鍵詞：髖臼；發(fā)育不良；旋轉(zhuǎn)截骨；療效

髖臼發(fā)育不良(development displasia of hip，DDH)是臨床常見的髖關(guān)節(jié)先天性疾患之一。DDH患者髖臼較淺且垂直，髖臼-股骨頭不匹配、股骨頭包容差。負(fù)重時，髖關(guān)節(jié)受力分布異常，局部受力較大，較長時間后常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎甚至關(guān)節(jié)脫位[1-2]。髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)能夠較好地改善髖臼對股骨頭的覆蓋，使髖臼和股骨頭更加匹配，改善髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布，從而能夠有效地預(yù)防髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。作者從2006年3月至2015年1月采用髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療20 例髖臼發(fā)育不良的患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象為從2006年3月至2015年1月在我院診斷為髖臼發(fā)育不良的患者24 例27 側(cè)髖關(guān)節(jié)，其中男性2 例，女性22 例；年齡14～45 歲，平均27.2 歲；骨盆Y軟骨閉合。術(shù)前拍攝骨盆正位、雙髖側(cè)位及外展位像，測量髖臼的CE角、sharp角、髖臼覆蓋率、頭臼指數(shù)及旋轉(zhuǎn)中心下移距離，并采用K-L放射線分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[4]，Ⅰ期14個關(guān)節(jié)，Ⅱ期8個關(guān)節(jié)，Ⅲ期5個關(guān)節(jié)。術(shù)前雙側(cè)肢體長度差別為0.6～3.0 cm(平均2.0 cm)。根據(jù)Crowe分型，Ⅰ型21 側(cè)，Ⅱ型6 側(cè)。

1.2手術(shù)方法患者取90°健側(cè)臥位。取髂嵴最高點-髂前上棘-大轉(zhuǎn)子中點-大轉(zhuǎn)子下3橫指連線為切口，弧行切開皮瓣掀起后，前側(cè)Smith-Petersen入路，后側(cè)Tronze入路進(jìn)入。將皮瓣向后掀起，將股直肌從髂前下棘處切斷，并向下翻轉(zhuǎn)，充分暴露髖臼前緣和恥骨上支。向后在臀大肌和臀中肌肌間進(jìn)入，短外旋肌群縫扎后切開，顯露髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)坐骨基底坐骨結(jié)節(jié)間溝和坐骨大切跡，用弧形剝離子沿關(guān)節(jié)向前方剝離，與前方相通，截骨線距髖臼緣約1.5 cm。截骨線前方位于髂前下棘的下方；側(cè)方位于關(guān)節(jié)囊上一橫指的髂骨翼處；后上方位于坐骨大切跡和關(guān)節(jié)囊附著點的中點；后下方位于坐骨基部的結(jié)節(jié)間溝，恥骨截骨線為髂腰肌走行的方向。截骨刀利用日本學(xué)者設(shè)計的二宮截骨鑿。截骨先用普通的平鑿切開外側(cè)骨皮質(zhì)，然后用髖臼鑿鑿到對側(cè)骨皮質(zhì)。多方面截骨完成后，用骨鉤將髖臼向前、向外、向下移動。然后拍髖關(guān)節(jié)的正位片，觀察髖臼的旋轉(zhuǎn)情況和頭臼相容的情況。取同側(cè)髂骨塊2 cm×3 cm，置于髖臼和髂骨間，用克氏針固定后，再用2 枚空心螺釘固定，再次C型臂透視觀察見髖臼位置良好，頭臼包容率良好，活動股骨頭觀察髖臼固定。然后將股直肌縫合，在髂棘上鉆孔，將臀肌重新縫回髂嵴，后方將短外旋肌群重新縫合，放置前后2 枚引流管并縫合切口。術(shù)中出血量約為600～800 mL。術(shù)后患肢外展位，同時應(yīng)用低分子肝素，防止DVT的發(fā)生，術(shù)后臥床1周，2周后可坐起，3周可坐輪椅或拄雙拐不負(fù)重，6周拄雙拐部分負(fù)重，并行外展肌力訓(xùn)練。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪使用臨床評價標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)指標(biāo)對治療效果進(jìn)行評估。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪時間為1～3年，平均隨訪時間為2.2年?；颊叩幕顒佣雀纳茮]有明顯的臨床差異，Harris評分由術(shù)前的70.6分提高到術(shù)后的92.1分，改善明顯(見表1)。影像學(xué)參數(shù)明顯改善(見表2)。同時，術(shù)后雙下肢長度差異明顯改善，長度差異在0.5 cm左右。

表1　手術(shù)前后臨床評價標(biāo)準(zhǔn)比較

表2　手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)比較

典型病例：a)25 歲女性患者，右側(cè)髖臼發(fā)育不良，右側(cè)髖關(guān)節(jié)略有疼痛癥狀2年，輕度跛行，Harris評分為75分，行右側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心由術(shù)前的18 mm下降至15 mm，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。b)30 歲女性患者，左側(cè)髖臼發(fā)育不良，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，行走時疼痛癥狀3年，跛行，Harris評分為70分，行左側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心由術(shù)前的19 mm下降至14 mm，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖1　術(shù)前骨盆正位X線片示旋轉(zhuǎn)中心下移的距離為18 mm

圖2　術(shù)后1個月復(fù)查骨盆正位X線片示旋轉(zhuǎn)中心下移的距離降至15 mm

3討論

DDH是形成繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要原因和病理基礎(chǔ)。通常認(rèn)為，髖臼發(fā)育的潛能在4 歲以后就顯著降低[5]。因此，世界各國學(xué)者們提出了多種手術(shù)方式，改善和糾正頭臼之間的異常匹配關(guān)系，恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)功能。目前，髖臼發(fā)育不良的手術(shù)治療方法包括：各種骨盆截骨術(shù)(包括單、雙、三相)，Chiari內(nèi)移截骨術(shù)，髖臼造蓋成形術(shù)，髖臼周圍截骨術(shù)(髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，Bernese髖臼周圍截骨術(shù))和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

Salter截骨術(shù)是將以恥骨聯(lián)合的軟骨為軸的髂骨完全截骨，適用于頭臼匹配的病例，患者的年齡需<6 歲。通過截骨改變髖臼方向，從而增加股骨頭前外側(cè)包容及復(fù)位后的穩(wěn)定性，新的生物力學(xué)的建立能夠刺激骨質(zhì)增生塑形，可使前傾角自行恢復(fù)，也可刺激髖臼的發(fā)育[6-7]。但是，Salter截骨術(shù)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力增加、關(guān)節(jié)僵硬、運動障礙以及后方覆蓋減小，也可能會導(dǎo)致覆蓋不充分和跛行[8-9]。Steel三相截骨術(shù)目的是將坐骨、恥骨和髖臼上方的髂骨截斷重新調(diào)整髖臼方向，然后用內(nèi)固定材料加以固定[10]。Steel截骨術(shù)式適用于髖臼發(fā)育不良明顯、有癥狀，但通過外展患肢25°～30°可使股骨頭復(fù)位至髖臼內(nèi)、擬行單側(cè)手術(shù)治療的成人。

圖3術(shù)前骨盆正位X線片示旋轉(zhuǎn)中心下移的距離為19 mm

圖4　術(shù)后1周復(fù)查骨盆正位X線片示旋轉(zhuǎn)中心下移的距離降至14 mm

Chiari[11]于1955年首先提出內(nèi)移截骨術(shù)，該種手術(shù)方式主要適用于頭大臼小、頭臼極度不對稱的病例。該術(shù)式是在髖臼上方截骨，使截骨遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，在股骨頭上方形成一個骨性平臺，增加髖臼容積，改善髖臼對股骨頭的包容。同時股骨頭內(nèi)移，增加了臀肌杠桿力矩，改善了髖關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)，有利于股骨頭的發(fā)育，也可糾正臀式步態(tài)。但是，Chiari骨盆截骨手術(shù)屬于單平面截骨，難以解決髖臼前方的缺損；新增加的髖臼為不具軟骨面的臺階，并沒有完全恢復(fù)髖臼正常的解剖、生理結(jié)構(gòu)。另外，截骨后使骨盆橫徑縮小，女性影響日后的分娩[12]。

髖臼造蓋術(shù)手術(shù)方法是在關(guān)節(jié)囊外、髖臼上緣做一骨槽，然后插入相應(yīng)大小的髂骨骨塊。將相應(yīng)大小的髂骨外板截骨后翻轉(zhuǎn)向下，以達(dá)到相對加深髖臼深度、增加髖臼對股骨頭的覆蓋面積、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的目的。因所加臼蓋不具有軟骨面，新臼和股骨頭達(dá)不到正常的匹配關(guān)系，臼蓋骨往往易被吸收[13]。

骨盆截骨術(shù)、Chiari內(nèi)移截骨術(shù)、髖臼造蓋成形術(shù)等雖然增加了股骨頭的覆蓋，增強了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加了髖臼的負(fù)重面積。但是，這些術(shù)式并不能增加髖臼和股骨頭之間關(guān)節(jié)軟骨的接觸[14]。

髖臼周圍截骨術(shù)包括Bernese髖臼周圍截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。Gillett等描述Bernese[15]髖臼周圍截骨術(shù)，需將髖關(guān)節(jié)的髂骨支、恥骨支完全截斷，并將坐骨支截斷2/3，這樣既可旋轉(zhuǎn)髖臼又保持了骨盆環(huán)的連續(xù)性，且可根據(jù)需要自由地旋轉(zhuǎn)髖臼，使股骨頭盡可能達(dá)到最佳的覆蓋。截骨塊游離度好，不破壞髖臼血供，因此髖臼發(fā)生骨壞死的可能很小，真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)未被破壞，不會影響女性患者的產(chǎn)道[16]。但是此術(shù)式的截骨是非球面的，并且由于術(shù)區(qū)顯露有限，不是所有的截骨都可以在直視下進(jìn)行，并且較難以控制向前方的矯正[17]。

髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)在截骨時骨鑿設(shè)計優(yōu)化了髂骨、坐骨和恥骨截骨的角度，截骨是呈球形的，具有極佳的調(diào)和性，截骨后髖臼可以任意向前、外、下3個方向移動，可以充分調(diào)整髖臼-股骨頭的匹配關(guān)系，愈合快，固有穩(wěn)定性較好[17-18]。同時，髖臼旋轉(zhuǎn)后，股骨頭中心到人體重心間的力臂縮短，改善了頭臼間的生物力學(xué)關(guān)系，避免了半脫位和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[19-20]。本實驗通過各項臨床結(jié)果評價可見患者臨床癥狀明顯改善，同時影像學(xué)改善也很明顯，隨訪療效比較滿意。但是，由于隨訪時間較短和病例數(shù)較少，長期的結(jié)果仍需進(jìn)一步探討。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯改善患者的臨床癥狀，但是臨床資料顯示，由于力傳導(dǎo)異常以及髖臼側(cè)需要重建，致使假體使用年限減少，需要二次翻修手術(shù)。因此關(guān)節(jié)置換適用于病情較重、年齡較大者[21]。

通過本研究證實髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)可以改善股骨頭的覆蓋，使髖臼-股骨頭更加匹配，改善旋轉(zhuǎn)中心，可以明顯改善DDH患者的臨床癥狀和髖關(guān)節(jié)功能，延緩或阻止骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

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Clinical Results of Acetabular Rotation Steotomy for Developmental Acetabular Dysplasia in Adults

Qin Yong，Cheng Shi，Ma Xinnan，etal

(2nd Hospital of Harbin Medical Unversity，Harbin150086，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical results of peri-acetabular rotation steotomy for developmental acetabular dysplasia.MethodsFrom March 2006 to January 2015，24 cases of developmental acetabular dysplasia，including 27 hip joints underwent with peri-acetabular rotation osteotomy.There were 2 males and 19 females.The mean age was 27.2 years( range 14 to 45 yeas).According to K-L radiographic grade：14 joints in stage Ⅰ，8 joints in stage Ⅱ，5 joints in stage Ⅲ.According to Crowe classification：21 joints in type Ⅰ，6 joints in type Ⅱ.ResultsThe clinical evaluation criteria and Imaging parameters were used to analyze the clinical results.All cases were followed-up.The mean followed-up time was 2.2 months (range 1～ 3 years).Good results were obtained in all cases after operation.There was no clinically significant difference in the patient's range of activities.Harris scores was elevated from 70.6 points to 92.1 points with Statistical Significance.The imaging paremeters had changes with statistical significance.The sharp angle reduced from (48.2±8)° down to (38.5±4)°，the CE angle rose from (7±2.05)°up to (33±4)°，the acetabular coverage index rose from 36% up to 87%，the acetabular head Index rose from (58.38±4.02)% up to (89.13±5.26)%.The center of rotation reduced from (18±1.93) mm down to (15±1.28) mm.ConclusionPeri-acetabular rotational osteotomy is an effective method for the treatment of developmental acetabular dysplasia.

Key words：developmental acetabular dysplasia；Peri-acetabular rotational osteotomy

文章編號：1008-5572(2016)06-0503-04

中圖分類號：R681.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2015-10-14

作者簡介：秦勇(1987- )，男，醫(yī)師，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，150086。