肩關節(jié)鏡下Bankart損傷的治療體會

閻海威，王仁崇，唐健，謝友

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州　545005)

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肩關節(jié)鏡下Bankart損傷的治療體會

閻海威，王仁崇，唐健，謝友

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州545005)

摘要：目的探討肩關節(jié)鏡下金屬縫合錨釘固定治療Bankart損傷的術后療效及治療體會。方法2010年3月至2014年3月共收治38 例Bankart損傷的患者，均應用全關節(jié)鏡下錨定縫合技術進行Bankart修復術。其中男31 例，女7 例，患者手術時平均年齡29.5 歲(20～39 歲)，其中12 例患者為初次脫位，26 例患者為反復多次脫位。所有患者術前均有肩關節(jié)脫位病史。術前患者采用美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)肩關節(jié)評分，平均(83.7±12.8)分，Rowe評分(36.2±7.8)分，Constant-Murley評分(85.4±8.8)分。術中所有患者均采用3～4 枚金屬縫合錨釘進行Bankart修復術。結果38 例患者均獲隨訪，隨訪時間13～40個月，平均23個月。術后肩關節(jié)前屈上舉、體側外旋及內旋活動度較術前無明顯改變，外展位外旋活動度較術前明顯改變，術后ASES評分平均(96.8±4.6)分，與術前相比差異具有統(tǒng)計學意義；術后Rowe評分平均(90.2±11.7)分，Constant-Murley評分(97.9±7.7)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義。術后2 例患者出現(xiàn)再次脫位，手術失敗率5.3%(2/38)。結論應用全關節(jié)鏡下錨定縫合技術進行Bankart修復術是治療Bankart損傷的有效方法。合適的手術時機，充分的松解及關節(jié)囊及韌帶復合體的提拉縫合、錨釘?shù)暮侠矸植际鞘中g成功的保障。

關鍵詞：肩關節(jié)；關節(jié)鏡；Bankart修復

肩關節(jié)是人體所有關節(jié)中活動度最大的關節(jié)，也是穩(wěn)定性相對較低的關節(jié)。其中肩關節(jié)前方不穩(wěn)是最常見的肩關節(jié)不穩(wěn)，約占肩關節(jié)不穩(wěn)的90%～98%[1]。Mclaughin等首次報道了肩關節(jié)脫位的再發(fā)生率與患者首次脫位時年齡的關系，隨著首次脫位年齡的降低，肩關節(jié)發(fā)生再脫位的頻率逐漸增加。在低于20 歲的患者中復發(fā)率高達94%[2]。當前主要為關節(jié)鏡下和開放手術治療。隨著手術技術和器械的進步，關節(jié)鏡下手術已越來越廣泛的應用于肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的治療中。本研究對我院肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的患者采用關節(jié)鏡下手術治療，現(xiàn)對肩關節(jié)功能的恢復情況進行總結，并探討該類手術術中注意事項，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年3月至2014年3月共收治38 例Bankart損傷的患者，均應用全關節(jié)鏡下錨釘縫合技術進行Bankart修復術。其中男31 例，女7 例，患者手術時平均年齡29.5 歲(20～39 歲)，術后平均隨訪時間23個月(13～40個月)。所有患者均符合以下標準：a)入選患者均有關節(jié)脫位病史；b)所有患者均采用全關節(jié)鏡下手術；c)患者術后隨訪超過1年。排除標準：多向不穩(wěn)定；較大骨性缺損(關節(jié)盂前下方缺損大于25%，肱骨頭Hill-Sachs損傷大于25%)；HAGL損傷；鏡下可見前關節(jié)囊組織質量較差者(嚴重撕裂，難以術中有效緊縮)；失穩(wěn)術后再次脫位者。

1.2評價指標術前對患者進行詳細的肩關節(jié)檢查。手術前后采用美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)、肩關節(jié)功能評分Rowe評分及Constant-Murley評分對肩關節(jié)進行評估。術前患者查體患側肩關節(jié)恐懼試驗、R試驗均為陽性。

1.3手術方法患者全身麻醉，取側臥位，用沙袋協(xié)助固定于后傾斜30°位，使關節(jié)盂平面平行于地面，患肢外展約45°，前屈10°～15°，同時上肢給予6 kg的軸向牽引。手術需要前方2個工作通道及后方觀察通道。首先建立后方觀察通道，對盂肱關節(jié)內結構進行探查，了解Bankart損傷、Hill-sach損傷的大小、了解有無對吻性Hill-sach損傷、上部盂唇從前到后損傷(Slap損傷)、肩袖損傷、關節(jié)囊的松弛程度、關節(jié)軟骨損傷及是否存在關節(jié)游離體，了解是否存在HAGL損傷。采用由外到內的技術建立前入路以保證重建和肩盂前部探查的正確方向。前上入路盡可能高，靠近肱二頭肌腱，前下入路盡可能靠近肩胛下肌肌腱。通道建立后，將觀察通道移至前上入路，同時再次檢查盂肱關節(jié)，用探鉤對盂唇和韌帶撕裂情況進行評估，用刨刀對小的盂唇撕裂邊緣進行修整，清除游離體，使用剝離子松解至下方6：00處，并能看見肩胛下肌肌纖維。使用打磨頭將關節(jié)盂的頸部骨質進行處理，直到滲血的骨面為止。將鉆孔導向器經(jīng)套管置入，正好置于肩盂關節(jié)面邊緣的5：30點(右肩)位置，使鉆與關節(jié)面呈45°，并與上下軸相垂直。置入縫合錨釘后，將吻合器經(jīng)前入路置入，并在6點處縫合關節(jié)囊。在縫合過程中縫合方法至關重要，應保證充分提拉并緊繃關節(jié)囊。將關節(jié)囊固定到肩盂的關節(jié)緣上。其余的錨釘以相似的方式置于4：30、3：30和2：00位置(右肩)。分別經(jīng)后入路和前入路檢查修復是否完全，并檢查關節(jié)囊后部。

1.4術后康復根據(jù)患者的損傷程度及手術重建質量，術后在外展位固定6周。3周后開始肩關節(jié)外展平舉、主動內外旋等鍛煉，持續(xù)3周。6周開始正規(guī)理療，強調加強肩袖力量但無牽拉的主動活動。接觸性體育運動和逐漸增加特殊運動技能訓練的時間通常在術后6個月，有些患者需要在術后1年才開始。

1.5術后隨訪患者在術后2、4、6周及2、3、6、12個月時門診隨訪。此后每年隨訪1次。術后半年內隨訪主要為了解肩關節(jié)功能康復情況并指導功能鍛煉。至術后1年時需行詳細體格檢查，記錄患者的肩關節(jié)前屈上舉、體側外旋、外展位外旋活動度，恐懼癥。并采用肩關節(jié)ASES評分、Constant-Murley評分、Rowe評分對患者肩關節(jié)功能恢復情況及肩關節(jié)穩(wěn)定性進行評價。

2結果

2.1術中所見所有患者術中鏡下探查均證實盂唇前緣存在撕脫。5 例患者存在前緣骨折塊，6 例患者合并SLAP損傷，其中I型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例，對Ⅱ型及Ⅲ型損傷進行SLAP損傷修補。5 例存在嚙合性Hill-Sachs損傷，采用關節(jié)鏡下Hill-Sachs Remplissage術對其進行處理。

2.2術后功能評價所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～40個月，平均23個月。所有患者均可從事術前工作。2 例患者出現(xiàn)再次脫位，其中1 例骨性Bankart，術后1年X線、CT證實骨折塊未愈合。另1 例患者為術后再次外傷所致。手術前后肩關節(jié)活動度及肩關節(jié)功能評分比較情況見表1。

典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

表1　患者手術前后肩關節(jié)活動度及肩關節(jié)功能評分比較±s)

3討論

3.1關于手術適應證及手術時機肩關節(jié)鏡下手術目前處于高速發(fā)展的階段，手術觀念、技巧以及手術器械的發(fā)展日新月異，其手術效果已可以與切開手術效果相媲美。文獻報道針對肩關節(jié)前脫位所實施的關節(jié)鏡下不穩(wěn)定重建手術，其術后復發(fā)率為4%～15%[3-6]，本組患者的復發(fā)率為5.3%；以往一些所謂的禁忌證目前已逐步可以使用肩關節(jié)鏡下手術解決，因此目前很難界定其標準的適應證或者標準的適應患者。但應當明確的是關節(jié)鏡下手術有著明確的技術要求，對操作者要求較高，手術效果與術者的技術及熟練程度直接相關。根據(jù)現(xiàn)有技術，我們確定了適應我科的手術適應證：關節(jié)鏡下確診為Bankart損傷，同時除外多向不穩(wěn)定、較大骨性缺損(關節(jié)盂前下方缺損大于25%，肱骨頭Hill-Sachs損傷大于25%)、HAGL損傷、鏡下可見前關節(jié)囊組織質量較差者(嚴重撕裂，難以術中有效緊縮)、失穩(wěn)術后再次脫位者。對于手術時機而言，Porcellini等[7]認為急性病例組術后再脫位及肩關節(jié)Rowe評分明顯優(yōu)于慢性病例組，因此作者認為早期手術效果更佳。分析其原因考慮為：復發(fā)脫位者因反復脫位、關節(jié)軟骨反復磨損、關節(jié)囊及韌帶組織反復撕裂，局部形成大量瘢痕，局部骨面出現(xiàn)硬化骨，影響術后腱骨愈合。長時間反復脫位也導致關節(jié)囊質量下降，韌帶長時間處于松弛狀態(tài)，難以在術中提拉緊縮，導致術后出現(xiàn)再次脫位。

3.2關節(jié)囊及盂肱下韌帶前束的松解及再固定Bankart損傷的定義為盂肱關節(jié)的前下部結構包括盂肱關節(jié)囊的前下部、盂肱下韌帶的前束或前下部盂唇自肩盂邊緣處的撕脫[8]。術中需對肩胛盂前下方進行有效松解及新鮮化。我們的經(jīng)驗是松解時需沿著骨性結構向下松解，直至看到肩胛下肌肌纖維，可見術中已松解至6：00位。其理由如下：a)肩關節(jié)鏡下可見局部撕裂、缺損，并伴有大量瘢痕組織填充，此時關節(jié)囊及盂肱下韌帶復合體完全處于松弛狀態(tài)，無法起到維持肩關節(jié)前方穩(wěn)定的作用。有效松解是牽拉上移恢復原解剖位置并保持一定張力的必要前提；b)關節(jié)囊與盂唇能加深有效盂窩，Bankart損傷時會導致此加深效應消失，尤其在關節(jié)軟骨磨損時。Bankart損傷修復時將損傷的關節(jié)囊、盂唇縫回肩盂邊緣，從而恢復正常的解剖結構，恢復有效的盂弧。如松解不徹底，將關節(jié)囊及盂唇縫合予肩胛頸部，則有效盂弧不能恢復，導致修復失敗。錨釘固定于肩胛盂面上2～3 mm處，非肩胛頸或盂唇緣。形成有效提拉，恢復有效盂??；c)能有效修復盂肱下韌帶復合體：盂肱下韌帶復合體(inferior gleno humeral ligament，IGHL)對于盂肱關節(jié)前方穩(wěn)定性起到至關重要的作用。其主要由3部分組成，盂肱下韌帶復合體前束、盂肱下韌帶復合體后束以及腋袋。Soslowsky等[8]基于解剖學的研究認為，IGHL-AB在肩關節(jié)外展、外旋90°時其緊張度明顯增加，其跨越盂肱關節(jié)前方，限制了肱骨頭前下方的移位。Fabbriciani[9]研究表明，肩關節(jié)在外展90°時穩(wěn)定性最好，平均移位僅9.43 mm，在選擇性的切斷IGHL或IGHL-AB后，肩關節(jié)穩(wěn)定性明顯下降，在負荷50 N時常伴有盂肱關節(jié)的半脫位甚至脫位。同時有研究指出：當僅有盂唇撕脫而不伴IGHL損傷時不會發(fā)生前方不穩(wěn)定。因此IGHL，尤其是IGHL-AB對于盂肱關節(jié)前方穩(wěn)定性最為重要。Eberly解剖研究發(fā)現(xiàn)[10]，盂肱下韌帶前束在肩盂的起點存在著變異。一種類型為盂肱下韌帶大部分纖維起源于盂唇，小部分纖維延伸到肩胛頸，這種類型占絕大多數(shù)(80%)。另一種類型表現(xiàn)為盂肱下韌帶纖維完全起源于肩盂的頸部，這種類型占少數(shù)(20%)。術中如果松解不徹底將導致只有盂唇和盂肱下韌帶前束在盂唇的附著點得到修復，在肩胛頸的附著點往往得不到修復；如患者為第二種類型(即肱下韌帶纖維完全起源于肩盂的頸部)，手術后將喪失盂肱下韌帶前束對肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的主要限制作用，肩關節(jié)就可能仍然不穩(wěn)定。因此術中徹底有效的松解以及有效再固定尤為重要。

圖1　術前X線片及CT評估肱骨頭側Hill-Sachs損傷大小及肩胛盂前方骨質損傷大小，已排　　除巨大骨性缺損(如箭頭所示)

圖3　術后X線片示縫合錨位置

3.3關于術后活動度由于肩關節(jié)脫位多為年輕患者，對術后關節(jié)活動度更為關注。從本組患者術前術后活動度對比可以明顯看出，外展外旋位活動度較術前明顯改善，體側外旋活動度并無明顯受限?？梢娪捎谇胺疥P節(jié)囊及盂肱下韌帶的修復，形成有效阻擋，前屈上舉及外展位外旋時恐懼感明顯改善，活動度較術前有了明顯提高。同時該組數(shù)據(jù)也表明，患者術后不會因為前方關節(jié)囊的修復導致體側外旋角度的丟失。由此可見肩關節(jié)鏡下治療Bankart損傷在恢復肩關節(jié)穩(wěn)定性的同時可明顯改善患者失穩(wěn)的恐懼感，明顯改善肩部活動度。

3.42 例失敗患者術后分析本組患者中有2 例患者在術后1年回訪時出現(xiàn)再次脫位。對于患者出現(xiàn)再次脫位原因我們進行了回顧性分析。2 例再脫位患者均為早期手術患者，經(jīng)驗不足可為其中一因素。其中1 例術中可見明顯前方撕脫骨塊，術中瘢痕松解并不徹底，在縫合時多次嘗試均未能將縫線由骨塊下方通過，未能牢固固定撕脫骨折塊，術后1年X線片、CT證實骨折塊未愈合。另1 例患者為年輕患者，第一次脫位年齡14 歲，有著長達十年的反復脫位病史，術中關節(jié)囊質量較差，縫合時關節(jié)囊緊縮效果欠佳，術后1年查體恐懼癥仍為陽性，一次輕微外傷時再次出現(xiàn)脫位。分析其原因，對于年紀較小即出現(xiàn)脫位的患者，在其生長發(fā)育階段，關節(jié)盂囊、IGHL處于撕脫無張力狀態(tài)，長時間勢必導致關節(jié)囊以及IGHL發(fā)育異常，質量異常，對于這類患者，行全鏡下手術必須慎重。

綜上所述：應用全關節(jié)鏡下錨定縫合技術進行Bankart修復術是治療Bankart損傷的有效方法。對于手術適應證的把握更多地取決于患者對手術操作的熟練程度，合適的手術時機、充分的松解及關節(jié)囊及韌帶復合體的提拉縫合、錨釘?shù)暮侠矸植际鞘中g成功的保障。

參考文獻：

[1]Marinelli M，De Palma L.The external rotation method for reduction of acute anterior shoulder dislocations[J].J Orthop Tmumatol，2009，10(1)：17-20.[1]

[2]Burgess B，Sennett BJ.Traumatic shoulder instability.Nonsurgical management versus surgical intervention[J].Orthop Nurs，2003，22(5)：345-350.[1]

[3]Kim SH，Ha KI，cho YB，etal.Arthroscopic anterior stabilization of tlle shoulder：two to six-year fbllow-up[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(8)：1511-1518.[1]

[4]Porcellini G，Campi F，Pegreffi F，etal.Predisposing factors for recurrent shoulder dislocation after arthroscopic treatment[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(11)：2537-2542.[1]

[5]Mologne TS，Provencher MT，Menzel KA，etal.Anhroscopic stabilization in patients with an inverted pear glenoid：resuults in patients with bone loss of the anterior glenoid[J].Am J Sports Med，2007，35(8)：1276-1283.[1]

[6]Carreira DS，Mazzocca AD，Oryhon J，etal.A prospective outcome evaluayion of althroscopic Bankart repairs：minimum 2-yearfollow-up[J].Am J Sports Med，2006，34(5)：771-777.[1]

[7]Porcellini G，Paladini P，Campi F，etal.Long-term outcome of acute versus chronic bony Bankart lesions managed arthroscopically[J].Am J Sports Med，2007，35(12)：2067-2072.[1]

[8]Soslowsky LJ，Malicky DM，Blasier RB.Active and passive factors in inferior alenobumeral stabilization：a biomechnical model[J].J Shoulder Elbow Surg，1997，6(4)：371-379.[1]

[9]Fabbriciani C，Milano G，Demontis A，etal.Arthroscopic versus open treatment of Bankart leislon of the shoulder：a prospective randomized study[J].Arthroscopy，2004，20(5)：456-462.[1]

[10]Eberly VC，McMaomas PJ，Lee TQ.Variation in the glenoid origin of the anteroinferior glenohumeral capsulolabrum[J].Clin Orthop，2002(400)：13-26.

Surgical Experience of Arthroscopic Bankart Repair Using Suture Anchors

Yan Haiwei，Wang Rencong，Tang Jian，etal

(4th Affiliated Hospital of Guangxi Medical Univesity，Liuzhou545005，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of arthroscopic Bankart repair using suture anchors and surgical experience.MethodsFrom March 2010 to March 2014，a total of 38 patients of Bankart lession were treated with arthroscopicrepair using suture anchors.31 of them were male，7 were female，the average age were 29.5 years old(range 20～39 years).Among them，12 cases were primary dislocation，26 cases were recurrent dislocation，the average postoperative follow-up period were 23 months (range 13～40 months).All patients had a history of shoulder joint dislocation.Before surgery，the average ASES scores were (83.7±12.8)，average Rowe score (36.2±7.8)，average Constant-Murley score (85.4±8.8).All patients were treated with arthroscopic Bankart repair using 3 or 4 metal suture anchors.ResultsPostoperative shoulder function of 38 cases，incluing flexion lift，body side external rotation and internal rotation were not obviously changed，while abduction and external rotation were significantly improved.Postoperative ASES score (96.8±4.6)，Rowe scoring (90.2±11.7) and constant Murley score (97.9±7.7)were significantly improved (P<0.01).A total of 2 patients had a recurrent shoulder dislocation，failure rates were 5.3%(2/38).ConclusionArthroscopic repair using suture anchors were effective methods for the treatment of Bankart lessions.Appropriate operation time，full release，pulling suture of articular capsule and ligament complex，reasonable distribution of anchors were the key factors for the success of operations.

Key words：shoulder；arthroscopy；Bankart repair

文章編號：1008-5572(2016)06-0499-04

中圖分類號：R684

文獻標識碼：B

收稿日期：2016-01-10

作者簡介：閻海威(1981- )，男，主治醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院骨科，545005。