PLIF圍手術(shù)期隱性失血相關(guān)影響因素初步分析

柳揚(yáng)，張懷華，范磊，崔準(zhǔn)，鄧超，孫永青

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，國家電網(wǎng)北京電力醫(yī)院骨科，北京　100073)

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PLIF圍手術(shù)期隱性失血相關(guān)影響因素初步分析

柳揚(yáng)，張懷華，范磊，崔準(zhǔn)，鄧超，孫永青*

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，國家電網(wǎng)北京電力醫(yī)院骨科，北京100073)

摘要：目的初步探討分析腰椎后路椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)圍手術(shù)期患者一般情況與隱性失血間的相關(guān)性。方法回顧2012年8月至2014年12月在我院接受PLIF手術(shù)且臨床資料完整的42 例病例，統(tǒng)計(jì)分析患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間以及術(shù)中、術(shù)后失血情況，計(jì)算隱性失血量。通過單因素方差及多元線性回歸模型分析患者圍手術(shù)期一般情況對于隱性失血的影響。結(jié)果單因素分析顯示手術(shù)節(jié)段組與手術(shù)時間組內(nèi)隱性出血量均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。多變量線性回歸模型提示手術(shù)節(jié)段是影響隱性出血的獨(dú)立危險因素。單節(jié)段手術(shù)組隱性出血量明顯少于雙節(jié)段及多節(jié)段手術(shù)組(P<0.05)，但三者隱性失血量占總失血量比例無明顯差別。結(jié)論P(yáng)LIF手術(shù)時間延長可能會增加圍手術(shù)期隱性失血量，手術(shù)節(jié)段是影響圍手術(shù)期隱性出血的危險因素之一。

關(guān)鍵詞：后路椎體間植骨融合術(shù)；圍手術(shù)期；隱性失血

腰椎后路椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF)是腰椎退行性疾患的經(jīng)典術(shù)式之一[1]。接受此術(shù)式的患者年齡較大，術(shù)中出血量較多，機(jī)體代償能力有限，術(shù)后常會繼發(fā)不同程度的貧血，如不能及時發(fā)現(xiàn)并糾正，可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥發(fā)生率增加[2-3]。以往手術(shù)醫(yī)生更多關(guān)注術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，忽視了組織間隙外滲和手術(shù)部位積留的血液，以及由于溶血作用所引起的血紅蛋白的丟失，這些都是難以估量的“隱蔽”的失血[2-4]。因此，對圍手術(shù)期隱性失血動態(tài)監(jiān)測和量化的評估，有助于準(zhǔn)確判斷患者整體失血的情況和進(jìn)行輸血管理。圍手術(shù)期隱性失血的研究近年來備受關(guān)注，但目前對腰椎圍術(shù)期隱性失血多集中于定量研究，而對于隱性失血的相關(guān)影響因素研究較少。本文回顧2012年8月至2014年12月于我院接受PLIF手術(shù)且臨床資料完整的42 例病例，并對圍手術(shù)期患者一般情況與隱性失血間的相關(guān)性進(jìn)行初步的探討分析。

1資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)因脊柱退行性疾病接受后路椎板切除減壓、椎弓根螺釘固定椎間融合器加自體骨融合手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并脊柱腫瘤；b)腰椎翻修手術(shù)；c)合并血液病，術(shù)前存在嚴(yán)重貧血及凝血功能障礙；d)合并有嚴(yán)重糖尿病且血糖控制不佳；e)脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱畸形；f)術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏；g)合并感染。分別根據(jù)患者年齡、性別、ASA分級、是否超重、手術(shù)時間及手術(shù)節(jié)段進(jìn)行分組。

1.2數(shù)據(jù)采集患者圍手術(shù)期一般情況：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，術(shù)前凝血功能、ASA分級；術(shù)前1 d 及術(shù)后1、3、5 d紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)；手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間；術(shù)中顯性出血量(術(shù)中引流量+稱重法所得紗布等浸血量-沖洗生理鹽水量-紗布重量)。

1.3隱性失血計(jì)算隱性失血量=理論失血總量-(輸血量+顯性失血量)。其中顯性失血量=術(shù)中顯性出血量+總引流量；理論總失血量=[術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)+輸入紅細(xì)胞血量]/Hct平均。PBV=kl×身高(m)3+k2×體質(zhì)量(kg)+k3[5]。輸血的標(biāo)準(zhǔn)為Hb<90 g/L，每輸注1個單位濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200 mL標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。

表1　隱性失血相關(guān)單因素分析

表2　PLIF術(shù)式不同手術(shù)節(jié)段失血量比較±s)

表3　隱性失血相關(guān)因素的多變量回歸分析

2結(jié)果

臨床資料完整的42 例患者最終入組，男20 例，女22 例；年齡53～73 歲，平均(61.3±7.5) 歲；其中腰椎間盤突出癥12 例，腰椎管狹窄癥15 例，腰椎滑脫8 例，退變性腰椎側(cè)凸7 例。PLIF患者圍手術(shù)期總失血量平均為(1 661.66±230.11) mL，顯性失血量為(900.21±51.3) mL，隱性失血量為(740.35±173.19) mL，占總量的44.55%。表1的單因素分析顯示手術(shù)節(jié)段組內(nèi)與手術(shù)時間組內(nèi)隱性出血量均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表2顯示單節(jié)段手術(shù)組隱性出血量明顯少于雙節(jié)段及多節(jié)段手術(shù)組(P<0.05)，但三者隱性失血量占總失血量比例無明顯差別。表3的多變量線性回歸模型提示手術(shù)節(jié)段是影響隱性出血的唯一危險因素。

3討論

脊柱手術(shù)術(shù)中出血量一直是脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)之一，Cha等報告不同術(shù)式術(shù)中出血量迥異，椎板減壓后路非內(nèi)固定融合術(shù)平均為674.7 mL，椎板減壓后路內(nèi)固定融合術(shù)平均為1 256.9 mL[6]。隨著隱性出血概念的提出，脊柱手術(shù)圍手術(shù)期隱性失血日益受到重視，相關(guān)的文獻(xiàn)多專注于隱性出血的定量研究，而關(guān)于隱性出血相關(guān)因素的研究少有報道。本組中，PLIF圍手術(shù)期隱性失血為(740.35±173.19) mL，約為計(jì)算總失血量的44.55%，與以往的文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[2]，這提示隱性出血事件與術(shù)式本身及患者圍手術(shù)期的一般情況間可能存在內(nèi)在的聯(lián)系。

Christian[7]報道高齡，ASA≥3級是輸血風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素，并與隱性出血增多密切相關(guān)。Smith等[8]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后男性總失血量和隱性失血量均高于女性，但隱性失血量占總失血量的比例并無明顯差異，并推測可能存在的原因?yàn)槟行缘钠骄萘慷嘤谂浴rnack[9]曾報道體重指數(shù)增高與TKA及THA患者術(shù)中出血量增多并沒有顯著關(guān)系；而Foss等[10]報道肥胖是患者術(shù)后隱性失血增加的危險因素之一。我們的研究并沒有發(fā)現(xiàn)年齡、性別、超重、ASA分級與隱性出血的相關(guān)性，分析原因可能是本組研究病例數(shù)相對較少，隱性失血量與變量間差異程度有限所致。

經(jīng)單因素分析提示手術(shù)節(jié)段組內(nèi)隱性出血量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果在多變量回歸分析中也得到證實(shí)。這與Yossi[3]發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段增加，隱性出血量和總出血量均增加的研究結(jié)論較為一致。我們認(rèn)為手術(shù)節(jié)段數(shù)增多，除因肌肉剝離和椎間操作導(dǎo)致顯性出血量增多的同時，出血在植入椎間融合器后仍沒有結(jié)束，一方面，多個終板的操作使得出血面積增加，肌肉間隙為出血提供了廣泛的儲存空間；另一方面，處理終板時產(chǎn)生的骨碎屑和脂肪酸可能引起毛細(xì)血管床的異常開放，血液進(jìn)入組織間室。這些都可能導(dǎo)致術(shù)后“隱性出血量”增加，有效循環(huán)血容量減少。

本組研究顯示手術(shù)時間延長者隱性出血明顯增多，但多變量分析并沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間與隱性出血的相關(guān)性。在本組病例中，即便是處理單節(jié)段病變，如遇復(fù)雜情況，如椎體滑移程度較重、硬膜及神經(jīng)根黏連時，手術(shù)很難控制在2 h內(nèi)完成；而在處理簡單雙節(jié)段病變時，手術(shù)亦有于2 h內(nèi)完成者。因此手術(shù)時間受手術(shù)節(jié)段的影響，并不是影響隱性出血的獨(dú)立危險因素。

通過本組研究，我們認(rèn)為圍手術(shù)期需動態(tài)監(jiān)測Hct及Hb的變化，為隱性失血的準(zhǔn)確計(jì)算提供依據(jù)，給予合理的擴(kuò)容方案，避免循環(huán)超負(fù)荷或容量不足；必要時補(bǔ)充實(shí)際失血量，避免血液資源的浪費(fèi)，減少罹患血制品傳播疾病的風(fēng)險。本組病例局限于回顧性分析，樣本量較小，且納入的變量不全面。雖然本組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，但是手術(shù)操作并不存在絕對一致性，患者腰椎Batson靜脈叢可能存在結(jié)構(gòu)差異，術(shù)中及術(shù)后平均動脈壓的差異可能是影響隱性出血的重要因素[9]。因此，尚需更大樣本進(jìn)一步研究探討上述因素以及其他未知因素與隱性出血的相關(guān)性，進(jìn)一步探究隱性出血的發(fā)生機(jī)制。

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Perioperative Factors Associated with Hidden Blood Loss in Patients Received PLIF

Liu Yang，Zhang Huaihua，F(xiàn)an Lei，etal

(Department of Orthopedic，Beijing Electric Power Hospital，Beijing100073，China)

Abstract：ObjectiveTo preliminarily analyze the correlation between the hidden blood loss and perioperative factors in patients received posterior lumbar intervertebral fusion (PLIF).MethodsWe retrospectively analyzed 42 patients underwent PLIF surgery in our hospital.The collection date were grouped according to perioperative factors such as gender，age，BMI，ASA grading，surgery level and operation time.And we evaluated the influence of perioperative factors on hidden blood loss by single factor variance analysis and multivariate linear regression.ResultsThe single factor analysis showed the differences of hidden blood loss were statistically significant in the surgery level group and surgery time group (P<0.05).Multivariate linear regression model show surgery level was an independent risk factor influencing the hidden blood loss.The hidden blood loss in single level surgery group significantly less than double levels surgery group and multiple level surgery group (P<0.05).However，no obvious difference in ratio of hidden blood loss to total blood loss was observed among different surgery level group.(P>0.05).ConclusionMore surgery time may associate with more hidden blood loss.Surgery levels is one of the independent factors affected hidden blood loss in patients received PLIF.

Key words：posterior lumbar intervertebral fusion；perioperative factors；hidden blood loss

文章編號：1008-5572(2016)06-0496-03

中圖分類號：R681.5+7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2015-09-25

作者簡介：柳揚(yáng)(1980- )，男，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院骨科，100073。

*本文通訊作者：孫永青