椎體內(nèi)裂隙對經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)療效的影響

高林，閆亮，郝定均*，張嘉男，楊光

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安　710054；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽　712046)

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椎體內(nèi)裂隙對經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)療效的影響

高林1，閆亮1，郝定均1*，張嘉男2，楊光2

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安710054；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽712046)

摘要：目的分析椎體內(nèi)合并或未合并椎體內(nèi)裂隙征(intravertebral cleft，IVC)是否會影響經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的手術(shù)效果。方法所有數(shù)據(jù)均為回顧性分析。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選2011年5月至2013年5月在西安市紅會醫(yī)院行椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者107 例，并根據(jù)患者是否合并椎體裂隙征，將其分為裂隙組(34 例)和無裂隙組(73 例)。對兩組患者術(shù)前及術(shù)后的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、傷椎前緣相對高度、傷椎矢狀面Cobb角以及術(shù)中骨水泥注入量、骨水泥分布形態(tài)、骨水泥滲漏情況、術(shù)后再骨折情況進(jìn)行分析比較。結(jié)果兩組患者術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)，且術(shù)后隨訪的相同時間點，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后椎體前緣相對高度、受累節(jié)段矢狀面Cobb角較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)；兩組間骨水泥注入量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間骨水泥彌散形態(tài)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間骨水泥滲漏類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間術(shù)后再骨折率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論PKP在治療OVCF時，無論傷椎內(nèi)部是否存在裂隙，均能取得滿意的臨床療效，但椎體內(nèi)裂隙會在骨水泥注入量、骨水泥分布類型、骨水泥滲漏類型、椎體復(fù)位等方面存在重要影響。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體裂隙征；療效

人體骨量隨著年齡增長而逐漸下降，在中老年人群中，骨質(zhì)疏松癥已成為常見病，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的發(fā)病率也在呈逐年上升的趨勢。此類骨折給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。OVCF的治療分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療往往要求患者較長期的絕對臥床，部分患者疼痛可在6～8周后逐漸緩解，但存在骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，發(fā)生臥床并發(fā)癥等問題。同時仍有部分骨折的椎體無法愈合，形成椎體裂隙(intravertebral cleft，IVC)，導(dǎo)致患者疼痛呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)脊柱后凸畸形[1]。所以，對于OVCF患者應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)因其創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點，在臨床中已廣泛應(yīng)用于OVCF的治療。本研究回顧性分析2011年5月至2013年5月在西安市紅會醫(yī)院行椎體后凸成形術(shù)治療的OVCF患者的資料，探究椎體合并或未合并IVC是否會對PKP手術(shù)療效產(chǎn)生影響。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：a)單節(jié)段合并或不合并IVC的OVCF(骨密度檢測T小于-2.0)，行單側(cè)入路PKP治療；b)傷椎位于胸腰段(T10～L2)；c)術(shù)前病程不少于1個月；d)臨床資料完整，且隨訪時間不少于2年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)雙側(cè)入路；b)椎體骨折引起脊髓、神經(jīng)根損傷；c)合并影響疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評定的其他疾病。

1.1.2一般資料2011年5月至2013年5月在西安市紅會醫(yī)院行椎體后凸成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者共計485 例，其中107 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)是否存在椎體內(nèi)裂隙，將患者分為裂隙組和無裂隙組。

裂隙組：共34 例，男13 例，女21 例；年齡55～83 歲，平均65.8 歲。具體傷椎分布：T103 例，T114 例，T128 例，L113 例，L26 例。

無裂隙組：共73 例，男29 例，女44 例；年齡57～85 歲，平均66.7 歲。具體傷椎分布：T107 例，T1111 例，T1218 例，L124 例，L213 例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均為單側(cè)入路PKP治療。患者俯臥于手術(shù)臺上，胸部及髂部分別墊一軟墊，懸空腹部，呈過伸體位，C型臂下定位傷椎一側(cè)椎弓根，并在體表進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)手術(shù)鋪單完成后，使用0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉(17 例患者因無法忍受俯臥位痛苦，改用全麻)，麻醉效果滿意后，由標(biāo)記側(cè)椎弓根的外上象限為穿刺點，穿刺時在不破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的前提下，盡量加大外展角度，使得穿刺針接近或越過椎體冠狀位中線。在C型臂下進(jìn)行穿刺，針頭盡量達(dá)到椎體前1/3，建立工作通道，沿通道放置球囊，慢速擴張球囊進(jìn)行椎體高度恢復(fù)，但不應(yīng)過度追求高度的恢復(fù)。傷椎高度恢復(fù)滿意后，退出球囊裝置，推入骨水泥前可推入適量的明膠海綿防止骨水泥滲漏，調(diào)拌骨水泥至黏稠拉絲期，C型臂透視下用推桿將骨水泥推入傷椎，一旦充填滿意或出現(xiàn)滲漏即停止注射。在骨水泥推注完成后，患者在手術(shù)臺上繼續(xù)俯臥30 min，確保骨水泥的凝固效果。

1.2.2術(shù)后處理措施術(shù)后保持平臥位6～8 h，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測，應(yīng)用抗生素時間不超過48 h。術(shù)后第1天即可佩戴腰背支具下床行康復(fù)功能鍛煉，并配合抗骨質(zhì)疏松治療，密切觀察患者病情變化。

1.2.3評價指標(biāo)

1.2.3.1手術(shù)療效評價分別于手術(shù)前、手術(shù)后3 d、終末隨訪時記錄VAS、ODI。

1.2.3.2影像學(xué)評價分別于手術(shù)前、手術(shù)后3 d、終末隨訪時測量傷椎前緣相對高度、傷椎Cobb角。術(shù)中記錄骨水泥注入量，觀察骨水泥分布以及滲漏情況，隨訪過程中觀察術(shù)后再骨折情況。傷椎前緣相對高度=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度平均值)×100%。傷椎Cobb角測量方法：側(cè)位X線片傷椎上、下終板垂線所形成的銳角。骨水泥分布：a)團(tuán)塊型：骨水泥在椎體內(nèi)呈團(tuán)塊狀，邊緣光滑；b)海綿型：骨水泥在椎體內(nèi)沿骨小梁間隙分布，呈海綿狀；c)混合型：骨水泥中央部分呈團(tuán)塊狀，邊緣呈海綿狀。骨水泥滲漏：根據(jù)部位分為椎管內(nèi)滲漏、椎體周圍滲漏、椎間盤滲漏、其他滲漏(椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏)。

2結(jié)果

對兩組患者年齡、性別、傷椎分布等一般情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷發(fā)生。患者隨訪時間為24～36個月，平均27.8個月。兩組骨水泥注射量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；骨水泥分布情況：裂隙組以團(tuán)塊狀分布為主(67.6%)，無裂隙組以混合型為主(47.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；裂隙組、無裂隙組骨水泥滲漏率分別為23.5%、27.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨水泥滲漏類型：裂隙組以椎體周圍滲漏為主(50%)，無裂隙組以椎間盤滲漏為主(60.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)前VAS評分、ODI指數(shù)比較，裂隙組顯著高于無裂隙組(P<0.05)，說明椎體內(nèi)合并裂隙的患者，腰背部疼痛更明顯，功能障礙更嚴(yán)重。術(shù)前傷椎前緣相對高度、傷椎Cobb角比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d、終末隨訪時，兩組患者VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，終末隨訪與術(shù)后3 d比較，各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組之間進(jìn)行比較，在術(shù)后相同隨訪時間點，兩組VAS評分及ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，裂隙組傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角改善優(yōu)于無裂隙組(P<0.05)，但終末隨訪時，此兩項數(shù)據(jù)兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。終末隨訪時，兩組出現(xiàn)術(shù)后再骨折例數(shù)分別為3 例、7 例，發(fā)生率分別為8.8%、9.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例為一73 歲女性患者，扭傷導(dǎo)致腰部疼痛2個月就診，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

表1　兩組患者骨水泥的注入量、骨水泥分布及滲漏情況比較

表2　兩組患者手術(shù)療效評價及影像學(xué)評價指標(biāo)±s)

3討論

椎體裂隙征由Maldague等[3]首次報道，關(guān)于IVC的形成機制存在多種假設(shè)，缺血性骨壞死為較公認(rèn)的說法[4]。由于椎體內(nèi)裂隙的存在，斷端形成假關(guān)節(jié)，因此其疼痛相比于無裂隙征的OVCF，程度更為劇烈[5]。OVCF的非手術(shù)治療方法主要包括臥床制動、藥物止痛以及支具外固定等，這些方法都未能從根本上有效解決腰背疼痛，同時，長期的臥床會導(dǎo)致各種臥床并發(fā)癥，而且容易造成骨質(zhì)脫鈣疏松加重，形成惡性循環(huán)[6]。所以，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、易操作、術(shù)后疼痛緩解明顯、有效改善后凸畸形等優(yōu)點[7]，已廣泛應(yīng)用于無神經(jīng)損傷癥狀的OVCF患者的治療。通過向傷椎注射骨水泥，消除骨折端的微動，恢復(fù)傷椎高度和脊柱序列，緩解疼痛；同時，骨水泥的化學(xué)作用及其聚合時產(chǎn)生的熱效應(yīng)，能夠破壞椎體的感覺神經(jīng)末梢，亦可減輕疼痛。在本研究中，兩組患者術(shù)后VAS評分和ODI指數(shù)較術(shù)前均有顯著改善，說明PKP對OVCF患者有良好的止痛效果。但需要注意的是，雖然術(shù)后相同隨訪時間點這兩項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但裂隙組的VAS及ODI均較無裂隙組差。這可能是由于椎體存在裂隙時，無需刻意調(diào)整穿刺位置，骨水泥即可將裂隙填滿，從而忽略了裂隙周圍的其他小腔隙，造成骨水泥分布不均勻，椎體局部未獲得有效支撐。因此建議在裂隙填充滿后，通過調(diào)整通道及注射位置，力求讓骨水泥更好地充填裂隙。

骨水泥在椎體內(nèi)團(tuán)塊狀分布，能形成良好的占位效應(yīng)，使椎體復(fù)位更顯著，且骨水泥注射量較大，相應(yīng)椎體高度恢復(fù)也更好[8]。裂隙組中，由于裂隙周圍為壞死硬化骨，骨水泥未能在骨小梁內(nèi)良好彌散，所以裂隙組骨水泥分布以團(tuán)塊狀為主(67.6%)；無裂隙組，球囊復(fù)位后形成蛋殼樣空腔，骨水泥注滿空腔后仍能在骨小梁中彌散，所以分布以混合型為主(47.9%)。由于裂隙組椎體本身存在較大空腔，過伸體位復(fù)位及球囊撐開后，空腔體積更大[9]，所以裂隙組骨水泥注入量明顯多于無裂隙組，裂隙組傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角改善也優(yōu)于無裂隙組(P<0.05)。但是終末隨訪時，傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角改善兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明裂隙組畸形矯正的丟失率較非裂隙組明顯，這可能因為IVC椎體內(nèi)，裂隙周圍為壞死硬化骨，骨水泥無法良好地滲入骨小梁，所以骨-骨水泥交聯(lián)不佳，隨著時間的推移，骨水泥可能發(fā)生松動移位，從而導(dǎo)致畸形矯正逐步丟失。這就提示我們，合并IVC的OVCF患者在術(shù)后康復(fù)的過程中，應(yīng)該更加注重對傷椎節(jié)段的保護(hù)，防止椎體高度的進(jìn)一步丟失。

骨水泥滲漏為PKP最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與傷椎損傷特點、術(shù)中操作等因素有關(guān)[10-12]。有研究[13]指出，在無IVC的OVCF患者中，骨水泥滲漏的發(fā)生率為65%。Ha等[14]認(rèn)為IVC本身即為骨水泥滲漏的危險因素，椎體存在裂隙時，骨水泥滲漏率達(dá)75%。雖然多數(shù)骨水泥滲漏不會產(chǎn)生臨床癥狀，但是若出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏可能會導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷的嚴(yán)重后果，姚玉龍等[15]對60 例骨水泥椎管內(nèi)滲漏的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)53.3%。而椎體存在裂隙更容易并發(fā)椎體后緣皮質(zhì)缺損，所以出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，神經(jīng)損傷的風(fēng)險也隨之增大。在我們的研究中，裂隙組骨水泥滲漏率僅為23.5%，明顯低于Ha等人的報道，且未發(fā)生神經(jīng)損傷。這與我們的手術(shù)操作有關(guān)，對于伴有IVC的OVCF患者，術(shù)前影像學(xué)資料分析應(yīng)該更加仔細(xì)，充分了解裂隙的位置及大小，在注射骨水泥之前，推入適量的明膠海綿防止骨水泥滲漏，在骨水泥的黏稠拉絲期進(jìn)行推注，若術(shù)前觀察影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)椎體后緣皮質(zhì)缺損，則在術(shù)前擺放患者體位時加大傷椎后伸角度，盡量使得椎體后緣皮質(zhì)缺損“關(guān)門”，但前提是MRI提示前縱韌帶完整，Hee等[16]報道1 例椎體裂隙患者在行PKP治療2個月后骨水泥明顯向前移位，手術(shù)失敗，值得我們注意。骨水泥的滲漏類型與椎體損傷形態(tài)相關(guān)，裂隙組中，椎體周圍滲漏發(fā)生率最高(50%)，分析由于裂隙內(nèi)壓力低且破口較大，所以骨水泥充填裂隙后，容易從破口向椎體周圍滲漏；而無裂隙組中，由于傷椎是相對密閉的，骨水泥注射過程中局部壓力逐漸升高，且斷端無硬化面，因此骨水泥容易突破終板的薄弱環(huán)節(jié)向椎間盤滲漏，所以本組骨水泥椎間盤滲漏率最高(60%)。

術(shù)后再骨折是PKP手術(shù)的又一嚴(yán)重并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報道[17-19]，骨水泥傷椎強化術(shù)后新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率為7.9%～10%。Kim等[20]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)塊狀分布的骨水泥，未能在骨小梁內(nèi)部形成均勻的支撐，難以起到增加骨密度的作用，只能對上下終板及骨組織起到單純硬性支撐，加之患者本身存在骨質(zhì)疏松的影響，造成PKP術(shù)后手術(shù)椎體容易發(fā)生再骨折。同時傷椎經(jīng)骨水泥強化后，其力學(xué)強度發(fā)生明顯改變，與鄰近椎體梯度產(chǎn)生較大落差，影響了“椎間盤-椎體”力學(xué)傳導(dǎo)，增加了鄰近椎體力學(xué)載荷，從而導(dǎo)致鄰近椎體也容易發(fā)生骨折[21]。李亮等[22]提出，存在裂隙樣變的骨折椎體是椎體強化后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的高風(fēng)險因素。Trout等[23]指出伴椎體裂隙者，椎體強化術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折的概率較無IVC者高近2倍。裂隙組中骨水泥分布以團(tuán)塊狀為主，而非裂隙組以混合型分布為主，依據(jù)Kim的理論，再骨折發(fā)生率裂隙組應(yīng)高于無裂隙組，但在本組研究中，10 例出現(xiàn)術(shù)后鄰椎骨折，裂隙組3 例，無裂隙組7 例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中未出現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折，這可能與病例數(shù)較少以及隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，對于OVCF患者，無論傷椎是否合并IVC，都能通過PKP治療獲得較為滿意的臨床療效，但是IVC的存在更易導(dǎo)致疼痛殘留、傷椎復(fù)位丟失、骨水泥椎管內(nèi)滲漏以及術(shù)后再骨折。所以相比較于普通OVCF患者，對合并IVC的OVCF患者進(jìn)行治療時，術(shù)中應(yīng)盡量使骨水泥填滿裂隙，同時避免骨水泥椎管內(nèi)滲漏，術(shù)后注重手術(shù)節(jié)段的保護(hù)，結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防畸形矯正丟失及術(shù)后再骨折的出現(xiàn)。本研究存在一定的不足，由于是回顧性研究，所獲得的數(shù)據(jù)可能存在一定偏差，同時由于隨訪時間較短，未能觀察到患者術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥以及椎體內(nèi)裂隙對遠(yuǎn)期療效的影響，這需要進(jìn)一步前瞻性研究以及更長時間的隨訪證明本研究的結(jié)論。

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Influence of Intravertebral Cleft on Outcomes of Percutaneous Kyphoplasty

Gao Lin，Yan Liang，Hao Dingjun，etal

(Spine Surgery Department，Honghui Hospital，Xi′an Jiaotong University College of Medicine，Xi′an710054，China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the effect of intravertebral cleft (IVC) on the outcome of percutaneous kyphoplasty(PKP)in the treatment of osteoporotic vertebra compression fracture(OVCF).MethodsAll data were collected prospectively and analyzed retrospectively.According to the inclusion and exclusion criteria，we selected the patients of OVCF and underwent procedures of PKP between May 2011 and May 2013 in Xi′an Hong Hui Hospital.We divided the patients into IVC group and non IVC group，based on the patients with or without IVC.Preoperative and postoperative visual analogue scales(VAS)，Oswestry disability index(ODI)，Cobb angle and relative anterior vertebral height were recorded.And the intraoperative volume of bone cement implantation，bone cement distribution，leakage of bone cement and postoperative adjacent vertebral fracture were recorded.ResultsThe VAS and ODI of the two groups were significantly improved (P<0.05)，and there was no significant difference between the two groups at the same follow-up time points (P>0.05).Cobb angle and relative anterior vertebral height were significantly improved(P<0.05) after the procedures.Between the two groups the volume of bone cement implantation had significant difference(P<0.05)，bone cement distribution type had significant difference(P<0.05)，bone cement leakage rate had no significant difference(P>0.05)，bone cement leakage type had significant difference(P<0.05)，postoperative adjacent vertebral fracture rate had no significant difference(P>0.05).ConclusionThere is no influence of IVC on the clinical outcomes of PKP for OVCF.However，the existence of IVC can affect volume of bone cement implantation，bone cement distribution type，bone cement leakage type，and deformity correction.

Key words：osteoporotic；vertebra compression fracture；percutaneous kyphoplasty；intravertebral cleft；influence

文章編號：1008-5572(2016)06-0481-05

中圖分類號：R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2015-11-16

作者簡介：高林(1988- )，男，研究生在讀，陜西中醫(yī)藥大學(xué)，712046。

*本文通訊作者：郝定均