納米炭注射劑在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中的效果

白彥宏，張群偉，高權(quán)強(qiáng)，陳偉達(dá)

(浙江省海寧市人民醫(yī)院 普外科，浙江 海寧 314400)

納米炭注射劑在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中的效果

白彥宏Δ，張群偉，高權(quán)強(qiáng)，陳偉達(dá)

(浙江省海寧市人民醫(yī)院 普外科，浙江 海寧 314400)

目的 分析在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中應(yīng)用納米炭注射劑的臨床效果。方法 回顧性分析2013年1月～2015年6月浙江省海寧市人民醫(yī)院普外科收治的68例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，均行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃治療，根據(jù)術(shù)中有無應(yīng)用納米炭注射劑分為納米炭組(n=37)和對照組(n=31)。比較2組患者淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后血清甲狀旁腺素(PTH)、血鈣水平及低血鈣發(fā)生率，并分析有無包膜外侵患者術(shù)后血清PTH及血鈣水平。結(jié)果 納米炭組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、右側(cè)喉返神經(jīng)后淋巴結(jié)個(gè)數(shù)分別為(9.46±2.34)枚、(3.13±0.66)枚，均顯著多于對照組(P<0.05)。術(shù)后1d納米炭組血鈣、血PTH水平分別為(2.26±0.11)mmol/L、(33.46±14.29)pg/mL，均顯著高于對照組(P<0.05)。有包膜外侵患者中，納米炭組和對照組術(shù)后血PTH及血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無包膜外侵者中，納米炭組術(shù)后血PTH及血鈣水平均顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后1 d，納米炭組暫時(shí)性甲旁減、低鈣發(fā)生率分別為8.11%和10.81%，均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中應(yīng)用納米炭注射劑提高了淋巴結(jié)清掃的徹底性，并更好地保護(hù)了患者甲狀腺功能。

甲狀腺癌；甲狀腺全切術(shù)；雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃；納米炭注射劑；應(yīng)用效果

流行病學(xué)調(diào)查顯示[1-2]，在甲狀腺乳頭狀癌中約50%以上的患者伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的主要原因。甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃是治療甲狀腺癌的主要術(shù)式，但有可能會在術(shù)中全部切除患者的甲狀旁腺，對患者甲狀腺功能造成嚴(yán)重影響，而在手術(shù)過程中于甲狀腺內(nèi)注入納米炭注射劑能夠使得甲狀腺以及周圍淋巴結(jié)被染為黑色，在理論上可以更好地對甲狀旁腺和淋巴結(jié)進(jìn)行辨認(rèn)，從而減輕對甲狀旁腺的損傷，最大程度保護(hù)患者甲狀腺功能[3-4]?；诖耍狙芯糠治隽嗽诩谞钕侔┬屑谞钕偃屑与p側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中應(yīng)用納米炭注射劑的臨床效果，旨在為保護(hù)患者甲狀腺功能提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省海寧市人民醫(yī)院普外科2013年1月～2015年6月收治的68例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對象，均符合甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)術(shù)中病理報(bào)告確診，均為初次手術(shù)患者，雙側(cè)病變或者單側(cè)病變但是對側(cè)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，排除伴有全身慢性疾病、其他部位惡性腫瘤，濾泡狀癌、髓樣癌等其他病理類型以及既往治療史等患者。根據(jù)術(shù)中有無應(yīng)用納米炭注射劑分為納米炭組(n=37)和對照組(n=31)，其中納米炭組男9例，女28例；年齡22～73歲，平均(49.29±6.34)歲；單側(cè)病變26例，雙側(cè)病變11例；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.2～4.9 cm，平均(3.62±0.79)cm；包膜外侵15例，無包膜外侵22例。對照組男7例，女24例；年齡23～73歲，平均(48.71±6.59)歲；單側(cè)病變23例，雙側(cè)病變8例；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.4～5.1 cm，平均(3.64±0.82)cm；包膜外侵13例，無包膜外侵18例。2組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得患者知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：麻醉方式為喉罩全身麻醉或氣管內(nèi)插管全麻，將頸部白線切開，納米炭組游離甲狀腺前方及外側(cè)包膜，使得患側(cè)甲狀腺前面充分顯露，甲狀腺后方與側(cè)方暫不游離，以減少對周圍淋巴管網(wǎng)破壞，根據(jù)患者甲狀腺體積的大小，取注射器將納米炭混懸液注射于雙側(cè)甲狀腺的上、中、下處，每處各注入約0.2 mL，在注射前要進(jìn)行回抽以避免注入血管或瘤體內(nèi)，注射時(shí)要緩慢，注射完成后要輕壓注射點(diǎn)，防止納米炭溢出，30 min后行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃術(shù)。對照組按照常規(guī)直接行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃術(shù)治療，術(shù)中未加入納米炭。手術(shù)結(jié)束當(dāng)天至第2天進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈣，每天3 g；術(shù)后第3天至術(shù)后3個(gè)月給予骨化三醇膠丸(青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030491)口服，每天0.5 μg，維生素D口服，每天250 U，鈣劑口服，每天2.4 g；術(shù)后3～6個(gè)月上述藥物劑量減半。

1.2.2 觀察指標(biāo)：于術(shù)后1、3、5 d時(shí)分別抽取患者靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫法測定血清PTH水平，通過日立7600全自動(dòng)生化儀測定血鈣水平；血鈣水平在2.2 mmol/L以下為低血鈣，血PTH水平在15 pg/mL以下為甲狀旁腺功能減退(甲旁減)，其中甲旁減持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)為暫時(shí)性甲旁減，超過6個(gè)月則為永久性甲旁減[6]，觀察2組患者術(shù)后1d、6個(gè)月低鈣、暫時(shí)性甲旁減發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者淋巴結(jié)清掃情況比較 納米炭組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、右側(cè)喉返神經(jīng)后淋巴結(jié)個(gè)數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05)；2組患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)目、甲狀旁腺個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組患者手術(shù)前后血PTH及血鈣水平比較 術(shù)后1 d納米炭組血鈣、血PTH水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后血PTH及血鈣水平比較±s)

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組患者手術(shù)前后有無包膜外侵血PTH及血鈣水平比較 有包膜外侵患者中，納米炭組和對照組術(shù)后血PTH及血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無包膜外侵者中，納米炭組術(shù)后血PTH及血鈣水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后有無包膜外侵血者PTH及血鈣水平比較±s)

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 2組患者術(shù)后暫時(shí)性甲旁減及低鈣發(fā)生率比較 術(shù)后1 d，納米炭組暫時(shí)性甲旁減、低鈣發(fā)生率分別為8.11%和10.81%，均顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組患者暫時(shí)性甲旁減及低鈣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退及低鈣發(fā)生率比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

既往研究顯示[7-8]，早期甲狀腺乳頭狀癌患者無典型臨床表現(xiàn)，但其惡性程度比較輕，甲狀腺全切術(shù)為首選治療療法，可顯著改善患者的預(yù)后。但甲狀腺乳頭狀癌常出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，從而增加了治療難度，減少了患者生存期[9]。因此，臨床中多采取甲狀腺全切、次全切聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，以改善患者預(yù)，延長生存期。甲狀腺手術(shù)造成甲狀旁腺損傷導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性甲旁減是臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)，而且隨著甲狀腺切除范圍的增加，甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)越高，因而在手術(shù)過程中如何有效識別并保護(hù)患者甲狀腺旁腺以及血供是關(guān)鍵。國外相關(guān)研究報(bào)道[10]，甲狀腺全切除術(shù)患者暫時(shí)性、永久性甲旁減發(fā)生率分別為1.9%～45%和0～10%；而國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道顯示[11]，甲狀腺全切除術(shù)患者暫時(shí)性、永久性甲旁減發(fā)生率分別為45%和0.6%。其中周斌等[12]的研究中顯示，甲狀腺全切除術(shù)患者術(shù)后1d暫時(shí)性甲旁減發(fā)生率為69.5%，顯著高于本研究的35.48%，可能與樣本選擇以及本研究中患者術(shù)后補(bǔ)鈣有一定關(guān)系。

近年來，納米炭作為淋巴結(jié)示蹤劑多用于結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤的淋巴結(jié)染色與清掃。由于納米炭顆?？蛇M(jìn)入人體毛細(xì)淋巴管中，但不能進(jìn)入毛細(xì)血管中，而且巨噬細(xì)胞具有較強(qiáng)的異物吞噬特性，使得納米炭顆粒可被大量吞噬，因而納米炭顆粒可最大程度聚集至淋巴結(jié)，造成淋巴結(jié)被黑染，而甲狀旁腺并未被黑染，使得術(shù)者可有效識別甲狀旁腺以及其血供，有助于減少術(shù)中誤切等的發(fā)生[13]。本研究中，納米炭組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、右側(cè)喉返神經(jīng)后淋巴結(jié)個(gè)數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05)，術(shù)后1 d納米炭組血鈣、血PTH水平均顯著高于對照組(P<0.05)，且術(shù)后1 d，納米炭組暫時(shí)性甲旁減、低鈣發(fā)生率分別為8.11%和10.81%，均顯著低于對照組(P<0.05)。表明在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中應(yīng)用納米炭注射劑提高了淋巴結(jié)清掃的徹底性，并更好地保護(hù)了患者甲狀腺功能。這與臨床大多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者低血鈣發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)，且并無明顯差異，表明術(shù)后給予針對性補(bǔ)鈣具有一定重要臨床價(jià)值和可行性。

但本研究發(fā)現(xiàn)，在無包膜外侵者中，納米炭組術(shù)后血PTH及血鈣水平均顯著高于對照組(P<0.05)，但在有包膜外侵患者中，納米炭組和對照組術(shù)后血PTH及血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在無包膜外侵時(shí)，納米炭能夠?qū)Ω鱾€(gè)部位甲狀旁腺進(jìn)行識別，可有效保護(hù)患者甲狀旁腺，但是在有包膜外侵時(shí)，使得納米炭對各個(gè)部位甲狀旁腺識別能力降低，從而減弱了保護(hù)作用。但本研究例數(shù)偏少，該研究結(jié)果尚需要擴(kuò)大樣本量證實(shí)。這也提示臨床工作者，如何在有包膜外侵時(shí)減輕甲狀旁腺損傷，保護(hù)患者甲狀旁腺有待于進(jìn)一步探究。

綜上所述，在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中應(yīng)用納米炭注射劑提高了淋巴結(jié)清掃的徹底性，并更好地保護(hù)了患者甲狀腺功能，值得臨床重視。不過本研究樣本量偏少，且隨訪時(shí)間較短，在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量，并延長觀察時(shí)間，以明確納米炭確切臨床價(jià)值。

[1] 王旭林，王紅梅，金曉燕，等.浙江省臺州市甲狀腺癌臨床流行病學(xué)特征分析[J].實(shí)用腫瘤雜志，2011，26(5)：514-516.

[2]姚杏娟，李貴英，董惠斌，等.常州市2011-2013年甲狀腺癌流行現(xiàn)況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(36)：4346-4349.

[3]朱精強(qiáng),汪洵理,魏濤,等.納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(9):992-994.

[4]賈中明，劉艷.納米炭在甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用分析[J].中國生化藥物雜志，34(4)：142-144.

[5]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組,中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會,等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(10):779-797.

[6]安常明,唐平章,徐震綱,等.甲狀旁腺素檢測對甲狀腺全切除后低鈣癥狀的診斷價(jià)值[J],中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(3):217-221.

[7]耿中利,孫剛,馬斌林,等.甲狀腺癌次全或全切除術(shù)后甲狀腺功能的變化[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,29(2):324-326.

[8]周廣起,劉新梅,熊斌,等.分化型甲狀腺癌術(shù)后PTH變化及發(fā)生低鈣血癥的臨床分析[J].中國普通外科雜志,2014,23(5):700-702.

[9]龐潤明,張純海,胡章,等.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015,19(5):820-822.

[10]Kala F,Sarici IS,Ulutas KT,et al.Intact parathormone measurement 1 hour after total thyroidectomy as a predictor of symptomatic hypocalcemia[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(10):18813-18818.

[11]賴敏棟,樂飛.甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌的安全性分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2015,30(12):1885-1886,1889.

[12]周斌,單海琳,蘇瑛,等.納米炭在甲狀腺全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2015,9(4):298-301.

[13]Raffaelli M,De Crea C,D’Amato G,et al.Post-thyroidectomy hypocalcemia is related to parathyroid dysfunction even in patients with normal parathyroid hormone concentrations early after surgery[J].Surgery,2016,159(1):78-85.

[14]吳干勛,蔡麗,胡俊蘭,等.納米碳在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(12):912-916.

(編校：王儼儼)

Effect of carbon nanoparticles injection on total thyroidectomy and bilateral central dissection of thyroid carcinoma

BAI Yan-hongΔ, ZHANG Qun-wei, GAO Quan-qiang, CHEN Wei-da

(Department of General Surgery, Haining People’s Hospital of Zhejiang Province, Haining 314400, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of carbon nanoparticles injection on total thyroidectomy and bilateral central dissection of patients with thyroid carcinoma.MethodsThe clinical data of 68 cases of thyroid papillary carcinoma treated in our hospital from January 2013 to June 2015 were analyzed retrospectively. All the patients were treated with total thyroidectomy and bilateral central dissection. According to the application of carbon nanoparticles injection or not, the patients were divided into carbon nanoparticles group (n=37) and control group (n=31). The lymph node dissection, postoperative serum parathyroid prime (PTH), serum calcium levels and hypocalcemia incidence were compared between two groups, and postoperative serum PTH and calcium levels were compared between patients with extracapsular spread and without. ResultsThe number of lymph nodes dissection, lymph nodes in the right recurrent laryngeal nerve were (9.46±2.34), (3.13±0.66), which were significantly higher than those in control group (P<0.05); after surgery of 1 day, the serum calcium and PTH levels in carbon nanoparticles group were (2.26±0.11)mmol/L, (33.46±14.29)pg/mL, which were significantly higher than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in serum calcium and PTH levels between carbon nanoparticles group and control group among patients with extracapsular spread; the serum calcium and PTH levels in carbon nanoparticles group were significantly higher than those in control group among patients without extracapsular spread (P<0.05). After surgery of 1 day, the incidence of transient hypoparathyroidism and hypocalcemia were 8.11% and 10.81%, which were significantly lower than those in control group (P<0.05).ConclusionThe carbon nanoparticles injection could improve the complete lymph node dissection in total thyroidectomy and bilateral central dissection of patients with thyroid carcinoma, which better protects the thyroid function of patients.

thyroid carcinoma; thyroidectomy; bilateral central dissection; carbon nanoparticles injection; application effect

白彥宏，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺及甲狀腺腫瘤的診治，E-mail：ahbyh@163.com。

R581

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.03.50