論客船船員如何保持安全的情景意識(shí)
——客船“康科迪亞號(hào)”和“歲月號(hào)”事故的啟示

珠海海事局 許巖松

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論客船船員如何保持安全的情景意識(shí)
——客船“康科迪亞號(hào)”和“歲月號(hào)”事故的啟示

珠海海事局 許巖松

摘要：近年來(lái)，全世界范圍內(nèi)發(fā)生了幾起重大客輪事故，如意大利的豪華郵輪“康科迪亞號(hào)”、韓國(guó)的客貨輪“歲月號(hào)”以及我國(guó)的游船“東方之星”沉船事故。每一起事故均引起世界的廣泛關(guān)注，同時(shí)也給遇難者家屬帶來(lái)無(wú)盡的悲痛。如何避免客船事故發(fā)生已經(jīng)成為航運(yùn)業(yè)共同的課題。在研究“康科迪亞號(hào)”及“歲月號(hào)”事故調(diào)查報(bào)告后，提出“安全的情景意識(shí)”這一概念，認(rèn)為船員掌握保持安全的情景意識(shí)的方法，有助于減少事故的發(fā)生，保證航運(yùn)的安全。

關(guān)鍵詞：客船船員；安全；情景意識(shí)

一、前言

客船，由于從事大量旅客運(yùn)輸，一旦發(fā)生事故，易造成群死群傷的后果，給遇難者家屬帶來(lái)無(wú)盡的痛苦，因而引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。相比其他類型船舶事故，客船船員是客船運(yùn)輸活動(dòng)中具體的操作者，船長(zhǎng)是指揮者，因而船員對(duì)事故的發(fā)生起直接作用，也承擔(dān)著更大的責(zé)任。意大利客輪“康科迪亞號(hào)”觸礁翻沉事故導(dǎo)致30人死亡，船長(zhǎng)被判16年零1個(gè)月的監(jiān)禁；韓國(guó)客輪“歲月號(hào)”翻沉事故共造成293人死亡，172人受傷，另有11人下落不明。船長(zhǎng)以犯有殺人罪被判無(wú)期徒刑，14名船員被控涉嫌遺棄致死傷罪，分別被判12年到18個(gè)月的有期徒刑。確保船舶、旅客的安全是客船船員的重要職責(zé)，但如何確?？痛踩珔s是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，也是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要與客船相關(guān)行業(yè)如造船、檢驗(yàn)、市場(chǎng)準(zhǔn)入、主管機(jī)關(guān)監(jiān)管、公司管理等各方共同努力。本文在研究了客船“歲月號(hào)”與“康科迪亞號(hào)”翻沉事故后，認(rèn)為客船船員保持情景意識(shí)，正確決策及操作對(duì)阻斷事故鏈或減輕事故后果發(fā)揮重要作用，同時(shí)也可減輕船員責(zé)任。本文在對(duì)現(xiàn)有的情景意識(shí)的研究成果進(jìn)行反思，并提出安全的情景意識(shí)的概念及方法，以利于船員更好地在實(shí)踐中運(yùn)用，促進(jìn)航運(yùn)的安全。

二、何謂安全的情景意識(shí)

國(guó)內(nèi)對(duì)情景意識(shí)研究不多，通常認(rèn)為，情景意識(shí)是安全意識(shí)的一個(gè)重要組成部分，指一個(gè)人在信息處理過(guò)程中，通過(guò)理解和判斷，精確地感知環(huán)境變化和對(duì)未來(lái)的預(yù)知能力。延伸到海事安全中，通常是指在一個(gè)特定的時(shí)間里，船員對(duì)影響船舶安全的各種因素和條件的一種準(zhǔn)確感知，是對(duì)事故發(fā)生的一種預(yù)知和警惕。［1］情景意識(shí)不僅包括個(gè)人的情景意識(shí)，還包括整個(gè)船舶團(tuán)隊(duì)的情景意識(shí)。缺乏情景意識(shí)是許多事故發(fā)生的原因之一。因此，要減少事故，船員就必須保持情景意識(shí)。一些作者認(rèn)為，保持情景意識(shí)的途徑主要有：積累經(jīng)驗(yàn)和吸收教訓(xùn)；保持團(tuán)隊(duì)合作；充分準(zhǔn)備以及完善計(jì)劃；良好的溝通；掌握知識(shí)和技能；減少先進(jìn)航海設(shè)備依賴；避免疲勞。［2］

本文認(rèn)為現(xiàn)有的研究不夠深入。首先，情景意識(shí)要求對(duì)環(huán)境變化的準(zhǔn)確感知，但根據(jù)人為因素理論，［3］人的注意力有其局限性，一般情況下，人會(huì)將注意力集中在重要的事務(wù)上，并剔除不相關(guān)的信息。當(dāng)過(guò)多重要的信息需要人來(lái)同時(shí)處理時(shí)，容易導(dǎo)致忽略一部分信息而專注事態(tài)的一個(gè)或兩個(gè)方面，而被忽略的信息可能是重要信息。因此，人的這一局限性在一些復(fù)雜的情況下是不可能達(dá)到對(duì)環(huán)境變化的準(zhǔn)確感知的。要解決這一矛盾，則應(yīng)減少對(duì)環(huán)境的感知范圍，因此，本文提出安全的情景意識(shí)概念，只要求船員注意力集中在與安全相關(guān)的事物。其次，情景意識(shí)的研究忽視了個(gè)體心理，情景即環(huán)境，是客觀世界，意識(shí)是對(duì)客觀世界的反映，但每個(gè)個(gè)體通過(guò)信息加工，賦予價(jià)值判斷，則相對(duì)同樣的情景，每個(gè)個(gè)體得到的情景意識(shí)并不相同。如在船舶翻沉事故中，甲船長(zhǎng)會(huì)意識(shí)到旅客的安危，會(huì)想辦法確保旅客的安全，而乙船長(zhǎng)想的僅是自己的安全，自己先行逃生。兩位船長(zhǎng)的情景意識(shí)之所以不同，在于兩位船長(zhǎng)的價(jià)值觀、安全責(zé)任感不同。雖然價(jià)值觀主要建立在道德、倫理的基礎(chǔ)上，但在一定情況下，安全責(zé)任感影響并決定價(jià)值觀，安全責(zé)任感強(qiáng)的船長(zhǎng)，會(huì)在關(guān)鍵時(shí)候謹(jǐn)記自己責(zé)任，從而作出正確的決定。因此，本文提出的安全的情景意識(shí)要求船員首先具備安全責(zé)任感。再次，目前對(duì)保持情景意識(shí)的途徑的研究有所欠缺，一般都會(huì)羅列一系列保持情景意識(shí)的方法，如積累經(jīng)驗(yàn)，掌握知識(shí)等，但這些方法不能靈活地應(yīng)對(duì)新的情況，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)少的新船員更是不具備操作性。本文提出以安全評(píng)估作為船員保持情景意識(shí)的途徑，可以有效地解決現(xiàn)有研究操作性不強(qiáng)的問(wèn)題。理由是船員正確開展了安全評(píng)估后，會(huì)在評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)各種潛在的危險(xiǎn)，并形成應(yīng)對(duì)措施；而在實(shí)際操作過(guò)程中，其注意力也會(huì)更加聚焦可能的危險(xiǎn)，一旦危險(xiǎn)出現(xiàn)，其情景意識(shí)中不但能準(zhǔn)確地感知，而且也立即形成應(yīng)對(duì)措施。此外，安全評(píng)估若經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)討論或由駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)完成，則可以克服個(gè)人知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足的問(wèn)題。

因此，在對(duì)現(xiàn)有情景意識(shí)研究成果反思的基礎(chǔ)上，本文提出安全的情景意識(shí)概念，即以安全為中心，以安全責(zé)任感為基礎(chǔ)，以安全評(píng)估為途徑的情景意識(shí)。

三、客輪事故船員的情景意識(shí)剖析

為更好地理解安全的情景意識(shí)，本文以客船“歲月號(hào)”與“康科迪亞號(hào)”翻沉事故為例，考慮到“康科迪亞號(hào)”觸礁事故前及“歲月號(hào)”輪傾斜后客船船員的情景意識(shí)分別決定了船員事故前的行動(dòng)及事故后的應(yīng)急處置，具有代表性，為不贅述，僅分別對(duì)其進(jìn)行分析。

1.郵輪“康科迪亞號(hào)”觸礁翻沉事故

觸礁前關(guān)鍵的事故經(jīng)過(guò)：2012年1月13日1918時(shí)，“康科迪亞號(hào)”離港，駕駛臺(tái)有大副、二副、三副、實(shí)習(xí)生和舵工。在離港前，船長(zhǎng)臨時(shí)改變航線，靠近季略島航行。2103時(shí)，該輪航向279°，速度16 kn，船首直對(duì)著季略島。2134時(shí)，船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)，令舵工手操舵，該輪管事也在駕駛臺(tái)。2136時(shí)，大副命令舵工沿285°～290°航行。2137時(shí)至2138時(shí)，船長(zhǎng)和另一人在通電話，詢問(wèn)至季略島的安全距離，得到回答稱0.3～0.4 n mile是安全的。2139時(shí)，航向290°，船長(zhǎng)接手操作，令舵工走300°，在2140時(shí)，舵令慢慢轉(zhuǎn)到310°。2141時(shí)，船長(zhǎng)舵令325°；2142時(shí)，舵令330°；2143時(shí)，舵令335°；25 s后，舵令340°；11 s后，舵令350°。2144時(shí)，該船仍在轉(zhuǎn)向，船首距離岸邊0.3 n mile，速度16 kn。這時(shí)，船長(zhǎng)直接叫舵令。214411時(shí)，右舵10°；214415時(shí)，右舵20°；214420時(shí)，右滿舵；214436時(shí)，正舵（此時(shí)船首距離礁石150m，偏離航線809m）；214443時(shí)，左舵10°，但舵工僅左舵5°；214445時(shí)，左舵20°，但舵工開始向右，然后再按要求向左，花費(fèi)了8 s糾正其操作；214505時(shí)，左滿舵，這次舵工操作正確。二副警告船舶左舷擱淺，緊接著聽到一聲巨響。214507時(shí)，船舶觸碰礁石。

情景意識(shí)分析：船長(zhǎng)在開航前臨時(shí)改變航線，航線距離季略島僅0.5 n mile，但船長(zhǎng)既未使用大比例尺海圖，也未認(rèn)真查閱相關(guān)航行資料，僅在該船靠近時(shí)打電話咨詢其他人。說(shuō)明在該船臨近島礁前，船長(zhǎng)的情景意識(shí)并不包括離島的安全距離、與航線相關(guān)的安全信息，也未對(duì)臨近島礁航行進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，體現(xiàn)船長(zhǎng)的疏忽大意，也反映船長(zhǎng)安全責(zé)任感不強(qiáng)。在2139時(shí)抵達(dá)轉(zhuǎn)向點(diǎn)時(shí)，轉(zhuǎn)向點(diǎn)距離岸邊僅1.3 n mile，船長(zhǎng)并未意識(shí)16 kn航速對(duì)著岸邊轉(zhuǎn)向的危險(xiǎn)，以航向?yàn)槎媪?，任由舵工慢慢轉(zhuǎn)向，結(jié)果船很快偏向航線的左側(cè)，靠岸更近，船長(zhǎng)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但駕駛臺(tái)的其他瞭望人員也未提醒，直至臨近礁石，船長(zhǎng)才以舵角為舵令，但舵工顯然誤會(huì)了船長(zhǎng)的操作意圖，在關(guān)鍵的時(shí)候出現(xiàn)差錯(cuò)，最終導(dǎo)致該輪觸礁。說(shuō)明船長(zhǎng)未對(duì)緩慢轉(zhuǎn)向進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足；夜間也影響了船長(zhǎng)對(duì)本船位置的判斷，導(dǎo)致船長(zhǎng)的情景意識(shí)未能正確反映存在的緊迫危險(xiǎn)而發(fā)生事故。船長(zhǎng)不正確的情景意識(shí)和其本身的安全責(zé)任感、知識(shí)技能有關(guān)，也和船上缺乏駕駛臺(tái)資源管理、缺乏團(tuán)隊(duì)合作有關(guān)。事故前大副、二副、三副、實(shí)習(xí)生均在駕駛臺(tái)，他們均有瞭望的職責(zé)及技能，但竟沒有一人向船長(zhǎng)及時(shí)提醒危險(xiǎn)的存在，整個(gè)駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)缺乏安全責(zé)任感，未把相關(guān)注意力集中在安全相關(guān)的事務(wù)上，而駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)任由無(wú)關(guān)管事上駕駛臺(tái)也一定程度上分散了其注意力。

2.客船“歲月號(hào)”翻沉事故

船舶傾斜后關(guān)鍵的事故經(jīng)過(guò)：2014年4月15日0850時(shí)，載有476人的客船“歲月號(hào)”航行在水流較急的孟骨水道，三副下令右轉(zhuǎn)后突然傾斜至30°，船長(zhǎng)和其他船員立即上駕駛臺(tái)，輪機(jī)長(zhǎng)關(guān)掉主機(jī)。0850時(shí)，輪機(jī)長(zhǎng)通知人員撤出機(jī)艙。從0852時(shí)起，船長(zhǎng)、其他船員要求旅客待在原地，直到他離開船，也沒有改變命令。0855時(shí)，“歲月號(hào)”船員向VTS發(fā)出第一個(gè)遇險(xiǎn)呼叫。0918時(shí)，船員向VTS報(bào)告該輪向左傾斜50°。0925時(shí)，VTS要求船長(zhǎng)快點(diǎn)決定是否棄船。而在此時(shí)，船長(zhǎng)告訴旅客待在房間，報(bào)務(wù)員用船舶的內(nèi)部廣播重復(fù)地命令旅客不要?jiǎng)印?930時(shí)，船長(zhǎng)命令棄船，但該命令沒有傳達(dá)到所有旅客。0933時(shí)，VTS告訴附近所有船舶放下救生艇救旅客。0938時(shí)，VTS與該輪的通信中斷，3min后，150～160名旅客和船員跳入海里。直到1118時(shí)，該輪船首沉沒，1303時(shí)，該輪完全沉沒。在翻沉過(guò)程中，一些船員在喝啤酒。當(dāng)旅客按指示呆在艙室時(shí)，船長(zhǎng)、輪機(jī)長(zhǎng)、二副是第一批被救的人員，船長(zhǎng)在0946時(shí)被救。

情景意識(shí)分析：船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)時(shí)該船已經(jīng)傾斜30°，且傾斜程度在逐漸加大，人員在船上行走已經(jīng)很不容易，輪機(jī)長(zhǎng)已令機(jī)艙人員全部撤離，而船長(zhǎng)遲遲不作出棄船的決定，0930時(shí)，船長(zhǎng)決定棄船時(shí)，在命令沒有傳達(dá)到所有旅客的情況下，第一批離船，將幾百名毫無(wú)逃生經(jīng)驗(yàn)的高中生留在船上，最終造成304人遇難的慘劇。船長(zhǎng)的情景意識(shí)中只有即將翻沉的船舶以及自己所處的境地，完全沒有幾百名處于絕境需要他組織逃生的旅客，因此作出爭(zhēng)先離船的決定。究其原因，該船長(zhǎng)在大難面前完全忘記自己的職責(zé)，安全責(zé)任感喪失，也未開展安全評(píng)估，若評(píng)估當(dāng)時(shí)的局面，作為有經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)船并不會(huì)一下子就沉沒，自己仍有時(shí)間組織逃生。船長(zhǎng)安全責(zé)任感的喪失其根源是多方面的，首先和其本人的道德品質(zhì)有關(guān)；其次，也和其替班船長(zhǎng)身份有關(guān)，即對(duì)船舶、公司沒有歸屬感；當(dāng)然更和船公司的安全態(tài)度有關(guān)，該船公司在事故前為了經(jīng)濟(jì)利益，完全漠視航行安全，為增加艙位改裝船舶，導(dǎo)致船舶穩(wěn)性變差，繼而有多次超載運(yùn)輸，在前任船長(zhǎng)提出安全警告時(shí)，船公司竟然以開除相威脅。該公司用在船員安全培訓(xùn)的費(fèi)用僅為每人每年2美元，公司對(duì)安全的態(tài)度導(dǎo)致全體船員安全責(zé)任感淡薄，因而在關(guān)鍵時(shí)候船員置旅客于不顧自己逃跑也就不足為奇了。

四、如何培養(yǎng)安全的情景意識(shí)

以上兩個(gè)案例表明，事故船長(zhǎng)在當(dāng)時(shí)未產(chǎn)生安全的情景意識(shí)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生或加重事故后果。如何能產(chǎn)生安全的情景意識(shí)呢？本文認(rèn)為應(yīng)該從以下三個(gè)方面去培養(yǎng)。

1.加強(qiáng)安全責(zé)任感

安全責(zé)任感是情景意識(shí)的基礎(chǔ)，沒有安全責(zé)任感，客船船員便不會(huì)去關(guān)注與安全相關(guān)的事務(wù)，也不會(huì)去認(rèn)真實(shí)施安全評(píng)估，因此也不可能保持良好的或安全的情景意識(shí)，很容易將船舶帶到危險(xiǎn)的境地。

要加強(qiáng)安全責(zé)任感，必須做好以下幾方面工作：一是船公司應(yīng)建立培育安全文化，形成重視安全的氛圍，讓船員感受公司對(duì)安全的態(tài)度，潛移默化地影響船員；二是應(yīng)加強(qiáng)船員的安全教育、警示教育，在真實(shí)災(zāi)難案例面前讓船員意識(shí)到自己的職責(zé)以及未盡職責(zé)可能導(dǎo)致的后果，這種教育應(yīng)經(jīng)常開展，逐漸在船員意識(shí)中形成條件反射，讓船員一遇到險(xiǎn)情，便自然而然地想起自己的責(zé)任；三是加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查，形成獎(jiǎng)懲機(jī)制，發(fā)現(xiàn)船員違反安全的行為及時(shí)懲處，對(duì)船員好的做法予以獎(jiǎng)勵(lì)；四是加強(qiáng)船員的歸屬感，目前很多船員都是采取雇傭方式，如“歲月號(hào)”輪船長(zhǎng)是替班船長(zhǎng)。對(duì)公司、船舶歸屬感不強(qiáng)，責(zé)任感當(dāng)然也不強(qiáng)。船公司應(yīng)采取各種激勵(lì)措施，如慰問(wèn)船員、關(guān)心船員的生活等，使船員對(duì)船舶、船公司產(chǎn)生歸屬感，使船員有家的感覺，而一旦船員有以船、公司為家的感覺，自然就會(huì)產(chǎn)生讓家安全的責(zé)任感。

2.形成以安全為中心的團(tuán)隊(duì)注意力

客輪在營(yíng)運(yùn)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的信息，如旅客情況、本船狀況、各種報(bào)警、周圍船舶、水深、潮流、氣象、VHF、機(jī)艙、雷達(dá)、舵令等，作為指揮航行的船長(zhǎng)或駕駛員即便安全責(zé)任感強(qiáng)，將全部精力用來(lái)關(guān)注這些安全信息，但由于人為因素特性，難免注意力分配不當(dāng)或分散，也會(huì)形成不適當(dāng)?shù)那榫耙庾R(shí)而導(dǎo)致錯(cuò)誤決策。要解決這一問(wèn)題，就必須加強(qiáng)駕駛臺(tái)資源管理，要求客船船員不但要各盡職責(zé)，關(guān)注好安全相關(guān)事務(wù)，而且應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向駕駛臺(tái)報(bào)告，而駕駛臺(tái)的人員更要體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作精神，負(fù)責(zé)瞭望的人員應(yīng)密切關(guān)注周邊及本船情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，而作為指揮人員的船長(zhǎng)或駕駛員應(yīng)鼓勵(lì)這種安全信息的溝通，必要時(shí)還應(yīng)征詢團(tuán)隊(duì)成員的意見，尊重每位成員意見，這樣才能形成有效的團(tuán)隊(duì)注意力，形成安全的情景意識(shí)。

3.形成安全評(píng)估的習(xí)慣

若“康科迪亞號(hào)”船長(zhǎng)在改變航線前能認(rèn)真地開展安全評(píng)估，作為一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)決不會(huì)在夜間使10萬(wàn)t級(jí)的巨輪以16 kn的速度航行在離岸邊僅0.5 n mile處；若“歲月號(hào)”船長(zhǎng)能在慌忙離船前安全評(píng)估，則會(huì)發(fā)現(xiàn)船并不會(huì)瞬間沉沒，完全有時(shí)間組織旅客逃生，而自己也有機(jī)會(huì)安全離船。兩個(gè)失敗船長(zhǎng)的共同點(diǎn)是沒有養(yǎng)成安全評(píng)估的習(xí)慣，不開展安全評(píng)估，因而不能預(yù)先發(fā)現(xiàn)可能存在的危險(xiǎn)，也不會(huì)采取措施控制危險(xiǎn)。為確保旅客安全，客船船員不僅應(yīng)養(yǎng)成安全評(píng)估的習(xí)慣，更應(yīng)掌握安全評(píng)估的方法。

安全評(píng)估方法有很多，但大體都包含以下步驟。

步驟1：識(shí)別任務(wù)。是狹水道航行，還是在大風(fēng)浪中航行？

步驟2：危險(xiǎn)識(shí)別。本次任務(wù)可能存在的危險(xiǎn)有哪些？

步驟3：檢查該活動(dòng)是否涉及新的任務(wù)、特殊的風(fēng)險(xiǎn)以至公司安全管理體系文件所列的程序或控制方法不適用？

步驟4：列出與任務(wù)相關(guān)的危險(xiǎn)及控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平。

步驟5：安全講評(píng)。提醒所有涉及該項(xiàng)任務(wù)的團(tuán)隊(duì)成員，要求其在執(zhí)行過(guò)程中各司其職，加強(qiáng)溝通，關(guān)注所列出的危險(xiǎn)，有效執(zhí)行控制措施。

步驟6：風(fēng)險(xiǎn)管理。確?？刂拼胧┑轿?。

五、結(jié)束語(yǔ)

物質(zhì)決定意識(shí)，意識(shí)反作用于物質(zhì)，意識(shí)具有能動(dòng)性。情景意識(shí)作為意識(shí)的一種，當(dāng)然也具有能動(dòng)性，安全的情景意識(shí)使人能夠識(shí)別危險(xiǎn)，控制危險(xiǎn)，從而避免事故發(fā)生，而不正確的情景意識(shí)則既不能及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)，也不能有效應(yīng)對(duì)，最終導(dǎo)致慘劇。目前，我國(guó)對(duì)情景意識(shí)的研究并不深入，只停留在對(duì)概念的解釋以及經(jīng)驗(yàn)的回顧階段，沒有形成船員可以操作的工具，本文提出安全的情景意識(shí)，旨在引起同行的爭(zhēng)鳴，以期產(chǎn)生更好的理論及工具，避免船舶特別是客船事故的發(fā)生。

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DOI:10.16176/j.cnki.21-1284.2016.01.006