控制慢阻肺 合理用藥是關(guān)鍵

常怡勇

慢性阻塞性肺疾病簡稱為慢阻肺，英文簡稱COPD。該病是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病。這3種情況是疾病發(fā)展的不同階段。本病是一種逐漸削弱患者呼吸功能的破壞性的肺部疾病，主要特點(diǎn)是發(fā)病率高、死亡率高，但不易被發(fā)現(xiàn)，40歲以上的人較容易患病。該病以咳嗽、咯痰和氣促為常見癥狀。吸煙和空氣污染是常見誘因，農(nóng)村長期用柴草烹調(diào)的女性易患慢阻肺，霧霾天讓吸煙者更易患病。

慢阻肺的治療，合理用藥是關(guān)鍵。下面通過幾個(gè)病例進(jìn)行簡要說明。

◆適時(shí)接種疫苗預(yù)防復(fù)發(fā)

病例：早上，診室的門剛打開，老李就上氣不接下氣地進(jìn)來了：“醫(yī)生，我這慢性支氣管炎每年到現(xiàn)在這個(gè)季節(jié)，隨著天氣的轉(zhuǎn)涼就要復(fù)發(fā)，出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。有啥好藥能預(yù)防復(fù)發(fā)嗎？”

專家指導(dǎo)：慢性支氣管炎和肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者的急性發(fā)作與季節(jié)密切相關(guān)。當(dāng)天氣轉(zhuǎn)涼，人體在疲勞、受涼時(shí)會因抵抗力下降而誘發(fā)，肺部感染嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，危及患者生命。肺炎球菌是引起慢阻肺的主要病菌，由于抗生素的大量使用，肺炎球菌對許多抗生素都具有耐藥性，給慢阻肺的治療帶來了困難。為此，世界衛(wèi)生組織、美國免疫工作咨詢委員會等組織，都推薦慢阻肺患者接種肺炎球菌疫苗以預(yù)防急性發(fā)作。一般接種3星期后，體內(nèi)的特異性抗體即會產(chǎn)生，所獲得的免疫力可持續(xù)5年以上，是一種療效好、簡便、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法。

◆應(yīng)用抗生素最好做藥敏試驗(yàn)

病例：陳大爺患慢性氣管炎已10年，可算上是老慢阻肺患者了。過去每當(dāng)病情加重，他在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥的同時(shí)，總不忘服用阿莫西林。可近來他發(fā)現(xiàn)阿莫西林效果越來越差了，就讓醫(yī)生給他開最好的“高效抗生素”。

專家指導(dǎo)：慢阻肺急性加重的最常見原因是呼吸道感染，其致病微生物主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌等。如果一時(shí)無法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可根據(jù)過去的服藥經(jīng)驗(yàn)選用抗生素治療。上述細(xì)菌近年對于傳統(tǒng)的一線抗菌藥（如阿莫西林、增效磺胺甲基異惡唑）有耐藥性，故專家推薦合用二線藥（如頭孢菌素類）、第二代大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。但最好是通過藥敏試驗(yàn)篩選出敏感抗生素。不過，在慢阻肺穩(wěn)定期沒有任何細(xì)菌感染時(shí)，不應(yīng)長期應(yīng)用抗生素，以免產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)患者呼吸困難，伴有痰量增多或有膿痰時(shí)，則必須應(yīng)用抗生素。

◆茶堿退居二線

病例：老劉近來慢阻肺加重，他想請醫(yī)生給他開點(diǎn)氨茶堿和紅霉素服用。醫(yī)生告訴他治療慢阻肺現(xiàn)在一般不主張用氨茶堿了，再說，氨茶堿也不宜和紅霉素合用。隨后，建議老劉改用β受體激動劑萬托林代替氨茶堿。

專家指導(dǎo)：氨茶堿是擴(kuò)張支氣管的傳統(tǒng)藥物，該藥服用方便，價(jià)格便宜，深受慢阻肺患者歡迎。但近年應(yīng)用證明，該藥治療安全性小，尤其是老年人和小兒，很容易引起中毒，嚴(yán)重的可引起心臟毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟猝死。慢阻肺患者需要擴(kuò)張支氣管時(shí)應(yīng)選擇β2受體激動劑和抗膽堿藥，如果無效再適當(dāng)服用氨茶堿，但必須嚴(yán)密觀察。也就是說在擴(kuò)張支氣管的應(yīng)用上，茶堿已退居二線。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、交沙霉素、羅紅霉素等以及喹諾酮類藥物如依諾沙星等，不宜與氨茶堿合用，因?yàn)檫@些藥物可使氨茶堿的血藥濃度升高，毒性增強(qiáng)。

◆激素有害但可謹(jǐn)慎用

病例：老李和其他慢阻肺患者一樣，天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)出現(xiàn)病情加重征兆。有病友向他推薦加服糖皮質(zhì)激素，他不知是否可以加服，并且擔(dān)心服用激素會引起不良反應(yīng)。

專家指導(dǎo)：全身性糖皮質(zhì)激素類藥在慢阻肺治療中的使用近年越來越普遍，并被一些治療準(zhǔn)則所推薦。最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，糖皮質(zhì)激素類藥能減少治療失敗的患者數(shù)量且縮短病程。他們以每日1次30毫克潑尼松龍口服，用藥兩周，觀察56例重癥慢阻肺患者，結(jié)果得出如上結(jié)論。至于糖皮質(zhì)激素類藥的治療時(shí)間，有觀察證明治療8周并不優(yōu)于兩周。因而，對于糖皮質(zhì)激素類藥治療慢阻肺，推薦短時(shí)間治療。也可以采用強(qiáng)的松，每千克體重0.4～0.6毫克，每日1次服用，連續(xù)2～3周。 短療程服用，一般不會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。

◆羧甲司坦，廉價(jià)老藥也治慢阻肺

病例：慢阻肺患者老陳，是位下崗工人，家里經(jīng)濟(jì)條件較差，希望醫(yī)生在用藥時(shí)能盡量用些便宜藥。

專家指導(dǎo)：目前，很多患者服用來自英國、瑞士等地進(jìn)口藥物，每月至少需要花費(fèi)400元以上，鐘南山院士等專家最新研究發(fā)現(xiàn)，目前一種常用的國產(chǎn)廉價(jià)祛痰藥物與高價(jià)進(jìn)口藥的療效相差無幾，但其費(fèi)用可劇降85%。這種藥物叫“羧甲司坦”，別名為羧甲基半胱氨酸，也叫強(qiáng)利痰靈。它過去只是用于治療咳嗽和祛痰，現(xiàn)在認(rèn)為它可以預(yù)防慢阻肺急性發(fā)作。該藥市場上銷售價(jià)格為3.5元/盒，內(nèi)有12片藥片，服用方便，一個(gè)慢阻肺患者一個(gè)月只需花費(fèi)52.5元。研究表明，羧甲司坦預(yù)防口服用藥能顯著減少慢阻肺的急性發(fā)作達(dá)24.5%，明顯改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量，并且基本無毒副作用。

◆維生素C 輔助治療慢阻肺

病例：慢阻肺患者陳大娘，經(jīng)過綜合用藥治療病情減輕了不少，但療效尚不十分滿意。王主任建議在原治療方案的基礎(chǔ)上點(diǎn)滴維生素C。又經(jīng)過幾天的治療，陳大娘的病情果然又有了很大好轉(zhuǎn)。

專家指導(dǎo)：近年來，慢阻肺患者經(jīng)過分組對照實(shí)驗(yàn)證明，在給予擴(kuò)張支氣管、吸氧、抗生素等綜合治療的同時(shí)，加用大劑量維生素C（6克）靜滴，可明顯提高治療效果。研究證明，氧化劑對肺組織的損傷是慢阻肺的發(fā)病機(jī)制之一。氧化劑通過直接氧化作用于花生四烯酸而產(chǎn)生異前列腺素，對氣道產(chǎn)生多種效應(yīng)，包括支氣管縮窄，增加血漿漏出和黏液過度分泌 。因此在治療慢阻肺急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)常規(guī)使用一些抗氧化劑藥物。維生素C具有療效確切、副作用小、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。

◆莫信小廣告 ，沒有特效藥

病例：慢阻肺患者老吳氣憤地告訴醫(yī)生，他誤信小廣告宣傳，在一家私人診所服用治療慢阻肺所謂的“特效藥”，花了幾千元錢，而病情卻沒有任何好轉(zhuǎn)。他向醫(yī)生咨詢：“有無治療慢阻肺的特效藥？”

專家指導(dǎo)：對此病目前尚無所謂的特效藥，但藥物治療的方法已有很多。患者一定要去正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)治療，在醫(yī)生和藥師指導(dǎo)下用藥。許多私人診所的小廣告（甚至是正規(guī)電臺的廣告）不可信。他們所謂的“特效藥”很多是加有大量激素和抗生素的中藥粉末，服用后可能會顯效一時(shí)，但長久服用弊大于利，會引起很多藥物副作用。