康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合黃芪桂枝五物湯治療小兒痙攣型腦癱臨床觀察

董學(xué)曼，南 靜，張曉剛，卓振海

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院兒科，河南 濮陽 457000）

痙攣型腦癱為小兒非進(jìn)行性腦損傷綜合征，嚴(yán)重影響小兒的正常生長發(fā)育。該病癥狀為中樞性運(yùn)動功能障礙、姿勢異常、肌張力異常、視力聽力功能障礙、智力低下等。早期診斷早期治療對幫助小兒康復(fù)和預(yù)后有重要作用［1］。目前，對于小兒痙攣型腦癱無特效藥，臨床多用虛擬游戲療法、康復(fù)訓(xùn)練、針刺治療、音樂療法和沙盤游戲等［2］進(jìn)行干預(yù)。其中康復(fù)訓(xùn)練以改善肌肉痙攣達(dá)到運(yùn)動功能重建為效果。中醫(yī)認(rèn)為小兒痙攣型腦癱病機(jī)因先天不足，肝腎虧虛，氣虛血瘀導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通、筋脈失養(yǎng)，四肢筋脈拘緊則關(guān)節(jié)活動不便，治療當(dāng)養(yǎng)血益氣、活血通絡(luò)。黃芪桂枝五物湯治療氣虛血瘀、肝腎虧虛、經(jīng)絡(luò)受阻導(dǎo)致的小兒痙攣型腦癱有較好的治療作用［3］。本研究用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合黃芪桂枝五物湯治療小兒痙攣型腦癱效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共90例，均為我院2019年3月到2020年10月治療患者，隨機(jī)分為兩組各45例。觀察組男23例，女22例；年齡3.5～5.6歲，平均（4.2±1.5）歲；病程0.5～4.2年，平均（2.5±3.3）年；右側(cè)偏癱15例，左側(cè)偏癱30例。對照組男24例，女21例；年齡3.2～5.2歲，平均（4.1±1.3）歲；病程0.4～4.1年，平均（2.2±3.1）年；右側(cè)偏癱20例，左側(cè)偏癱25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》標(biāo)準(zhǔn)［4］，非進(jìn)行性腦損傷，在嬰兒期出現(xiàn)感覺和智力障礙、癲癇癥狀，排除其他疾病導(dǎo)致的小兒運(yùn)動發(fā)育遲緩。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，主癥為口眼歪斜，頭暈?zāi)垦?，手足麻木，口流清涎，形體消瘦；次癥為面色萎黃，食欲不振，乏力肢倦，大便失調(diào)，失語昏仆；舌淡，脈弦，舌苔薄，主癥和次癥超過2項(xiàng)即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：符合西醫(yī)小兒腦性癱瘓標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)“五硬”“五遲”標(biāo)準(zhǔn)，年齡0.5～6歲，簽訂同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：合并有嚴(yán)重肝腎功能疾病，心血管疾病，非腦癱導(dǎo)致的發(fā)育異常，患有代謝性疾病，腦白質(zhì)病、腦腫瘤、病毒性腦炎等進(jìn)行性病變，為暫時性運(yùn)動發(fā)育遲緩或進(jìn)行性中樞運(yùn)動功能障礙。

2 治療方法

兩組均行康復(fù)訓(xùn)練。減重平衡訓(xùn)練，矯正患兒步行步態(tài)，因患兒肢體痙攣，在訓(xùn)練中醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)肢體拮抗訓(xùn)練，達(dá)到步態(tài)平衡，身體重量盡可能用偏癱肢體承受，保證雙下肢可支撐身體改善肢體肌力低情況，站立5min后重心前移，先擺放患肢，后健肢跟緊，身體保持平衡。軀體平衡功能訓(xùn)練，需要借助器械，患兒站立雙手緊抓身旁橫桿，進(jìn)行轉(zhuǎn)體訓(xùn)練，雙腳固定身體四周轉(zhuǎn)動，年齡較小的可讓家長協(xié)助。單手抓桿訓(xùn)練方式同雙手，每天循序漸進(jìn)控制好訓(xùn)練強(qiáng)度?；贾∪汗δ苡?xùn)練，患兒平躺在治療床上被動運(yùn)動下肢，另一健側(cè)下肢于膝關(guān)節(jié)位置，開展下肢內(nèi)收、屈伸、外旋動作訓(xùn)練，運(yùn)動幅度逐漸增加，動作輕柔不可粗暴，上肢做肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。以上康復(fù)訓(xùn)練動作每次20min，每日1次。治療30天。

觀察組加用黃芪桂枝五物湯。黃芪12g，桂枝9g，雞血藤9g，黨參9g，益智仁9g，赤芍6g，遠(yuǎn)志6g，茯苓6g，當(dāng)歸6g，白芍6g，地龍6g，水蛭6g，茯苓6g，甘草6g。肩背及上肢疼痛加防風(fēng)、羌活各12g，腰痛明顯加杜仲15g，下肢疼痛加防己、懷牛膝各15g。水煎，每日1劑分2次服用，年齡不足3歲每次50mL，年齡超過3歲每次80mL。治療30天。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分按照主癥和次癥狀態(tài)進(jìn)行評分，主癥為口眼歪斜，頭暈?zāi)垦?，手足麻木，口流清涎；次癥為乏力肢倦，失語昏仆，舌淡，脈弦，舌苔薄。重度6分、中度4分、輕度2分、正常0分，計算兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分，得分越高則中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。

治療前后根據(jù)功能性步行量表（FAC）、10m最大步行速度（MWS）、6min步行距離（6MWT）。FAC為根據(jù)患者步行情況分為5級，可獨(dú)立行走為5級，需要在2人幫助下行走為0級，級數(shù)越高患者步行功能越好。MWS為個人無輔助步行10米的時間，數(shù)據(jù)越小則運(yùn)動能力越強(qiáng)。6min步行距離（6MWT）為進(jìn)行評定全身功能狀態(tài)，與運(yùn)動耗氧量有關(guān)，數(shù)值越大則說明運(yùn)動能力越強(qiáng)［8］。

日常生活能力評估（ADL）參照《小兒腦性癱瘓》評定［9］。評定內(nèi)容包括工具性日常生活活動量表和軀干生活自理量表，小項(xiàng)包括進(jìn)食動作、衛(wèi)生動作、床上翻身、認(rèn)知交流、更衣動作、器具使用、步行動作、移動動作等維度，滿分為100分，獨(dú)立完成為2分，延長時間內(nèi)獨(dú)立完成為1.5分，輔助完成為1分，輔助不能完成0.5分，無法完成0分。日常生活能力評估得分越高則生活能力越高。

用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］。顯效：腦癱癥狀和體征消失或改善，中醫(yī)證候積分評估減少超過75%。有效：肌張力降低、運(yùn)動功能有所緩解，中醫(yī)證候積分減少35%～75%。無效：運(yùn)動功能和肌張力無改善，中醫(yī)證候積分減少35%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后步行功能比較見表1。

表1 兩組治療前后步行功能比較 （±s）

表1 兩組治療前后步行功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

分組 例 FAC MWS（s） 6MWT（步）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 2.57±0.78 3.78±0.61 59.34±12.32* 41.25±7.83 46.22±10.14* 34.40±6.03觀察組 45 2.55±0.80 1.04±0.67 58.96±12.40* 30.14±7.61 45.95±10.23* 27.15±6.53 t 0.033 20.285 0.146 6.825 1.737 5.471 P 0.973 0.000 0.884 0.000 0.086 0.000

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后日常生活能力評分比較見表3。

表3 兩組治療前后日常生活能力評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后日常生活能力評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05。

分組 例 治療前 治療后對照組 45 33.55±11.52 36.81±10.50*觀察組 45 34.10±11.76 44.46±10.35*△

6 討 論

小兒痙攣型腦癱的發(fā)病率較高，發(fā)病原因?yàn)殄F體系損傷后導(dǎo)致的肌張力亢進(jìn)、原始反射延遲或消失、姿勢異常、形成姿勢固定的疾病。導(dǎo)致小兒痙攣型腦癱的因素與胎兒、產(chǎn)時、新生兒各時期因素有關(guān)，主要包括宮內(nèi)感染、遺傳、新生兒窒息、產(chǎn)傷、早產(chǎn)、低體質(zhì)量等有關(guān)。小兒腦癱病因研究分析主要與三個因素有關(guān)［11］，①腦缺氧缺血，使腦組織發(fā)生出血、水腫嚴(yán)重的甚至發(fā)生壞死，直接影響小兒腦組織的生理功能；②先天因素，胚胎停止發(fā)育或發(fā)育畸形，影響腦組織生理功能；③核黃疸，游離膽紅素進(jìn)入腦組織影響腦細(xì)胞功能，損傷腦組織。臨床表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動功能、視力聽力功能障礙、智力低下等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和康復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，認(rèn)為盡早發(fā)現(xiàn)治療能夠有效改善腦癱患兒臨床癥狀，利于患兒預(yù)后康復(fù)。

腦癱患兒因發(fā)生非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致單個或多個關(guān)節(jié)運(yùn)動行為異常，從而破壞了步態(tài)協(xié)調(diào)性?？祻?fù)治療的目的以改變肢體運(yùn)動功能糾正姿勢異常為主。康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患兒平衡機(jī)步行功能，有效促進(jìn)患兒運(yùn)動功能的恢復(fù)。有學(xué)者研究稱［12］，腦癱因中樞控制發(fā)生損害，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)平衡障礙，肌群和肌反射間的協(xié)調(diào)能力喪失，運(yùn)動發(fā)生障礙。家長在日常生活中也可幫助患兒開展康復(fù)訓(xùn)練，通過康復(fù)訓(xùn)練有效改善肢體微循環(huán)，增加肌肉營養(yǎng)供給，取得令人滿意的效果。

小兒痙攣型腦癱病機(jī)為肝腎虧虛、血瘀氣虛、先天不足、脈絡(luò)受阻。《醫(yī)林改錯》述：“手足金鑾……皆為不達(dá)于四肢?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“小兒五硬等皆因腎氣不足之故?！薄镀裥臅吩疲骸吧w肝為筋，筋弱不能早行?！敝嗅t(yī)認(rèn)為小兒痙攣型腦癱由先天和后天因素導(dǎo)致，先天因氣虛母血，精血未充，筋骨失養(yǎng)，用藥不當(dāng)，瘀血阻滯，失養(yǎng)宗筋，氣血虛損。治療當(dāng)以舒筋活絡(luò)，健脾柔肝為主。

黃芪桂枝五物湯出自《傷寒雜病論》，方中黃芪、桂枝補(bǔ)中益氣通絡(luò)、助陽化氣、溫通血脈，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍、赤芍涼血活血、止痛祛瘀，雞血藤補(bǔ)血行氣、舒筋活絡(luò)，地龍、水蛭通絡(luò)逐瘀，黨參補(bǔ)益氣血，茯苓益氣健脾，益智仁、遠(yuǎn)志定志安神。諸藥合用，有活血通絡(luò)之效。藥理研究顯示［13］，黃芪桂枝五物湯可促進(jìn)腦組織代謝，對于應(yīng)激反應(yīng)引起的生物屏障有消除作用可減少腦組織缺氧缺血的神經(jīng)損傷，提高局部血管血流量，改善血液循環(huán)以保證腦組織供血量，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。

康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合黃芪桂枝五物湯治療小兒痙攣型腦癱能有效改善患兒步行功能和日常生活能力，提高治療效果。