腺苷聯(lián)合高鉀冷血停搏液對(duì)成人心臟手術(shù)心肌的保護(hù)作用

王洪武，呂鵬，榮彥生

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腺苷聯(lián)合高鉀冷血停搏液對(duì)成人心臟手術(shù)心肌的保護(hù)作用

王洪武，呂鵬，榮彥生

目的觀察在成人心臟手術(shù)中腺苷聯(lián)合冷血停搏液的心肌保護(hù)作用。方法選取行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者100例、二尖瓣置換術(shù)患者30例，每個(gè)手術(shù)組中又隨機(jī)分為2組：腺苷組用6 mg腺苷注射液在阻斷升主動(dòng)脈后即刻經(jīng)升主動(dòng)脈根部一次性快速注射，隨即灌注高鉀冷氧合血心肌停搏液；對(duì)照組只單純灌注高鉀冷氧合血心肌停搏液。2組患者均每30 min復(fù)灌半量不含腺苷的相同成分的冷血停搏液，比較2組的相關(guān)臨床指標(biāo)和心肌酶學(xué)測(cè)定結(jié)果。結(jié)果對(duì)于行冠脈搭橋手術(shù)的患者，腺苷組的停搏誘導(dǎo)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后輔助通氣時(shí)間及多巴胺用量均少于對(duì)照組（P＜0.05），2組灌注停搏液的次數(shù)、灌注總量、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳率無明顯差異（P＞0.05）。對(duì)于行單純二尖瓣置換術(shù)的患者，腺苷組的停搏誘導(dǎo)時(shí)間、多巴胺用量少于對(duì)照組（P＜0.05），2組灌注停搏液的次數(shù)、灌注總量、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后輔助通氣時(shí)間及自動(dòng)復(fù)跳率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。行2種手術(shù)的患者，均是主動(dòng)脈阻斷后4 h，腺苷組的肌酸激酶同工酶（CK-MB）低于對(duì)照組，主動(dòng)脈阻斷后4 h及24 h，對(duì)照組的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）均明顯高于腺苷組（均P＜0.05）。結(jié)論心臟血運(yùn)阻斷后即刻經(jīng)由主動(dòng)脈根部灌注稀釋腺苷液及高鉀冷氧合血心肌停搏液，能夠使心臟快速停跳、減少心肌酶的釋放，減少術(shù)后血管活性藥的用量，縮短術(shù)后輔助通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間。

腺苷；冷血停搏液；冠脈旁路移植術(shù)；二尖瓣置換術(shù)；心肌保護(hù)

體外循環(huán)下行心臟手術(shù)有時(shí)需要心臟停跳，主動(dòng)脈阻斷后心肌供血停止，如果心臟不能及時(shí)停跳，心室做功增加勢(shì)必增加心肌耗氧量，因此縮短從主動(dòng)脈阻斷到心臟電機(jī)械靜止的時(shí)間是手術(shù)中的關(guān)鍵。腺苷除本身具有一定的心肌保護(hù)作用，還可以誘導(dǎo)心臟迅速停跳，多應(yīng)用于臨床手術(shù)中。本研究在心臟搭橋及心臟瓣膜置換手術(shù)中，除利用腺苷的心肌保護(hù)作用外，還經(jīng)升主動(dòng)脈根部一次性快速注射腺苷稀釋液，利用腺苷降低起搏細(xì)胞，減慢房室傳導(dǎo)的功能，最終誘導(dǎo)心臟快速停跳，隨即灌注高鉀冷氧合血心肌停搏液，觀察其對(duì)心肌的保護(hù)效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年3月—2012年6月于我院擬行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者100例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)數(shù)字表法分為腺苷組和對(duì)照組，每組50例。2組年齡、性別、體質(zhì)量、身高、心功能分級(jí)無明顯差異（P＞0.05），見表1。選取2010年9月—2011年3月行單純二尖瓣置換術(shù)的患者30例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為腺苷組和對(duì)照組，每組15例。所有患者均無主動(dòng)脈瓣返流，2組年齡、性別、體質(zhì)量、體表面積、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及心功能分級(jí)無明顯差異（P＞0.05），見表2。

Tab. 1 Comparison general information in patients underwent CABG between two groups表1　2組行冠脈搭橋手術(shù)患者一般資料比較（n=50）

Tab. 2 Comparison of general information in patients underwent MVR between two groups表2　2組行單純二尖瓣膜置換術(shù)患者一般資料比較（n=15）

1.2麻醉方法所有患者術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉方式，間斷靜脈注射舒芬太尼、咪唑安定、哌庫(kù)溴銨，持續(xù)泵注異丙酚及間斷吸入異氟烷維持麻醉。心臟復(fù)跳后根據(jù)需要調(diào)整血管活性藥物，止血，關(guān)胸，將患者送至ICU密切監(jiān)護(hù)。

1.3體外循環(huán)及灌注方法體外循環(huán)均采用升主動(dòng)脈插管，應(yīng)用進(jìn)口膜式氧合器，選用膠體液（琥珀酰明膠）和晶體液（乳酸林格液）作為預(yù)充液。腺苷組在阻斷升主動(dòng)脈后即刻經(jīng)升主動(dòng)脈根部一次性快速注射6 mg腺苷，隨即灌注高鉀冷氧合血心肌停搏液20 mL/kg；對(duì)照組只單純灌注高鉀冷氧合血心肌停搏液20 mL/kg。2組患者均每30 min復(fù)灌半量不含腺苷的相同成分的冷血停搏液，體外循環(huán)中鼻咽溫度降到28～30℃，灌注流量2.0～2.4 L（/m2·min），血細(xì)胞壓積（Hct）控制在0.25左右，停機(jī)前超濾至0.30以上。術(shù)中根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡，心腔內(nèi)充分排氣，開放升主動(dòng)脈，及時(shí)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，逐漸脫離體外循環(huán)。

1.4臨床觀測(cè)指標(biāo)及心肌酶指標(biāo)檢測(cè)記錄心臟停搏誘導(dǎo)時(shí)間（自灌注腺苷或停搏液至心電圖顯示心肌無電活動(dòng)的時(shí)間）、心臟停搏液灌注次數(shù)和總量、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開放后心臟復(fù)跳情況、體外循環(huán)結(jié)束后2 h內(nèi)多巴胺用量、術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間。分別于體外循環(huán)前5 min、主動(dòng)脈阻斷后4 h、術(shù)后24 h抽取患者橈動(dòng)脈血3.5 mL，離心取血漿置-80℃低溫保存，采用美國(guó)雅培全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，所有數(shù)據(jù)均采均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用行×列表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組行冠脈搭橋手術(shù)患者的臨床觀測(cè)指標(biāo)比較腺苷組的停搏誘導(dǎo)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后輔助通氣時(shí)間及多巴胺用量均少于對(duì)照組（P＜0.05），2組灌注停搏液的次數(shù)、灌注總量、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Tab. 3 Comparison of clinical indexes in patients underwent CABG between two groups表3　2組行冠脈搭橋手術(shù)患者的臨床觀測(cè)指標(biāo)比較

2.2 2組行單純二尖瓣置換術(shù)患者的臨床觀測(cè)指標(biāo)比較腺苷組的停搏誘導(dǎo)時(shí)間、多巴胺用量少于對(duì)照組（P＜0.05）。2組灌注停搏液的次數(shù)、灌注總量、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后輔助通氣時(shí)間及自動(dòng)復(fù)跳率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

Tab. 4 Comparison of clinical indexes in patients underwent MVR between two groups表4　2組行單純二尖瓣置換術(shù)患者的臨床觀測(cè)指標(biāo)比較?。╪=15）

2.3 2組的CK-MB水平比較對(duì)于行冠脈搭橋手術(shù)的患者，體外循環(huán)前5 min，2組的CK-MB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），主動(dòng)脈阻斷后4 h及24 h，腺苷組的CK-MB低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)于行單純二尖瓣置換術(shù)的患者，主動(dòng)脈阻斷后4 h，腺苷組的CK-MB低于對(duì)照組（P＜0.05），其他時(shí)點(diǎn)的CKMB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5、6。

Tab. 5 Comparison of CK-MB levels between two groups of patients underwent CABG表5　2組行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的CK-MB水平比較（n=50，U/L，x ±s）

Tab. 6 Comparison of CK-MB levels between two groups of patients underwent MVR表6　2組行單純二尖瓣置換術(shù)患者的CK-MB水平比較（n=15，U/L，x ±s）

2.4 2組的血清cTnI含量比較對(duì)于行冠脈搭橋手術(shù)和單純二尖瓣置換術(shù)的患者，體外循環(huán)前5 min，2組的cTnI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），主動(dòng)脈阻斷后4 h及術(shù)后24 h，對(duì)照組的cTnI均明顯高于腺苷組（P＜0.01），見表7、8。

Tab. 7 Comparison of cTnI levels between two groups of patients underwent CABG表7　2組行冠脈搭橋手術(shù)患者的cTnI水平比較

Tab. 8 Comparison of cTnI levels between two groups of patients underwent MVR表8　2組行單純二尖瓣置換術(shù)患者的cTnI水平比較

3　討論

體外循環(huán)手術(shù)中心肌保護(hù)是重要的環(huán)節(jié)，腺苷是腺嘌呤核苷酸的前體又是其代謝產(chǎn)物，由心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生，具有很短的半衰期，腺苷受體對(duì)心肌細(xì)胞有直接的保護(hù)作用［1-2］；腺苷通過觸發(fā)或介導(dǎo)缺血預(yù)適應(yīng)發(fā)揮早期心肌保護(hù)作用［3-4］，也可通過觸發(fā)或介導(dǎo)缺血預(yù)適應(yīng)發(fā)揮延遲心肌保護(hù)作用［5］，還可減輕心肌及腦組織缺血再灌注損傷［6-7］。

心內(nèi)直視手術(shù)升主動(dòng)脈被阻斷后冠脈血流中斷，經(jīng)典的心肌保護(hù)方法是灌注含血高鉀心臟停搏液，缺點(diǎn)是心臟完全電機(jī)械靜止時(shí)間較長(zhǎng)。本研究應(yīng)用腺苷的主要目的是誘導(dǎo)心肌快速停跳，減少心臟做功，降低心肌氧耗。結(jié)果顯示搭橋手術(shù)中腺苷組的心臟停搏誘導(dǎo)時(shí)間是（3.2±1.1）s，瓣膜置換手術(shù)中，此時(shí)間為（3.0±0.7）s，均明顯短于對(duì)照組，且停跳過程中無室顫和心電圖缺血表現(xiàn)。主要原因是腺苷能迅速終止心臟在缺血期間的做功耗能，因而心肌在缺血期間有更多的氧儲(chǔ)備，有利于缺血后心臟功能的恢復(fù)。

心肌細(xì)胞損傷后，膜的完整性和通透性發(fā)生改變，心肌細(xì)胞胞質(zhì)中的肌鈣蛋白及心肌酶透過細(xì)胞膜入血液循環(huán)，因而肌鈣蛋白和心肌酶反映心肌損傷最為敏感。國(guó)內(nèi)梁湘源等［8］采用腺苷加入含血停搏液，證實(shí)誘導(dǎo)心臟停搏時(shí)間縮短，術(shù)后心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物釋放減少。本研究方法不同于上述，采用腺苷直接誘導(dǎo)心臟停跳，因而心臟停搏時(shí)間更短，結(jié)果表明體外循環(huán)前5 min，2組血漿CK- MB、cTnI含量相似；但升主動(dòng)脈阻斷4 h及24 h后，2組血漿CK-MB和cTnI均升高且差異顯著，主動(dòng)脈阻斷24 h后，CK-MB、cTnI測(cè)定值較4 h有減小趨勢(shì)，而且升主動(dòng)脈阻斷后4 h，CK-MB、cTnI測(cè)定值分別達(dá)到最大值，提示此時(shí)心肌受損最為嚴(yán)重，分析原因可能心肌經(jīng)歷了缺血及再灌注2個(gè)過程。另外本研究還觀察到升主動(dòng)脈阻斷4 h及24 h后，CK- MB、cTnI測(cè)定值腺苷組低于對(duì)照組，說明腺苷誘導(dǎo)快速停跳相比于常規(guī)誘導(dǎo)心臟停跳具有明顯的優(yōu)勢(shì)，減少了心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的釋放，與梁湘源等［8］研究結(jié)果相同。

綜上，阻斷心肌血運(yùn)后即刻經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注腺苷注射液可以誘導(dǎo)心臟快速停跳，使心肌在缺血期間有更多的氧儲(chǔ)備，腺苷聯(lián)合含鉀冷血停搏液增強(qiáng)了心肌保護(hù)效果。

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（2015-08-06收稿2015-12-02修回）

（本文編輯閆娟）

The myocardium protection of the joint application of adenosine and cold-blood cardioplegia containing potassium in coronary artery bypass grafting

WANG Hongwu，LYU Peng，RONG Yansheng
Department of Anesthesiology，TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China Corresponding Author E-mail：rys6338@163.com

Objective To observe the myocardium protection of the joint application of adenosine and cold-blood cardioplegia containing potassium in coronary artery bypass grafting（CABG）under cardiopulmonary bypass. MethodsOne hundred patients underwent coronary artery bypass grafting and thirty patients underwent replacement of mitral valve were included in this study，and patients were randomized to two groups. Adenosine group（group I）：6 mg adenosine was diluted with physiological saline and injected from the root of the ascending aorta after blocking it. The aorta was then perfused with high-potassium cold-blood cardioplegia. Control group（group II）：the aorta was just perfused with highpotassium cold-blood cardioplegia. Adenosine was only added in first perfusion in adenosine group. Both groups were reperfused half-amount of cold-blood cardioplegia containing potassium every 30 minutes. Relevant clinical indexes and myocardial enzymological determination were compared between two groups. Results For patients who underwent CABG，the cardiac arrest induced time，ICU dwell and assisted ventilation time after surgery and dopamine usage were all less in adenosine group than those of control group（P＜0.05）. There were no significant differences in the total number of cardioplegia of perfusion fluid，the total amount of perfusion，clamping aorta and assisting circulation times and automatic rebeating between two groups（P＞0.05）. For patients who underwent MVR，the cardiac arrest induced time and dopamine usage were all less in adenosine group than those of control group（P＜0.05）. There were no significant differences in times and total number of cardioplegia of perfusion fluid，clamping aorta and assisting circulation times，ICU dwell and assisted ventilation time after surgery automatic rebeating between two groups（P＞0.05）. For both operations，4 hours after clamping aorta，creatine kinase isoenzyme（CK-MB）was less in adenosine group than that of control group（P＜0.01 or P＜0.05），and 4 hours and 24 hours after bypass，cardiac troponin I（cTnI）was significantly higher in control group than that of adenosine group（P＜0.05）. Conclusion After aorta is clamped，immediate injection of adenosine diluent and cold- blood cardioplegia containing potassium from the root of the ascending aorta can lead to quick heart arrest，reduce the release of myocardial enzymes and dosage of vasoactive agents，and shorten ICU dwell and assisted ventilation time

adenosine；cold-blood cardioplegia；CABG；MVR；myocardium protection

R614.2+7

A

10.11958/59026

天津?yàn)I海新區(qū)衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目（2011BHKY005）

天津醫(yī)科大學(xué)泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院麻醉科（郵編300457）

E-mail：rys6338@163.com