不容忽視的ERCP圍手術(shù)期全程管理

郭學(xué)剛

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專(zhuān)題研究·消化系統(tǒng)疾病

不容忽視的ERCP圍手術(shù)期全程管理

郭學(xué)剛

逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是消化內(nèi)鏡中技術(shù)難度最高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最大、也是患者最易獲益的一種微創(chuàng)治療手段。進(jìn)一步普及規(guī)范操作，進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提倡圍手術(shù)期全程管理理念，是培養(yǎng)出更規(guī)范的ERCP醫(yī)生的重要步驟。本文對(duì)ERCP的圍手術(shù)期全程管理，包括ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中抉擇、術(shù)后處理和并發(fā)癥的防治等進(jìn)行闡述，其核心就是在ERCP微創(chuàng)治療中最大程度的使患者獲益，服務(wù)于更多的患者。

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行；手術(shù)期間；全程管理

二十一世紀(jì)的醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展到了微創(chuàng)治療時(shí)代，而最具代表性的就是內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，其中應(yīng)用最廣泛的當(dāng)屬消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)了。已經(jīng)發(fā)展成熟并廣泛應(yīng)用于臨床的消化內(nèi)鏡技術(shù)有超聲內(nèi)鏡技術(shù)（EUS）、管內(nèi)超聲技術(shù)（IDUS）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)（POEM）、逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）等。這其中操作技巧性最強(qiáng)、患者獲益最大的應(yīng)該是ERCP技術(shù)。單純的膽管取石或支架置入一般十幾分鐘就能完成，避免了開(kāi)腹手術(shù)，而且患者體表無(wú)創(chuàng)，醫(yī)生的成就感也很強(qiáng)，因此ERCP技術(shù)被業(yè)界譽(yù)為消化內(nèi)鏡技術(shù)中“皇冠上的明珠”。但是，不容忽視的是由于ERCP操作技巧性很強(qiáng)、難度大，伴隨而來(lái)的并發(fā)癥又很危險(xiǎn)、甚至危及生命，所以相關(guān)的醫(yī)療糾紛很高。百度搜索“ERCP+糾紛”發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展這一技術(shù)的多數(shù)醫(yī)院都發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛。究其原因，一方面是因?yàn)椴僮骷夹g(shù)難度大，另一方面，多數(shù)初學(xué)者都把注意力聚焦在操作技巧的學(xué)習(xí)上，卻忽視了一個(gè)重要問(wèn)題：操作的目的是治療，是讓患者從中獲益。所以，ERCP圍手術(shù)期的全程管理更為重要。臨床醫(yī)生不能把ERCP僅僅當(dāng)一個(gè)技術(shù)來(lái)看待，而應(yīng)理解ERCP的另一層含義，那就是E（experience，經(jīng)驗(yàn)）、R （recognition，認(rèn)識(shí)）、C（care，關(guān)心）、P（patient，患者），就是充分運(yùn)用醫(yī)者豐富的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)和清醒認(rèn)識(shí)，去關(guān)心和治療每一位患者，從而使患者能夠最大程度地從ERCP治療中獲益。因此，應(yīng)該把ERCP理解為“ERCP學(xué)（ERCPology）”。臨床醫(yī)生要學(xué)習(xí)的不僅是ERCP高難度的操作技巧，更重要的是ERCP的圍手術(shù)期全程管理，包括ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中抉擇、術(shù)后處理和并發(fā)癥的防治等，其核心就是力求患者能在ERCP微創(chuàng)治療中最大程度地獲益。

1　ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備

其實(shí)，ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備才是最重要的，沒(méi)有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備就去操作，那就是盲目操作。盲目操作就可能給患者帶來(lái)傷害，就會(huì)給快速、微創(chuàng)、有效的ERCP技術(shù)抹黑，就會(huì)引發(fā)本不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛，而術(shù)前準(zhǔn)備又最容易被忽略，所以該談的也就最多。

1.1 ERCP的思想準(zhǔn)備

1.1.1 ERCP的再認(rèn)識(shí)顧名思義，ERCP是在內(nèi)鏡下膽胰管造影的基礎(chǔ)上衍生出來(lái)的膽胰疾病微創(chuàng)治療技術(shù)。ERCP能解決什么問(wèn)題？簡(jiǎn)單地講，就是通過(guò)內(nèi)鏡來(lái)解除因?yàn)榻Y(jié)石及良惡性狹窄引起的膽、胰管梗阻，改善引流達(dá)到治療目的，從而避免創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)。但臨床實(shí)踐中的作用卻遠(yuǎn)不止于此，甚至可以微創(chuàng)地解決外科手術(shù)無(wú)法解決的膽漏、胰漏、胰腺分裂癥等問(wèn)題，而且可以做到體表無(wú)創(chuàng)、快速康復(fù)。ERCP是高難度微創(chuàng)操作技術(shù)，會(huì)議表演看似簡(jiǎn)單的ERCP操作，實(shí)則技巧性很強(qiáng)，操作難度非常大。一難，所用的側(cè)視鏡不同于普通的直視鏡，操作視野在側(cè)面，不能按常規(guī)尋腔進(jìn)鏡，因此操作鏡法本身就難；二難，不同于外科的腹腔鏡，腹腔鏡是直視、短鏡、硬鏡，而且僅用于觀察，手術(shù)操作是經(jīng)鏡外途徑進(jìn)行。ERCP醫(yī)生用的是長(zhǎng)鏡、軟鏡，控鏡有難度，觀察和治療都是經(jīng)內(nèi)鏡來(lái)完成；三難，不同于血管介入，操作入路可以選擇、可以用手直接操作。ERCP的操作需要經(jīng)過(guò)1 m多長(zhǎng)的軟式內(nèi)鏡來(lái)完成，操作入路是不能選擇的十二指腸主、副乳頭，操作難度可想而知?？偨Y(jié)起來(lái)就是臨床醫(yī)生要通過(guò)不易操控的軟式、側(cè)視長(zhǎng)內(nèi)鏡，對(duì)不能選擇的、千變?nèi)f化的、而且不停蠕動(dòng)的、小小的十二指腸乳頭進(jìn)行插管。難上加難的是，即便插入了十二指腸乳頭，還要對(duì)路徑不明確的兩支細(xì)小管腔（膽管、胰管）選擇性地完成深插管。更為重要的是，選擇性插管成功就能快速完成治療，但如果選擇性插管失敗，后果卻不僅僅是不成功，還可能帶來(lái)重癥胰腺炎、出血、穿孔等致命的并發(fā)癥。如果初學(xué)者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，醫(yī)院管理者沒(méi)有獲得“操作異常困難”這一信息，那么學(xué)員可能只能獲得短期學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，沒(méi)有足夠的時(shí)間和機(jī)會(huì)在教員指導(dǎo)下進(jìn)行獨(dú)立操作，甚至僅限于觀摩，返回后就上崗操作，其后果不堪設(shè)想。

1.1.2 ERCP的高風(fēng)險(xiǎn)性由于ERCP是高技巧性操作，必然導(dǎo)致初學(xué)者操作的失敗率增高。ERCP的高風(fēng)險(xiǎn)在于，膽胰管匯合后共同開(kāi)口于小小的十二指腸乳頭，因此如果選擇性插管失敗，就可能帶來(lái)胰腺炎、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，而ERCP術(shù)后胰腺炎的病情演變往往是不可控的，很可能發(fā)展成為重癥胰腺炎；如果發(fā)生十二指腸穿孔，由于局部解剖結(jié)構(gòu)的原因可能外科開(kāi)腹手術(shù)也很難修復(fù)；對(duì)于術(shù)后出血，可能表現(xiàn)為消化道出血，也可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血，這種情況無(wú)論內(nèi)鏡處理、血管介入栓塞，還是外科開(kāi)腹手術(shù)都不一定能夠徹底止血。有時(shí)即便是選擇性插管成功了，病情判斷不夠準(zhǔn)確，器械選擇和使用不當(dāng)都可能帶來(lái)重癥感染、膽漏、血管氣栓等致命并發(fā)癥。換句話說(shuō)，在ERCP術(shù)中獲益越少的患者，并發(fā)癥發(fā)生率越高，甚至是致命性并發(fā)癥。因此，在內(nèi)鏡會(huì)議演示中看似簡(jiǎn)單的ERCP技術(shù)，其實(shí)是一種高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)技術(shù)。

1.1.3 ERCP的意識(shí)轉(zhuǎn)變ERCP的確是一種高難度、技巧性很強(qiáng)的操作技術(shù)，但目的還是為了治療。醫(yī)生在學(xué)習(xí)操作技術(shù)的同時(shí)，更需要掌握ERCP圍手術(shù)期的全程管理。過(guò)去初學(xué)者的注意力往往都聚焦在操作技巧上，認(rèn)為只要操作成功了，目的就達(dá)到了。殊不知，操作成功不等于患者就能夠獲益。如果術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)、沒(méi)有充分的知情同意，術(shù)后沒(méi)有及時(shí)有效地監(jiān)管和處理，就有可能產(chǎn)生并發(fā)癥，甚至危及患者生命，而這又恰恰是醫(yī)療糾紛的隱患。因此，臨床醫(yī)生需要清醒地認(rèn)識(shí)到，ERCP的目的是治療，是使患者獲益，而只有完善的全程管理，才能真正使患者獲益。因此，需要強(qiáng)化ERCP圍手術(shù)期全程管理意識(shí)，其核心就是“患者獲益”，只有這樣才能達(dá)到醫(yī)患共贏。

1.2 ERCP的術(shù)前討論ERCP盡管是微創(chuàng)，但也畢竟是手術(shù)，就應(yīng)該有術(shù)前討論，而這一點(diǎn)又往往被內(nèi)鏡醫(yī)生所忽視。一個(gè)人的思維畢竟是局限的，討論的目的就是集思廣益。討論要考慮幾個(gè)問(wèn)題：患者的診斷和存在的問(wèn)題、做不做、為什么做、做什么、怎么做、何時(shí)做、由誰(shuí)來(lái)做、可不可以不做、做完了怎么辦等等。對(duì)于ERCP的適應(yīng)證，醫(yī)生不能僅憑一紙文字檢查報(bào)告來(lái)決定，因?yàn)镋RCP是在影像監(jiān)視下完成的，術(shù)前必須讀懂和理解相關(guān)影像資料（B超、CT、核磁共振等）所包含的信息，腦海中勾畫(huà)出立體影像概念，而不是單純根據(jù)報(bào)告單的文字描述進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)還要權(quán)衡ERCP的風(fēng)險(xiǎn)和獲益比，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)就值得去做，但如果風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，就要謹(jǐn)慎而行了。另外要注意的是，我們首先是臨床醫(yī)生，只是擅長(zhǎng)ERCP，絕不能做ERCP匠人。舉個(gè)例子，我院急診科的一位患者，因腹部脹痛、惡心嘔吐來(lái)院急診，經(jīng)反復(fù)檢查后確認(rèn)為膽總管多發(fā)結(jié)石，介紹來(lái)我門(mén)診就診擬行ERCP治療。我閱片見(jiàn)膽總管多發(fā)結(jié)石診斷是明確的，但患者肝功能正常，也無(wú)發(fā)熱，不能解釋目前的臨床癥狀。反復(fù)閱片，發(fā)現(xiàn)患者腸管脹氣嚴(yán)重、腹部立位片有多發(fā)的氣液平，是典型的急性腸梗阻，膽總管雖有結(jié)石但并未發(fā)病，如果真的做了ERCP，必然經(jīng)內(nèi)鏡注氣，無(wú)疑會(huì)加重病情。給患者家屬畫(huà)圖詳細(xì)解釋后，家屬也明白了病情，處理腸梗阻是第1位的。這個(gè)病例提醒臨床醫(yī)生，不能只做ERCP醫(yī)生，而要全面獲得信息，評(píng)估病情。因此，ERCP醫(yī)生也要做到“5 W”：Why does the patient need ERCP（為什么做）？When should ERCP be performed（何時(shí)做）？Who need to perform ERCP for the patient（由誰(shuí)來(lái)做）？How to prevent the possible complication（如何預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥）？What is the best choice of ERCPfor the patient（怎么做對(duì)患者最有利）？

1.3 ERCP的知情同意ERCP畢竟是近年來(lái)才推廣普及的新興微創(chuàng)技術(shù)，操作者多半是消化內(nèi)鏡醫(yī)生。內(nèi)鏡醫(yī)生不同于外科醫(yī)生，外科醫(yī)生從實(shí)習(xí)開(kāi)始就要學(xué)會(huì)和患者溝通交流，手術(shù)一輩子也就溝通交流一輩子，有著豐富的溝通交流經(jīng)驗(yàn)。而內(nèi)鏡醫(yī)生過(guò)去很少涉及到風(fēng)險(xiǎn)，可以說(shuō)沒(méi)有溝通交流的經(jīng)驗(yàn)，也就談不上知情同意了。另外，人們對(duì)ERCP微創(chuàng)治療有個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為ERCP技術(shù)簡(jiǎn)單、安全，甚至我們的醫(yī)生同行（非內(nèi)鏡醫(yī)生）也覺(jué)得就是內(nèi)鏡做的小治療能有什么風(fēng)險(xiǎn)？而這些“簡(jiǎn)單、安全”的印象恰恰是我們內(nèi)鏡醫(yī)生自己傳遞出去的，由于醫(yī)生自己認(rèn)識(shí)不足，也就更做不好知情同意了。做不好知情同意，接受ERCP治療的患者和家屬風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)就不會(huì)很強(qiáng)，認(rèn)為沒(méi)有“開(kāi)大刀”，風(fēng)險(xiǎn)肯定小，甚至認(rèn)為到醫(yī)院把錢(qián)一交就進(jìn)保險(xiǎn)箱了，就安全了。同時(shí)在意識(shí)中把風(fēng)險(xiǎn)也交給了醫(yī)院和醫(yī)生，出了問(wèn)題就必然會(huì)發(fā)生糾紛。簡(jiǎn)單舉例，患者因膽管結(jié)石來(lái)住院，錢(qián)是交給醫(yī)院了，并不等于疾病風(fēng)險(xiǎn)也交給醫(yī)院了，因?yàn)榻Y(jié)石還在患者自己身上，風(fēng)險(xiǎn)就一定還在患者身上。這就需要醫(yī)生自己首先要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，術(shù)前和患者及家屬進(jìn)行充分的溝通交流，把風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)傳遞給患者及家屬，使其擁有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，取得良好的配合。醫(yī)生的責(zé)任就是利用所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，去幫助患者解除或減輕風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)法分擔(dān)或承擔(dān)患者自身疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院由于歷史原因，ERCP是由內(nèi)鏡室醫(yī)生操作，病房管床醫(yī)生談話。操作醫(yī)生不知道怎么談的，談話醫(yī)生不知道怎么做的，這樣就更談不上知情同意了。ERCP盡管是微創(chuàng)，也畢竟是一種手術(shù)。這就需要臨床醫(yī)生有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，術(shù)前由手術(shù)操作者親自和患者、家屬進(jìn)行充分地溝通和交流，做到真正的知情同意。只有這樣，醫(yī)生和患者才能站在同一戰(zhàn)線，共同對(duì)抗疾病，力求達(dá)到最好的治療效果，同時(shí)避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.4 ERCP的患者準(zhǔn)備ERCP術(shù)前的患者準(zhǔn)備也很重要?；颊叩倪m應(yīng)證明確了，但臨床醫(yī)生還要對(duì)患者所患疾病的ERCP操作難度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。這個(gè)評(píng)估是有章可循的，國(guó)際ERCP大師Cotton先生［1］發(fā)表過(guò)文章，對(duì)ERCP進(jìn)行了1、2、3、4級(jí)的分類(lèi)，見(jiàn)表1。很客觀、很實(shí)用，可以作為參考。此外，也要考慮患者的血液循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)、凝血機(jī)制、有無(wú)服用影響血凝的藥物，以及有無(wú)傳染性疾病史等情況，對(duì)于老年、嬰幼兒等特殊人群要有相關(guān)預(yù)案。

1.5 ERCP的具體準(zhǔn)備ERCP的具體準(zhǔn)備包括內(nèi)鏡準(zhǔn)備、配件準(zhǔn)備、助手準(zhǔn)備、麻醉準(zhǔn)備等，這些都是日常的常規(guī)工作，在這里毋庸贅述。需要提醒的是，當(dāng)術(shù)者拿起鏡子準(zhǔn)備操作時(shí)，一定要看一下鏡子型號(hào)、先端帽是否裝穩(wěn)、角度鈕是否松開(kāi)、給氣給水是否通暢、有無(wú)負(fù)壓、助手和配件是否到位。如果患者為非麻醉狀態(tài)，進(jìn)鏡前最好和患者交流幾句，如“老人家放松，我會(huì)輕輕地做……；不疼，就是有點(diǎn)惡心”等。因?yàn)檫@時(shí)候有些患者會(huì)急著取下牙墊跟醫(yī)生說(shuō)“大夫，輕點(diǎn)好嗎”，臨床醫(yī)生替他說(shuō)，往往會(huì)消除顧慮，很好地配合。俗話說(shuō)，細(xì)節(jié)決定成敗。所以這些細(xì)節(jié)非常重要。

2　ERCP的術(shù)中抉擇

2.1 ERCP的選擇性插管ERCP是一種技巧性很強(qiáng)的操作，也是初學(xué)者培訓(xùn)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，需要在培訓(xùn)中手把手地教、手把手地學(xué)，不是靠幾句話能說(shuō)清楚的，而我在這里要強(qiáng)調(diào)的，也是容易被初學(xué)者忽略的細(xì)節(jié)。ERCP操作最困難、也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是選擇性插管技術(shù)。由于解剖結(jié)構(gòu)變異、個(gè)體化差異等因素影響，初學(xué)者不可能都能實(shí)現(xiàn)選擇性插管。遇到插管困難、難以完成后續(xù)操作的病例，要學(xué)會(huì)適時(shí)終止，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者要絕對(duì)避免過(guò)度操作。有時(shí)候勇于放棄也是一種智慧，操作時(shí)間越長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率就越高。對(duì)于有學(xué)員參與操作的教學(xué)中心，給學(xué)員多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行嘗試性插管比較合適又不會(huì)增加患者并發(fā)癥，國(guó)際文獻(xiàn)鮮見(jiàn)報(bào)道。為此臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)了前瞻性臨床研究，結(jié)果表明，10 min嘗試性插管的成功率比5 min明顯增高，學(xué)員操作滿(mǎn)意度也更高，而15 min并不優(yōu)于10 min。在嚴(yán)密監(jiān)視下學(xué)員進(jìn)行15 min以?xún)?nèi)的嘗試性插管并不增加患者并發(fā)癥。本研究被同期雜志（Endoscopy）述評(píng)為“開(kāi)啟了ERCP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化研究的序幕”，并受到國(guó)際同行的廣泛認(rèn)可［2］。另外，無(wú)論學(xué)員還是老師，插管成功率會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而提高，但30 min以后，再提高的概率就很小了，所以臨床醫(yī)生現(xiàn)在的做法是，每個(gè)患者插管都要進(jìn)行計(jì)時(shí)，30 min以后停止操作或請(qǐng)高手支援。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)插管失敗的病例改換其他內(nèi)鏡中心，插管成功率高達(dá)96%［3］、同內(nèi)鏡中心改天再操作的成功率可以高達(dá)87.5%［4］。這樣做會(huì)很好地控制并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 ERCP的術(shù)中方案修正盡管有充分的術(shù)前討論和方案設(shè)計(jì)，但術(shù)中還是難免出現(xiàn)意料不到的情況，如胃內(nèi)大量殘留食物、幽門(mén)管狹窄、十二指腸不全梗阻、十二指腸憩室、十二指腸乳頭位置變異、特殊類(lèi)型的膽胰管合流異常、膽總管狹窄、膽囊管低位開(kāi)口、結(jié)石過(guò)大、原有潰瘍出血等。所以術(shù)中可能需要隨時(shí)修正治療方案，術(shù)中抉擇就顯得尤為重要。如何做好術(shù)中抉擇是無(wú)章可循的，全憑術(shù)者平時(shí)經(jīng)驗(yàn)的積累和理念的更新。因此鼓勵(lì)達(dá)到獨(dú)立操作水平的醫(yī)生，在自己工作中積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還要爭(zhēng)取參加各種內(nèi)鏡會(huì)議更新知識(shí)和理念，跟蹤國(guó)際文獻(xiàn)最新進(jìn)展，按ERCP指南操作，核心目的就是讓患者在操作中獲益。做得再好，患者不獲益或出現(xiàn)并發(fā)癥，那就不如不做。還有就是不能“戀戰(zhàn)”，“戀戰(zhàn)”會(huì)越做越苦、越失去正確判斷力，力爭(zhēng)每臺(tái)操作醫(yī)護(hù)人員都能保持最佳狀態(tài)。例如，化膿性膽管炎治療的第一原則就是引流，可ERCP醫(yī)生往往看到石頭就忍不住想切開(kāi)取石，卻容易忽略這種狀態(tài)的患者往往是血液循環(huán)功能差、凝血機(jī)制欠佳，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重不良后果，而直接放鼻膽管引流是最快速、有效，獲益最大的選擇，患者病情穩(wěn)定后，可以從容地完成后續(xù)治療。

Tab. 1 The operation grading of ERCP表1　ERCP操作分級(jí)

2.3 ERCP操作的終止時(shí)機(jī)ERCP何時(shí)該終止操作？這也是術(shù)者最難抉擇的，多年以來(lái)卓有成就的“手把手教學(xué)”往往也只是教學(xué)生如何開(kāi)始，做不下來(lái)就由帶教老師接手，可老師一走，學(xué)生就不知如何收?qǐng)隽恕Ｔ谂R床實(shí)踐中，初學(xué)者總會(huì)開(kāi)始獨(dú)立操作的，不知該如何收?qǐng)鼍陀锌赡芙o患者帶來(lái)傷害。所以，一方面臨床醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)中學(xué)員要積累帶教老師適時(shí)結(jié)束手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)，另一方面培訓(xùn)結(jié)束前，要給學(xué)員獨(dú)立操作的機(jī)會(huì)，所謂“放手不放眼”，培訓(xùn)結(jié)束后評(píng)估學(xué)員有無(wú)獨(dú)立操作能力，才能發(fā)放結(jié)業(yè)證書(shū)。另外，臨床醫(yī)生也在策劃一種“考核式”帶教培訓(xùn)，對(duì)高級(jí)學(xué)員，老師不接手，對(duì)被考核者從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中抉擇、終止操作、術(shù)后處理等環(huán)節(jié)的全程管理進(jìn)行評(píng)分，教員不接手操作，如果有不成功的患者，次日再由帶教老師獨(dú)立完成操作。這樣既規(guī)避了患者的風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)員也會(huì)收獲更大。總之，適時(shí)終止操作的原則就是避免產(chǎn)生操作誘發(fā)的并發(fā)癥。

2.4 ERCP的術(shù)中射線防護(hù)ERCP需要在X射線透視下完成，因此無(wú)論醫(yī)生、助手、護(hù)士、麻醉師、學(xué)員、患者都要暴露在X射線的照射下，這是臨床醫(yī)生不得不面對(duì)的問(wèn)題。對(duì)于患者來(lái)講，可能只是治療中接觸的一兩次，影響并不大，而臨床醫(yī)生的醫(yī)護(hù)人員卻要長(zhǎng)期在X射線下工作。救治患者不能以傷害醫(yī)務(wù)人員為代價(jià)，如果不得不面對(duì)時(shí)，就應(yīng)該盡量減少、甚至避免X射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員身體健康帶來(lái)的不良影響。那么如何減少輻射呢？文獻(xiàn)建議：使用下管球X線機(jī)；鉛簾保護(hù)；穿戴鉛衣、鉛圍脖和（或）鉛眼鏡；操作時(shí)離球管和患者盡量遠(yuǎn)；間斷透視，盡量減少照相；增加球管電壓，不苛求高質(zhì)量圖像；縮窄窗寬，減少不必要的增強(qiáng)模式；經(jīng)驗(yàn)越豐富、技巧越嫻熟，則照射時(shí)間越短［5］。

3　ERCP的術(shù)后處理

3.1 ERCP的報(bào)告書(shū)寫(xiě)ERCP操作固然重要，可一旦操作成功后，術(shù)者往往沉浸在操作成功的成就感，卻忽略了報(bào)告的及時(shí)書(shū)寫(xiě)，或者千篇一律、草草了事。例如1 d中操作了10例患者，術(shù)后某患者出現(xiàn)問(wèn)題，拿出報(bào)告一看都類(lèi)似，術(shù)者已想不起術(shù)中的情況了。所以，一個(gè)良好的報(bào)告的書(shū)寫(xiě)，有助于恰當(dāng)?shù)睾罄m(xù)處理，還可以在以后的隨訪和臨床研究、質(zhì)量控制等方面獲得更多信息。因此，及時(shí)、正確、規(guī)范的報(bào)告書(shū)寫(xiě)也很重要。具體怎么書(shū)寫(xiě)，各內(nèi)鏡中心有不同的要求和習(xí)慣，但必須培養(yǎng)年輕醫(yī)生養(yǎng)成正確書(shū)寫(xiě)ERCP操作報(bào)告的習(xí)慣。

3.2 ERCP患者術(shù)后監(jiān)管ERCP術(shù)中究竟做了什么、手術(shù)方案有哪些臨時(shí)變化、為什么會(huì)變化、可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等，只有手術(shù)者本人最清楚。因此手術(shù)完成后，操作者本人或者助手應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者病情變化。文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP并發(fā)癥90%以上發(fā)生在6 h以?xún)?nèi)［6］。因此術(shù)后早期就更需要嚴(yán)密觀察，如患者主觀癥狀、脈搏、血壓、血氧飽和度、血常規(guī)、血清淀粉酶、肝功能等指標(biāo)。對(duì)于術(shù)中采用了非常規(guī)手段或發(fā)生過(guò)意外情況的患者，必要時(shí)追加B超、CT等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。應(yīng)盡量避免內(nèi)鏡室醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，病房醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理，這樣就談不上全程管理，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就難以區(qū)分是操作不當(dāng)、還是管理不當(dāng)?shù)脑颉?/p>

3.3 ERCP患者出院前醫(yī)囑ERCP畢竟是一種手術(shù)，手術(shù)就意味著原有解剖結(jié)構(gòu)的改變。十二指腸乳頭的功能對(duì)人體來(lái)講是非常重要的，就像人體肛門(mén)一樣，有括約肌調(diào)控膽汁和胰液的排放，做了治療性的ERCP就或多或少地破壞了十二指腸乳頭功能。盡管不像外科手術(shù)那樣改變正常通道，但排放調(diào)控和防反流功能就喪失了，也有部分患者做了膽、胰管支架置入等治療。這些治療都造成人體正常生理功能的變化。例如，膽總管結(jié)石的患者，醫(yī)生一般建議患者限制進(jìn)油膩食物，因?yàn)橛湍伿澄飼?huì)增加膽汁排量，可能誘發(fā)結(jié)石嵌頓而發(fā)病，但做了ERCP十二指腸乳頭切開(kāi)取石以后，膽管結(jié)石已經(jīng)取出，腸內(nèi)容物也容易逆流入膽管，進(jìn)食油膩食物刺激增加膽汁流量，卻更有利于沖洗膽管、減少反流。還有支架植入的患者需要多長(zhǎng)時(shí)間返院進(jìn)行更換或取出等。這些都需要醫(yī)生在患者出院前進(jìn)行詳細(xì)交代，囑咐患者按時(shí)返院復(fù)診，也方便臨床醫(yī)生對(duì)ERCP術(shù)后的患者群體進(jìn)行管理和收集臨床研究相關(guān)信息。工作中臨床醫(yī)生就經(jīng)常遇到患者因當(dāng)時(shí)膽管結(jié)石較大，暫時(shí)置入塑料支架，可患者卻拖了很多年再次出現(xiàn)癥狀才來(lái)，而此時(shí)處理起來(lái)就非常棘手了。

4　ERCP并發(fā)癥的防治

ERCP相關(guān)的醫(yī)療糾紛，均與相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)［6］。只有做好并發(fā)癥的防治才能有效地減少ERCP相關(guān)的醫(yī)療糾紛。ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，ERCP工作者都已耳熟能詳了，見(jiàn)表2。無(wú)非是術(shù)后早期的胰腺炎、穿孔、出血、重度感染等，以及術(shù)后遠(yuǎn)期的支架再堵、移位、繼發(fā)穿孔、感染等［7］。ERCP并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素有很多，其中需要引起各培訓(xùn)中心注意的是，“有培訓(xùn)人員參與”是獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。因此當(dāng)有學(xué)員參與時(shí)，帶教老師更應(yīng)格外注意，要求做到“放手不放眼”。

上述每種并發(fā)癥，都有相應(yīng)的臨床防治指南或共識(shí)，在這里就不再贅述。簡(jiǎn)單地講，ERCP術(shù)后并發(fā)癥處理的五大法寶是吲哚美辛栓、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、CT掃描、胃腸減壓、抗生素。重點(diǎn)還是在于預(yù)防（吲哚美辛栓、PPI）［8］，然后是早期發(fā)現(xiàn)（CT掃描），最后才是積極治療（胃腸減壓、抗生素）。這里主要是提醒臨床醫(yī)生，無(wú)論近期還是遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，都應(yīng)包括在臨床醫(yī)生的治療全程內(nèi)，同樣需要進(jìn)行有效的全程管理，只有這樣才能使接受ERCP治療的患者最大程度獲益。

5　ERCP的質(zhì)量控制

目前，中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)正在推進(jìn)我國(guó)消化內(nèi)鏡的質(zhì)量控制。但對(duì)ERCP的質(zhì)量控制尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。美國(guó)ERCP的質(zhì)控項(xiàng)目貫穿手術(shù)全程，值得臨床醫(yī)生借鑒。術(shù)前質(zhì)控項(xiàng)目包括患者的知情同意，術(shù)前適應(yīng)證、有無(wú)應(yīng)用禁忌藥物（抗凝藥品等）、手術(shù)困難等級(jí)評(píng)估，以及是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素等；術(shù)中質(zhì)控項(xiàng)目包括手術(shù)醫(yī)生選擇性插管成功率、預(yù)切開(kāi)的使用率、單純膽管結(jié)石的取出率、梗阻性黃疸的梗阻解除率等是否符合獨(dú)立操作的要求；術(shù)后項(xiàng)目包括內(nèi)鏡手術(shù)報(bào)告的書(shū)寫(xiě)、術(shù)后不良事件的發(fā)生率、透視時(shí)間的控制，這些質(zhì)控項(xiàng)目關(guān)注的不僅是結(jié)果，而是關(guān)注整個(gè)過(guò)程。

Tab. 2 Consensus definitions for the major complications of ERCP表2　ERCP主要并發(fā)癥的共識(shí)定義

Tab. 3 Risk factors for overall complications of ERCP in multivariate analyses表3　ERCP總并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的多變量分析

為了使全國(guó)同行能夠有質(zhì)量控制意識(shí)并有所借鑒，西京消化病醫(yī)院的ERCP團(tuán)隊(duì)聯(lián)合國(guó)內(nèi)部分ERCP愛(ài)好者共同翻譯并出版了美國(guó)《ERCP》專(zhuān)著（第1版、第2版）［7］，涵蓋了ERCP總論、相關(guān)技術(shù)、臨床問(wèn)題解決辦法等內(nèi)容。不但豐富詳實(shí)、圖文并茂、可參考性強(qiáng)，而且所有觀點(diǎn)都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。更為可貴的是介紹了美國(guó)ERCP質(zhì)量控制方法和理念、相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律問(wèn)題以及減少和避免醫(yī)療糾紛的策略等，可供臨床醫(yī)生參考。

總之，ERCP是消化內(nèi)鏡中技術(shù)難度最高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最大、也是患者最易獲益的一種微創(chuàng)治療手段，希望我國(guó)的ERCP工作者能夠更進(jìn)一步普及規(guī)范操作，進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提倡圍手術(shù)期全程管理理念，力爭(zhēng)培養(yǎng)出更規(guī)范的ERCP醫(yī)生，最大程度地使患者獲益，服務(wù)于更多的患者。

［1］Cotton PB，Eisen G，Romagnuolo J，et al. Grading the complexity of endoscopic procedures：results of an ASGE working party［J］. Gastrointest Endosc，2011，73（5）：868- 874. doi：10.1016/j. gie.2010.12.036.

［2］Pan Y，Zhao L，Leung J，et al. Appropriate time for selective biliary cannulation by trainees during ERCP-- a randomized trial［J］. Endoscopy，2015，47（8）：688-695. doi：10.1055/s-0034-1391564.

［3］Choudari CP，Sherman S，F(xiàn)ogel EL，et al. Success of ERCP at a referral center after a previously unsuccessful attempt［J］. Gastrointest Endosc，2000，52（4）：478-483.

［4］Ramirez FC，Dennert B，Sanowski RA. Success of repeat ERCPby the same endoscopist［J］. Gastrointest Endosc，1999，49（1）：58-61.

［5］Dumonceau JM，Garcia-Fernandez FJ，Verdun FR，et al. Radiation protection in digestive endoscopy：European Society of Digestive Endoscopy（ESGE）guideline［J］. Endoscopy，2012，44（4）：408-421. doi：10.1055/s-0031-1291791.

［6］Cotton PB. Analysis of 59 ERCP lawsuits；mainly about indications ［J］. Gastrointest Endosc，2006，63（3）：378-382.

［7］Guo XG，Wu KC. Endoscopic retrograde cholangiopancreat［M］. Beijing：People’s Military Medical Press：2015.［郭學(xué)剛，吳開(kāi)春.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社：2015］.

［8］Zhang RC，Pan YL，Tao Q，et al. Influencingfactors for the performance of trainees after hands- on training of endoscopic retrograde cholangiopancreatography［J］. Natl Med JChina，2015，95（16）：1245-1247.［張榮春，潘陽(yáng)林，陶芹，等.手把手培訓(xùn)后ERCP工作開(kāi)展情況的影響因素分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（16）：1245-1247］. doi：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.16.014.

（2016-03-25收稿2016-04-21修回）

（本文編輯魏杰）

Whole-process management of perioperative period is crucial for ERCP

GUO Xuegang

Xijing Hospital of Digestive Diseases，The Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）is the most challenging technique of gastrointestinal endoscopy. Patients are most likely to benefit from this mini invasive treatment，meanwhile they bear high risk of complications，which might be life-threatening. Standard operation，standardized training，quality control and whole-process management of perioperative period are critical factors for ERCP training，and should be popularized in medical centers，where ERCP are performed. This paper has illustrated the whole-process management of perioperative period for ERCP，including preoperative preparation，decision-makingduringoperation，postoperative management，as well as prevention and treatment of complications. By performing whole-process management of ERCP，patient can benefit more from ERCP operation，and which will serve more patients.

cholangiopancreatography，endoscopic retrograde；intraoperative period；whole-process management

郭學(xué)剛（1962-），第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任、兼消化六科（膽胰內(nèi)科）主任。中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)副主任委員，逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）學(xué)組副組長(zhǎng)，陜西省消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)主任委員，國(guó)家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心專(zhuān)家組委員，解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)消化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)。1980年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，1993年獲博士學(xué)位。1994年赴天津師從魯煥章教授學(xué)習(xí)ERCP技術(shù)，1998年赴香港威爾斯親王醫(yī)院師從鐘尚志教授繼續(xù)提高學(xué)習(xí)，2000年赴日本京都第二紅十字會(huì)醫(yī)院學(xué)習(xí)消化內(nèi)鏡技術(shù)。郭學(xué)剛是近十年來(lái)消化內(nèi)鏡會(huì)議中ERCP操作演示專(zhuān)家，并在全國(guó)各地進(jìn)行ERCP手把手帶教，他所帶領(lǐng)的西京內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)在ERCP培訓(xùn)和臨床研究等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，翻譯出版的美國(guó)ERCP專(zhuān)著（第1版、第2版）深受中國(guó)同行歡迎。

R575.6

A

10.11958/20160210

第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院（郵編710032）