手術器械洗滌質量及檢測

器械的洗滌方法

手術器械在使用中會被血液粘液等污染，在這些污染物中可能包裹著細菌，在消毒或滅菌中細菌受到保護不容易殺滅造成消毒或滅菌失敗。因此將血污清洗徹底是保障消毒或滅菌成功的關鍵。微粒、內毒素等不是手術器械上必要洗凈也無法洗凈的污物，除非他們是有往血液中輸注藥品等特殊用途的器械。

手術器械的機械清洗有三種方法，噴淋、超聲和循環(huán)流動水清洗。非機械清洗是手工刷洗方法。

噴淋式清洗消毒機洗滌：把要洗的器械放入噴淋式洗滌機內。經(jīng)過含清潔劑的熱水等噴淋后在洗滌機內熱消毒、干燥后完成全部洗滌過程。它是大型洗滌設備，容量大，可將多臺手術器械同時洗滌，適合用于大醫(yī)院器械的集中洗滌。

超聲波式洗滌機洗滌：把器械放入超聲波洗滌機內，超聲波的振動可使污物脫落。一般都是小型設備，使用時同樣要在機內加入清潔劑。

循環(huán)流動水式洗滌機洗滌：最開始是用于管道型的器械洗滌。把含清潔劑的水用泵打入管道中循環(huán)流動可以將管腔內的污物洗脫。幾年前誕生了專利產(chǎn)品手術器械半自動洗滌機。在一個洗滌桶內的水中加入強去污力的堿性含酶清潔劑，由波輪轉動產(chǎn)生流動水可以將手術器械上污物洗脫不再用手刷。適用于每臺手術器械單獨快速洗，科室器械自行洗。

上述三種機械洗滌方法的共同點是：洗滌機都會產(chǎn)生物理的去污力即噴淋力、超聲力、水流動力。但僅靠物理去污力是洗不干凈血污的。物理去污力只能把較大量的血污部分沖擊下來，但粘附在器械表面薄薄一層血污和縫隙中的血難以洗脫。要想把全部血污洗脫下來，還必須利用一種化學去污力，即由含酶清潔劑產(chǎn)生的化學洗脫力。清潔劑中的酶可以使血凝塊發(fā)生化學分解反應變成易分散于水的小分子物質而脫落在水中。因此不管手術器械用什么方法洗滌都必須同時使用含酶清潔劑。單純堿性清潔劑只有較弱的分解血污作用，但與酶混合在一起使用時可增強酶去污力。物理和化學兩種去污力產(chǎn)生的合力才能使器械徹底洗凈。

機械洗滌由于設備的構造、性能不同，產(chǎn)生的物理去污力大小有不同。各種品牌含酶清潔劑由于配方不同其化學去污力也有很大的區(qū)別。

當洗滌機物理去污力很強時，使用化學去污力較弱的含酶清潔劑也可能將器械洗凈。若洗滌機物理去污力很弱或產(chǎn)生機械故障時使用較強化學去污力的含酶清潔劑也可能洗凈器械。不管洗滌機物理去污力大小，若同時選用去污力很強的含酶清潔劑總是萬無一失的。

器械洗滌質量的檢測

多年來在我國器械洗滌潔凈程度的檢測上都是直接用目測或用放大鏡目測，這是不太科學的方法。其一，方法不規(guī)范。諸如在抽檢數(shù)量、檢查部位、檢查條件、方法等影響檢測結果的環(huán)節(jié)上均無嚴格明確規(guī)定。其二，目測有盲區(qū)。諸如縫隙、管腔、光滑表面上的血污薄層等均無法目測。多年來的目測較流于形式。其原因之一可能是從國外帶來的信息即國外也同樣采取目測方法，我國似與國際接軌。實際國外早已在多年前就開始對器械洗滌過程的質量開始嚴格監(jiān)測。通過這一環(huán)節(jié)最后再對器械進行目測。同樣都是目測但兩者是有區(qū)別的。

多年前歐洲在生產(chǎn)噴淋式清洗消毒機時就開始嚴格按標準用模擬污物監(jiān)測洗滌過程中的質量。即把血液、牛油、雞蛋黃、糖等涂抹在干凈的器械上放在噴淋式清洗消毒機內洗滌。洗滌結束后對模擬污物洗脫情況觀察從而判斷洗滌機和洗滌劑聯(lián)合使用時去污力大小，洗凈程度是否符合法定標準。但這種方法太麻煩又不衛(wèi)生。近幾年國外專家研制出一種能模擬上述血液等污物在器械上牢固粘附的模型“清洗效果測試指示物”。它是把多種無毒無害化學物質印刷在卡片上，使用時放入洗滌機內，在洗滌中若把它洗凈了就表明器械上的血污也洗凈了。這種醫(yī)療器械清洗效果測試卡逐漸引進國內。目前有英國STF醫(yī)療器械清洗效果檢測卡、德國TOSI清洗消毒機清洗效率監(jiān)測卡、美國Wash-Checks清洗效果監(jiān)測系統(tǒng)等。這些不同形式的檢測卡都是經(jīng)過相關專業(yè)的國際會議認定符合歐洲標準和國際標準（EN ISO 15883-5）可用于噴淋、超聲、循環(huán)流動水方式器械清洗過程質量檢測。我國衛(wèi)生部在2009年頒布實施的“醫(yī)院消毒供應中心”管理規(guī)范（WS-310.3-2009）已將該監(jiān)測法納入第3.7強制性條款。其名稱為“清洗效果測試指示物”。衛(wèi)生部已開始重視使用這些國際上先進的監(jiān)測洗滌過程的方法。在探討﹑研究洗滌方法和洗滌質量時應當使用這些先進檢測方法才是科學有權威的。用涂抹污物等方法已不可取。

噴淋式清洗消毒機在使用中雖然有洗滌程序的自動記錄裝置,但它不能記錄程序參數(shù)以外出現(xiàn)的故障。諸如噴淋臂轉動不暢；器械放置不當相互遮擋等影響洗滌質量的故障。按“醫(yī)療器械清洗效果檢測卡”說明要求應每天每個清洗過程都使用。在超聲式和循環(huán)流動水式清洗中偶爾故障就少些。無論何種洗滌方式最后都要目測洗滌質量。由于目測方法有顯著的缺陷，國內外都推廣了使用方法簡便的洗滌潔凈度隱血檢測法。

殘留血污的隱血檢測法

器械洗滌后潔凈度究竟達到什么程度，即具體的底線量化指標是多少才能確保使用者的安全這是人們最關心的。但鑒于多種因素的影響無法研究測定。因此器械洗滌越干凈越好成了“底線”。世界各國科技發(fā)展程度和貧富程度不同器械洗滌方法不同，各有適合本國的潔凈度檢測方法。

經(jīng)過多年努力我國出臺了WS 310行業(yè)標準。在第三部分4.2.1.1款日常監(jiān)測中增加了“或借助帶光源放大鏡檢查”。這是對原籠統(tǒng)的目測方法規(guī)范了“光源”一項。但仍未推薦非目測的客觀檢測方法。

與器械洗滌質量主觀目測法比較殘留血污中的血紅蛋白定性檢測是科學、靈敏、簡單易行的檢測方法。

一百年前的歐洲學者研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白能夠使過氧化物分解產(chǎn)生初生態(tài)氧。初生態(tài)氧可氧化苯胺使其變色稱“聯(lián)苯胺試驗”。該方法在國際上最廣泛的用途是對犯罪現(xiàn)場微量血痕的驗證檢測。1904年臨床上開始采用“聯(lián)苯胺試驗”檢測糞便中的潛血及尿液中的隱血。近幾十年來“聯(lián)苯胺法”不斷改進已制成使用安全、方便、靈敏的試紙條。2002年國家衛(wèi)生部將該方法納入了部頒標準“WS∕T229-200”用以檢測尿隱血。若使用該試紙條檢測器械上是否有血污存在時試紙條上的化學試劑可脫落污染被檢測的器械。“杰力試紙”的專利技術克服了這一缺點。該方法的靈敏度很高。在每升水中有0.6毫克血紅蛋白時可呈現(xiàn)陽性反應。筆者2003年開始參與的對國內三省市七所醫(yī)院1044件器械用杰力試紙檢測其陽性率為39.6%[1]。該方法用于器械殘留血污檢測時屬于定性檢測無定量的意義。因方法特別靈敏器械縫隙、管腔內經(jīng)常會檢測陽性。在目前器械清洗方法不規(guī)范尚不能完全達到陰性情況下，我建議僅使用在檢測止血鉗齒槽和器械光滑的表面（可用檢測試紙在有水的器械光滑表面上擦拭約十厘米長的距離后觀察）。如果這兩個特定部位仍有殘留血污說明洗滌質量太差。但這畢竟是從主觀目測向客觀科學檢測邁出了一大步。在不斷提高洗滌質量情況下可逐漸對器械縫隙等處開展檢測。

國內對器械洗滌方法的探討

一些單位在使用機械清洗器械時發(fā)現(xiàn)其潔凈程度并非理想。有些單位開始探討洗凈器械的方法并總結經(jīng)驗撰寫論文。但這些經(jīng)驗并未超出日常生活中諸如洗衣服的經(jīng)驗，沒有實質性的突破。而且都在機械清洗之外再附加一些洗滌操作才認為洗滌結果滿意。

例如“手術器械清潔效果分析”[2]一文的經(jīng)驗是機械洗滌與手工洗滌相結合才可保證器械的清潔質量和滅菌質量?！笆中g器械清洗方法的研究”[3]一文經(jīng)驗是先用多酶清洗劑浸泡器械然后再放入清洗機內洗滌可提高清洗效果?！搬t(yī)院內鏡器械清洗消毒質量觀察”[4]一文經(jīng)驗是內鏡器械先用手工徹底清洗再進行超聲波清洗加多酶清洗液操作清洗效果較好。“外科手術器械去污方法的研究”[5]一文是使用某廠生產(chǎn)的超聲洗滌和噴淋洗滌連體的大型洗滌設備，器械經(jīng)超聲和噴淋各洗一次后認為效果最好值得推廣。試想若不計洗滌成本把器械經(jīng)兩次噴淋或經(jīng)兩次超聲其洗滌效果怎樣，是否也值得推廣。

類似上述洗滌方法的探討均忽略了決定器械清洗潔凈度的另一個重要因素即清潔劑的去污力強弱。

最直接探討清洗劑去污力的文章是“一種簡單測試多酶清洗劑效果的方法探討”[6]。研究表明對三種不同品牌清洗劑在濃度、溫度、靜止浸泡等條件完全一致的情況下，對德國生產(chǎn)的“TOSI清洗消毒機清洗效率監(jiān)測卡”進行清洗，其洗凈時間分別為0.71、0.83、4.92小時。表明去污力相差可達七倍。

各種品牌清潔劑去污力不同早已引起相關專業(yè)人士的關注。相關部門在大力推廣使用含酶清潔劑時忽略了技術指導，以致造成清潔劑質量參差不齊魚目混珠等諸多問題。在醫(yī)療單位大量經(jīng)濟投入后器械洗滌質量、社會效益提高了多少有待進一步考察。

[1]高威，程曉冬，李季芳，等. 杰力試紙法在檢測手術器械殘留血漬中的應用. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2005， 15（9）：1022-1023.

[2]魏靜蓉，李斌，施建輝. 手術器械清潔效果分析. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2006， 16（4）：412-414.

[3]宋烽，董薪，許多朵. 手術器械清洗方法的研究. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2006， 16（4）：410-411.

[4]曹登秀. 醫(yī)院內鏡器械清洗消毒質量觀察. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2010， 27（2）：220-221.

[5]鐘秀玲，孫蘭，周建玲，等. 外科手術器械去污方法的研究. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2006， 16（6）:657-659.

[6]易小梅，劉葆華，詹德群，等. 一種簡單測試多酶清洗劑效果的方法探討. 中華醫(yī)院感染學雜志，2006， 16（1）：64-65.