不同類型甲床缺損的手術(shù)修復(fù)

楊濤，張國雷，陳傳煌，李楚炎，姚海波，毛仁群（廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院 手足外科，廣東 深圳 518052)

外傷性甲床缺損是手外科常見損傷，常用的手術(shù)方法很多[1]。2012年6月-2014年12月，我們共收治外傷性甲床缺損20例26指，根據(jù)甲床缺損的程度不同，分別采取相應(yīng)的治療方案，均取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例26指，男14例18指，女6例8指；年齡16～43歲，平均24.2歲。拇指7指，示指9指，中指6指，環(huán)指3指，小指1指。手術(shù)適應(yīng)證選擇：甲床損傷均系外傷所致，傷指末節(jié)指骨無缺損及粉碎性骨折，指骨骨膜完整。傷后甲床缺損情況：Ⅰ度缺損，甲床缺損直徑小于0.4 cm，8例12指，采用直接顯微縫合或依其自行瘢痕愈合修復(fù)；Ⅱ度缺損，甲床缺損直徑大于0.4 cm，6例8指，小于同指甲床總面積的3/4，采用同指斷層甲床移植或“郵票”樣斷層甲床移植；Ⅲ度缺損，甲床缺損面積大于同指甲床面積的3/4，不合并甲基質(zhì)缺損，4例4指，采用以足趾為供趾的斷層甲床移植；Ⅳ度缺損，甲床完全缺損合并甲基質(zhì)缺損，2例2指，采用吻合血管的趾甲瓣移植。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ度缺損：采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，清創(chuàng)時盡可能保留外露指骨的骨膜，甲床創(chuàng)口張力適中時可應(yīng)用7/0無創(chuàng)可吸收線顯微縫合，張力較大時不要勉強(qiáng)縫合，應(yīng)用凡士林紗布或甲板覆蓋，甲床可通過再生能力而自身修復(fù)。

Ⅱ度缺損：采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)甲床的缺損面積，手術(shù)于放大鏡下切取同指健存的同等大小斷層甲片，厚度為0.6～0.8mm。如殘余甲床面積小于缺損面積，可將切取的甲片分割成2.0 mm×2.0 mm左右的小甲片若干，然后以1.0～2.0 mm的距離間隔，“郵票”樣均勻移植，平整覆蓋至甲床缺損區(qū)。如可供移植的小甲片數(shù)量仍然不夠，可同時行甲床擴(kuò)大術(shù)，切除甲上皮2.0～3.0 mm，在擴(kuò)大的甲床上同樣切取若干斷層小甲片（注意不要損傷甲基質(zhì)），以增加供給量。小甲片之間無需縫合，以凡士林紗布覆蓋甲床創(chuàng)面，在甲床周圍皮膚上縫合6～8針，打包加壓固定，術(shù)后12 d拆包。

Ⅲ度缺損：指根及趾根阻滯麻醉，傷指徹底清創(chuàng)，并盡可能保留外露指骨的骨膜。將趾趾甲翹起，于趾甲床中央?yún)^(qū)，切取0.6～0.8 mm中厚斷層甲片，面積略大于缺損區(qū)域，切取完畢后趾甲回植固定，甲板上打孔引流。游離的斷層甲片覆蓋于手指甲床缺損創(chuàng)面，7/0無創(chuàng)可吸收線間斷無張力縫合，打包加壓固定。 若同時合并多指甲床缺損，可切取全部趾斷層甲床，然后進(jìn)行“郵票”樣分割，覆蓋手指受區(qū)，手術(shù)同Ⅱ度缺損。

Ⅳ度缺損：臂叢+連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)健側(cè)拇指指甲的大小量取布樣。于同側(cè)趾末節(jié)背側(cè)畫手術(shù)切口線，設(shè)計(jì)趾甲瓣。帶部分腓側(cè)及遠(yuǎn)、近端皮膚，以保護(hù)進(jìn)入趾甲瓣的血管支。切開背側(cè)近端皮膚，可見細(xì)小的靜脈血管，向近端游離至趾蹼水平。于趾根部解剖顯露腓側(cè)趾動脈及趾神經(jīng)后，向遠(yuǎn)端游離并保護(hù)好進(jìn)入趾甲瓣的分支。切開趾端皮膚及趾甲脛側(cè)緣，緊貼末節(jié)趾骨骨膜分離并掀起趾甲瓣，直至僅留血管蒂相連。松開止血帶，血運(yùn)良好即斷蒂。供區(qū)行全厚皮片植皮。將趾甲瓣與受區(qū)皮緣縫合數(shù)針，在手術(shù)顯微鏡下吻合趾背靜脈與拇指背靜脈趾腓側(cè)趾動脈、神經(jīng)與拇指尺側(cè)指動脈、神經(jīng)，最后縫合皮膚，術(shù)畢。術(shù)后絕對臥床1周，行抗感染、抗凝、解痙等對癥治療。

2 結(jié)果

本組20例26指移植甲床全部成活，2例2指Ⅱ度缺損甲床“郵票”樣斷層移植拆線后出現(xiàn)移植甲床的點(diǎn)狀壞死，經(jīng)換藥后愈合。1例1拇指游離甲瓣患者，術(shù)后第1天出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)保守治療無效，急診手術(shù)探查重新吻合血管后最終成活。本組病例全部獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均14個月。末次隨訪時參照呂桂欣等方法進(jìn)行療效評定[1]。療效評定內(nèi)容：⑴外形（與健側(cè)對比）是否光滑平整，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；⑵甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無感覺過敏、疼痛癥狀。評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求；良，基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求；差，未達(dá)到評價(jià)要求。本組獲優(yōu)16指，良6指，差4指，優(yōu)良率84.6%。

典型病例：患者1（Ⅱ度缺損）男，32歲，因切割傷致左中指部分甲床及甲上皮缺損入院。查體：甲床缺損60%，位于中央及指根，指骨外露，甲基質(zhì)及骨膜完整。甲上皮及近端皮膚缺損1.0 cm×1.5 cm。于殘余甲床表面切取不規(guī)則斷層甲片，分割若干小甲片后，行斷層“郵票”樣甲床移植術(shù)。甲上皮及近端皮膚缺損同時行全厚皮片游離移植術(shù)。術(shù)后2周拆包拆線，移植甲床及皮膚完全成活。術(shù)后8個月隨訪，外形滿意（圖1-4）。

患者2（Ⅲ度缺損）男，28歲，因機(jī)器軋傷致右手拇指甲床及指端缺損入院。查體：甲床缺損80%，末節(jié)指骨遠(yuǎn)端清創(chuàng)后少許骨缺損，殘余骨膜較完整，甲基質(zhì)未累及。于趾切取12.0 mm×10.0 mm相應(yīng)大小斷層甲床移植。術(shù)后甲床成活良好，1年后隨訪，外形滿意（圖5-8）。

患者3（Ⅳ度缺損）男，26歲，因機(jī)器軋?jiān)覀掠沂帜粗讣状布爸付似つw軟組織缺損入院。查體：末節(jié)指骨骨折并遠(yuǎn)端部分缺損，甲床、甲基質(zhì)完全缺損，指端皮膚及軟組織部分缺損。于入院后5 d在全麻下行同側(cè)趾趾甲瓣游離移植術(shù)。術(shù)后2周甲瓣成活。1年后隨訪外形及功能恢復(fù)滿意（圖9-12）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后

圖4 術(shù)后8個月

圖5 術(shù)前

圖6 術(shù)中

圖7 術(shù)中

圖8 術(shù)后1年

圖9 術(shù)前

圖10 皮瓣設(shè)計(jì)

圖11 皮瓣切取

圖12 術(shù)后1年

3 討論

3.1 指甲的結(jié)構(gòu)與功能

指甲覆蓋于手指末端背面，為扁平而有彈性的角質(zhì)化表皮，由多層連接緊密的角化上皮細(xì)胞聚集而成，呈半透明長方弧形板狀。指甲外露部分與下方的甲床緊密相連，稱為甲體；甲體遠(yuǎn)端與皮膚脫離稱為獨(dú)立緣；近端隱藏于皮膚下方，叫甲根；甲根基部有半月形區(qū)域，顏色發(fā)白，稱甲半月；指甲的近端和兩側(cè)與周圍皮膚相接處形成皺襞，稱為甲廓；覆蓋著甲弧影的部分叫上甲皮；甲體下方的組織叫甲床。甲床從功能上分為生育基質(zhì)和不育基質(zhì)，前者位于甲根部和甲半月下方，為甲板的生發(fā)區(qū)；后者位于甲體下方，與甲板生長無關(guān)，與甲體緊密相連，只提供甲板向遠(yuǎn)端生長的滑面[2]。

指甲是構(gòu)成和保護(hù)指端的重要結(jié)構(gòu)，對于手的功能起著重要作用。指甲的畸形，不僅破壞了手部的美觀與完整，也使指端喪失了穩(wěn)定的捏持功能。隨著人們生活水平的日益提高，越來越多的指甲缺損患者要求修復(fù)指甲，因此Ⅰ期修復(fù)甲床缺損顯得尤為重要。

3.2 甲床缺損的手術(shù)修復(fù)

甲床損傷臨床多見，損傷的程度和類型各不相同，也決定了修復(fù)方法的多樣性。就本組病例而言，適應(yīng)證選擇適當(dāng)，術(shù)式選擇合理，結(jié)果滿意。Ⅱ度甲床缺損，采用同指斷層甲床移植[3，4]或“郵票”樣斷層甲床移植修復(fù)[5]。甲床缺損多系不規(guī)則，若缺損區(qū)位于甲床邊緣，可于殘余甲床表面直接切取整片斷層甲床移植修復(fù)；若缺損區(qū)位于甲床中央部，則很難切取完整的斷層甲床，或殘余的可供切取甲床小于缺損面積，這樣我們可以采用“郵票”樣斷層甲床移植的方式覆蓋缺損區(qū)，以解決可供移植甲床不足的問題。必要時，還可以結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)[6]。移植時需注意各甲片不要正反顛倒，加壓包扎切實(shí)，以防甲片滑移、漂浮。此種手術(shù)方式盡量減少了傳統(tǒng)的以足趾為游離甲床供趾的副損傷，而且也簡化了手術(shù)操作。Ⅲ度甲床缺損，因甲床缺損過大，殘余甲床無法滿足移植的需要，因此我們通常采用以趾為供趾的斷層甲床移植[7，8]。同時甲基質(zhì)的存在也為指甲提供了再生的基礎(chǔ)。Ⅳ度甲床缺損，采用以足趾為供趾的趾甲瓣游離移植[9]。趾甲移植的供區(qū)多選用趾及第2，3足趾。為了使移植后的指甲外形逼真，對拇指指甲缺損，一般以趾為供區(qū)，對2～5指指甲缺損，一般選第2趾或第3趾為供區(qū)。此種手術(shù)方式，手術(shù)操作難度較大，要求術(shù)者具有豐富的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)。本組1例1拇指游離甲瓣患者，術(shù)后第1天出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)保守治療無效，急診手術(shù)探查重新吻合血管后最終成活。

3.3 斷層甲床的游離移植

Dunmontier等[10]最早報(bào)道了應(yīng)用斷層甲床移植修復(fù)創(chuàng)傷后甲床畸形的治療，取得了良好療效。斷層甲床移植可解決供指（趾）皮片覆蓋問題，且供指（趾）術(shù)后畸形發(fā)生率低。由于手部損傷常復(fù)雜多發(fā)，對伴有廢棄指者，更要充分利用棄指之甲床以修復(fù)。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，清創(chuàng)時盡可能保留外露指骨的骨膜，以保證移植甲床基底的血供，提高甲床成活率。⑵鑒于甲床組織較脆，斷層甲片的切取及分割應(yīng)在手術(shù)放大鏡下進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o創(chuàng)技術(shù)原則。移植甲片決不能顛倒，固定時均在甲床周圍皮膚打包固定。⑶在行甲床擴(kuò)大術(shù)增加斷層小甲片的供給時，切取甲根部斷層甲片勿損傷甲基質(zhì)，以免影響指甲生長。⑷“郵票”樣斷層甲床移植，小甲片之間無需縫合，直接凡士林紗布覆蓋，加壓包扎固定。

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