電子病歷中單病種臨床路徑設計與實施

胡晟婭

臨床路徑設計基礎和載體就是電子病歷，依據(jù)此能夠?qū)崿F(xiàn)電子病例中醫(yī)療質(zhì)量、病史、醫(yī)囑等評價功能，在設計臨床路徑的時候需要始終貫穿電子病歷。本文主要分析了電子病歷臨床路徑設計，從而達到減少單病種醫(yī)療費用和住院時間，從而達到有效治療的目的。依據(jù)基本設計原則來合理運行電子病歷單病種臨床路徑系統(tǒng)，有力保障和擴展臨床路徑功能。

【關鍵詞】電子病歷 單病種 臨床路徑 設計與實施

臨床路徑主要就是相關人員來對某種病歷制定合理的治療、護理、檢查以及康復可以被接受、最適合的一種治療計劃，不僅可以降低單病種醫(yī)療費用和住院時間，還能夠符合預期治療疾病的效果。臨床路徑實施的基本核心就是標準化管理，不斷改變和控制醫(yī)療質(zhì)量法。2009年的時候國家衛(wèi)生部正式發(fā)起了臨床路徑管理試點，并且大部分醫(yī)院進行信息化管理的基礎就是電子病歷，有效銜接醫(yī)院目前信息系統(tǒng)和臨床路徑信息系統(tǒng)，所以電子病歷中單病種臨床路徑設計與實施就變的十分重要。

1 系統(tǒng)總體設計的基本原則

1.1 時效性

臨床路徑設計事事都應該完全符合路徑標準時間，依據(jù)實際情況完成路徑設計需求，同時也是執(zhí)行路徑的條件。

1.2 整合性

臨床路徑設計過程中包括多方面信息，不僅包括病歷信息、用藥信息、醫(yī)囑，還有手術、護理等臨床信息，基于此需要有機整合上述信息，綜合分析數(shù)據(jù)信息，保證能夠應用在臨床路徑中。

1.3 知識性

臨床路徑系統(tǒng)設計過程中需要具備一定知識庫，其中需要存在單病種知識庫，能夠為護理、營養(yǎng)、檢驗、用藥以及檢查等提供專業(yè)知識以及經(jīng)驗。

1.4 擴展性

臨床路徑中具備一定變異路徑，完善數(shù)據(jù)基礎就是路徑執(zhí)行，所以，設計臨床路徑系統(tǒng)的時候不能進行固定化，需要靈活調(diào)整，從而改變和完善系統(tǒng)，確保系統(tǒng)具備一定自我完善和擴展功能。

2 電子病歷單病種臨床路徑設計和實施

在收集、歸納、、整理、研究醫(yī)院各大科室醫(yī)療信息以后，把臨床路徑加入到現(xiàn)階段電子病歷中，以便于利用電子病歷來完善監(jiān)控患者病情、不當?shù)念A警醫(yī)療方法、藥物配備禁忌、常用醫(yī)囑下達、治療計劃提醒等功能，從而全面支持臨床路徑設計系統(tǒng)，是實施上述系統(tǒng)規(guī)定有效方式。

2.1 電子病歷系統(tǒng)框架

電子病歷單病種臨床路徑系統(tǒng)基本框架包括七大部分，醫(yī)學元素設計器、臨床路徑設計器、模版設計器、病歷視圖、病歷書寫器、臨床路徑提示系統(tǒng)以及權限控制，系統(tǒng)框架如圖1所示。

2.2 系統(tǒng)模塊基本功能

2.2.1 權限控制模塊

因為具備保密性等患者病歷信息，使用病歷的時候會受到限制。因此需要區(qū)分醫(yī)生、護士、患者的操作權限，建立不同角色。用戶權限操作病歷的時候應該保證在角色氛圍內(nèi)，以便于可以順利完成權限控制模塊。

2.2.2 病歷視圖

相關醫(yī)務人員為能夠更加方便調(diào)閱病歷信息，依據(jù)科室文件檔案樹來對電子病歷文檔科室進行視圖化，依據(jù)患者醫(yī)療事件出現(xiàn)的時間來建立文檔流水視圖，依據(jù)不同角色，如醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護士、醫(yī)生等來建立病歷視圖，依據(jù)個人實際情況建立自定義視圖。

2.2.3 病歷書寫器

電子病歷主要功能實際上就是病歷書寫，利用DPC、DHTML、XML等技術來建立類Word病歷書寫器，以便于能夠更加準確、快速的錄入醫(yī)療信息以及患者個人信息，然后在數(shù)據(jù)表中存儲信息。

2.2.4 臨床路徑提示系統(tǒng)和臨床路徑設計器

臨床路徑設計制定實際上就是相關專家對醫(yī)院特定病種的治療過程實施調(diào)研過程、制定路徑、專家論證，以便于建立完善的醫(yī)院臨床路徑文件。利用臨床路徑設計器能夠在EMR臨床路徑知識庫中存入文件信息。醫(yī)院有患者住院的時候，可以依據(jù)入院診斷醫(yī)生能夠為其選擇符合實際情況的臨床治療路徑，也就是患者進入臨床路徑。臨床路徑系統(tǒng)在遭遇突發(fā)事件或者特定事件的時候提示患者治療過程，主要包括費用預警、藥品配伍禁忌提醒、寫病歷提醒等功能。

2.2.5 模版設計器和醫(yī)學元素

相比較傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，電子病歷系統(tǒng)書寫是不同的，主要就是由于普通字庫中沒有復雜醫(yī)學符號。模板設計器可以在電子病歷中自定義特殊醫(yī)學符號，合理應用類Word書寫器可以方便快捷書寫各種醫(yī)學元素。標準化管理各類文書，模板設計器能夠及時定義和記錄文書的內(nèi)容和基本格式，書寫病歷的時候合理使用模板，不但能夠提高病歷質(zhì)量，也能夠提高書寫速度。

2.3 電子病歷支持臨床路徑

對于醫(yī)療機構來說，電子病歷能夠提高醫(yī)療質(zhì)量以及降低醫(yī)療事故的輔助設備。臨床路徑和電子病歷相輔相成，電子病歷的信息和其他功能能夠合理選擇、優(yōu)化、分析以及變異處理臨床路徑。應用臨床路徑實際上就是可以自動形成病歷信息，更加科學化、系統(tǒng)化記載患者病情，電子病歷在科研方面具備一定作用。可以依據(jù)動態(tài)段落控件（Dynamics Paragraph Control，DPC）來實現(xiàn)臨床路徑理念。依據(jù)特定病情的基本規(guī)范和需求，臨床路徑專家應該建立入院檢查、治療計劃以及醫(yī)囑等相關信息，依據(jù)實際病情醫(yī)生合理選擇臨床路徑，然后確認路徑、變異處理等，此外，還需要及時分析變異處理的原因，對于醫(yī)生確認的病歷信息電子病歷系統(tǒng)可以進行分析，以便于了解結(jié)構化系統(tǒng)信息，可以自動建立治療清單、化驗條碼、領藥清單等功能，基于此可以降低抄錄工作，全面實現(xiàn)電子病歷單病種臨床路徑。

2.4 臨床路徑知識庫架構組織

依據(jù)國際疾病分類系統(tǒng)篩選臨床路徑知識庫病種，回顧、歸納、分析以及制定相關單病種信息，建立特定病種治療構成費用，從住院天數(shù)、治療項目、用藥、手術項目等角度來設計臨床路徑系統(tǒng)，主要包括體檢、評估、護理、宣傳、檢查、飲食、治療、結(jié)果、出院隨訪。設計變異主要有分析患病原因，不斷歸納總結(jié)完善臨床路徑特定病種系統(tǒng)。為了能夠控制住院費用以及醫(yī)療質(zhì)量，需要設置一定評價效果系統(tǒng)，合理評價臨床路徑特定病種住院天數(shù)、滿意度、住院費用、并發(fā)癥等相關信息。

2.5 整合電子病歷系統(tǒng)以及臨床路徑知識庫

隨著不斷完善電子病歷系統(tǒng)，除了醫(yī)學字典、臨床醫(yī)學概要（Outline in Clinical Medicine，OCM）、醫(yī)藥計算公式（Archimedes）、基本的用藥指南（Drug Guide）等之外，還需要整合電子病歷系統(tǒng)和臨床路徑文件，主要包括交班記錄本、術后康復狀況評價表、病歷文書模版、變異記錄單、臨床路徑表單、標準化醫(yī)囑單等。從開始到使用文件路徑以后具備相對詳細、完整的記錄。實際實施應用表單的時候，能夠完全展現(xiàn)臨床路徑設計和實施流程。

3 結(jié)束語

綜上，電子病歷單病種臨床路徑系統(tǒng)不僅可以提高質(zhì)量，降低住院時間，還能夠提高醫(yī)院競爭力、降低醫(yī)療費用，為進一步發(fā)展提供依據(jù)。

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作者單位

婁底市中心醫(yī)院 湖南省婁底市 417000