微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床評(píng)價(jià)

張波，李光友，紀(jì)樹(shù)青

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨1科，北京 101200)

微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床評(píng)價(jià)

張波Δ，李光友，紀(jì)樹(shù)青

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨1科，北京 101200)

目的 評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 選取2010年9月～2015年1月在北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者136例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組各68例。對(duì)照組給予微創(chuàng)手術(shù)治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予醋酸曲安奈德注射液治療。結(jié)果 治療組與對(duì)照組治療后3個(gè)月的疼痛評(píng)分分別為(2.11±1.54)分和(3.61±1.44)分，都明顯低于治療前的(4.94±2.61)分和(4.84±2.53)分(P<0.05)；治療組與對(duì)照組治療后3個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(86.35±11.34)分和(75.85±10.74)分，都明顯低于治療前的(56.25±12.54)分和(56.25±12.50)分(P<0.05)。治療組治療后3個(gè)月的下肢腫脹、切口感染、肺部感染、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。治療組與對(duì)照組的療效優(yōu)良率分別為95.59%和85.29%，治療組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎能有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高總體療效。

微創(chuàng)手術(shù)；醋酸曲安奈德；膝骨關(guān)節(jié)炎；疼痛；并發(fā)癥

膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是中老年人常見(jiàn)、多發(fā)和較難治的一種骨關(guān)節(jié)病，其發(fā)病率隨年齡的增加而增高。我國(guó)正面臨人口老齡化的趨勢(shì)，OA患者的數(shù)量也將逐漸增多[1]。其在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和積液以及進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響患者的工作和生活。其病理實(shí)質(zhì)是關(guān)節(jié)的退行性變，主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨表面發(fā)生顯微改變，繼而軟骨斷裂、剝落，軟骨下骨暴露，關(guān)節(jié)間隙消失，隨著軟骨骨質(zhì)的病變，關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生病變、炎癥、充血、水腫、肥厚，久之纖維化，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶、肌肉和軟組織，而出現(xiàn)疼痛、功能改變[2]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，雖然具有創(chuàng)傷小、直視操作，安全性高及康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但因其用于膝骨關(guān)節(jié)炎中的痛苦度及復(fù)發(fā)率等方面還存在缺陷，使得其臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議，限制其在臨床的應(yīng)用[3]。當(dāng)前膝關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎已被廣泛采用，糖皮質(zhì)激素(醋酸曲安奈德)具有很好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，注射后能迅速緩解癥狀。本文具體探討微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，以期為醋酸曲安奈德注射液治療的推廣應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2015年1月選擇在北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科診治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，均確診為膝骨關(guān)節(jié)炎；無(wú)手術(shù)禁忌癥，且為單側(cè)發(fā)??；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期微創(chuàng)手術(shù)治療其他疾病(如十字韌帶重建、半月板縫合等)；合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等；伴有精神障礙；對(duì)手術(shù)麻醉藥物及研究用藥過(guò)敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各68例，治療組中男40例，女28例；年齡46～73歲，平均年齡(58.61±5.53)歲；病程8～24個(gè)月，平均為(15.24±3.61)個(gè)月；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例；發(fā)病位置：右側(cè)34例，左側(cè)34例。對(duì)照組中男38例，女30例；年齡46～76歲，平均年齡(58.45±5.12)歲；病程8～25個(gè)月，平均為(15.31±3.22)個(gè)月；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例；發(fā)病位置：右側(cè)32例，左側(cè)36例。2組的性別、年齡、病程、Kellgren-Lawrence分級(jí)、發(fā)病位置等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組給予微創(chuàng)手術(shù)治療，采用仰臥位，氣管插管全麻，由膝關(guān)節(jié)前外和內(nèi)側(cè)切口入路直至關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)腔沖洗，清理病變，采取軟骨缺損修整術(shù)增加髁間窩的縫隙；半月板撕裂者予以半月板部分切除和修整術(shù)，常規(guī)縫合創(chuàng)口，術(shù)后按常規(guī)予以抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予醋酸曲安奈德注射液治療，選擇醋酸曲安奈德注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065207)40 mg、2%利多卡因(山東朋欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052352)2～3 mL，維生素B12(山西太原藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020365) 0.5 mg，維生素B6(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013009) 50 mg，加0.9%氯化鈉溶液配到15 mL復(fù)合液。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在患側(cè)膝關(guān)節(jié)雙膝眼，常規(guī)皮膚消毒注射，10～14 d注射1次，共注射2次。

1.2.2 觀察指標(biāo)

① 疼痛評(píng)定：所有患者在治療前與治療后3個(gè)月采用疼痛量表(VAS)進(jìn)行評(píng)定，分為0～10分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。

② 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：所有患者在治療前與治療后3個(gè)月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表進(jìn)行調(diào)查，分為0～100分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

③ 并發(fā)癥：觀察與記錄2組治療后3個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括下肢腫脹、切口感染、肺部感染、血栓栓塞等。

④ 總體療效：在治療后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行判定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)積液消除；良：關(guān)節(jié)腫痛基本消失，關(guān)節(jié)積液基本消除；可：膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，活動(dòng)仍受限制；差；無(wú)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛評(píng)分比較 2組患者治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組與對(duì)照組治療后3個(gè)月的疼痛評(píng)分都明顯低于治療前(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，治療組疼痛評(píng)分顯著減少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別 例數(shù)疼痛評(píng)分治療前治療后對(duì)照組684 84±2 533 61±1 44?治療組684 94±2 612 11±1 54?#

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment，#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 2組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對(duì)照組治療后3個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分都明顯低于治療前(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，治療組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別 例數(shù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前治療后對(duì)照組6856 25±12 5075 85±10 74?治療組6856 25±12 5486 35±11 34?#

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment，#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組治療后并發(fā)癥比較 治療組治療后3個(gè)月的下肢腫脹、切口感染、肺部感染、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(χ2=10.628，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.4 2組總體療效比較 治療組與對(duì)照組的療效優(yōu)良率分別為95.59%和85.29%，治療組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.168，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組總體療效比較

#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)外科常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾患，具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度嚴(yán)重等特點(diǎn)。近年來(lái)，在全世界范圍內(nèi)，由于人口老齡化趨勢(shì)不斷進(jìn)展，每年新發(fā)病例仍然持續(xù)增加?；颊呔橛胁煌潭鹊南リP(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響到中老年人群的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素復(fù)雜，臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究尚未獲得明確的結(jié)論，因此尚缺乏有效的治療方式。單純藥物治療雖然安全性較高，但其療效較差。關(guān)節(jié)鏡治療具有很好的微創(chuàng)手術(shù)，但是也存在容易復(fù)發(fā)和對(duì)于患者創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性關(guān)節(jié)退行性變，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及變形為主要特征。臨床表現(xiàn)與關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨質(zhì)硬化、骨內(nèi)血液循環(huán)障礙、骨內(nèi)高壓等因素有關(guān)[5]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素類藥物注射是緩解骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀常用的方法，曲安奈德是超長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)而持久的抗炎和抗過(guò)敏作用，能抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)管和細(xì)胞膜的通透性，減少炎癥滲出[6]；并且藥物與手術(shù)聯(lián)合治療具有消除關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛、腫脹及炎癥的作用[7]。本研究顯示治療組與對(duì)照組治療后3個(gè)月的疼痛評(píng)分分別為(2.11±1.54)分和(3.61±1.44)分，都明顯低于治療前的(4.94±2.61)分和(4.84±2.53)分(P<0.05)；治療組與對(duì)照組治療后3個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(86.35±11.34)分和(75.85±10.74)分，都明顯低于治療前的(56.25±12.54)分和(56.25±12.50)分(P<0.05)，表明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎能有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

膝骨關(guān)節(jié)炎在術(shù)后都存在一定的并發(fā)癥，術(shù)后下肢腫脹經(jīng)常發(fā)生，甚至持續(xù)數(shù)月，嚴(yán)重影響了患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，給患者的恢復(fù)造成困難[8]；術(shù)后感染也比較多，早期感染的比例相對(duì)較多，且易發(fā)生院內(nèi)感染；血栓栓塞是骨科手術(shù)后較嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一，主要包括深靜脈血栓和由其繼發(fā)的肺栓塞等[9-10]。本研究顯示治療組治療后3個(gè)月的下肢腫脹、切口感染、肺部感染、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，表明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療具有較好的安全性，主要在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射因藥物直接到達(dá)病變局部而迅速發(fā)揮作用。但是需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)格無(wú)菌操作，藥物劑量用量不宜過(guò)大，間隔時(shí)間不宜過(guò)短。

對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎，一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨感枰徑怅P(guān)節(jié)疼痛和僵直，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力，改善患者的生活質(zhì)量，為此在綜合評(píng)價(jià)方面需要考慮患者的膝關(guān)節(jié)疼痛度、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍等。本研究顯示治療組與對(duì)照組的療效優(yōu)良率分別為95.59%和85.29%，治療組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療能提高患者的總體療效。不過(guò)由于本研究樣本量小，所得結(jié)論尚待大樣本研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎能有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高總體療效。

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(編校：王冬梅)

Clinical evaluation of minimally invasive surgery combined with triamcinolone acetonide injection in the treatment of knee osteoarthritis

ZHANG BoΔ, LI Guang-you, JI Shu-qing

(Department of Orthopedics, Beijing Pinggu Hospital of TCM, Beijing 101200, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of minimally invasive surgery combined with triamcinolone acetonide injection in the treatment of knee osteoarthritis.MethodsFrom September 2010 to January 2015 in beijing pinggu hospital of TCM, selected 136 knee osteoarthritis patients and were equally divided into treatment group and control group of 68 patients based on the random number table, the control group were given invasive surgical treatment, the treatment group were given the minimally invasive surgery combined with triamcinolone acetonide injection.ResultsThe pain scores in treatment group and control group after treatment were(2.11±1.54)points and(3.61±1.44)points that were significantly lower than the(4.94±2.61)points and(4.84±2.53)points before treatment(P<0.05); The Lysholm knee scores in treatment group and control group after treatment were(86.35±11.34)points and(75.85±10.74)points that were significantly lower than before treatment of(56.25±12.54)points and(56.25±12.50)points (P<0.05), while compared between the two groups were significant difference (P<0.05). After treatment, the leg swelling, wound infection, pulmonary infection, the incidence of thromboembolic complications in the treatment group were significantly less than the control group (P<0.05). The efficacy good rates of the treatment group and the control group were 95.59% and 85.29% respectively that the treatment group was significantly higher (P<0.05).ConclusionMinimally invasive surgery combined with triamcinolone acetonide injection in the treatment of knee osteoarthritis can effectively relieve pain and improve knee function, reduce complications, thereby increase overall efficacy.

arthroscopy; triamcinolone acetonide; osteoarthritis; pain; complication

張波，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：椎間孔鏡，beis技術(shù)，E-mail: shzyyyan@126.com。

R687.4

A

1005-1678(2016)01-0080-03