早孕合并子宮肌瘤藥物流產(chǎn)臨床觀察

楊永紅　趙磊

【摘要】 目的：探討早孕合并子宮肌瘤患者藥物流產(chǎn)的效果及安全性。方法：對(duì)30例停經(jīng)≤49 d早孕合并不同大小子宮肌瘤患者空腹口服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d，第4天晨起空腹口服米索前列醇0.6 mg。結(jié)果：完全流產(chǎn)率為90.0%（27/30），不全流產(chǎn)率為6.7%（2/30），流產(chǎn)失敗率為3.3%（1/30）。其中1例肌壁間子宮肌瘤8 cm×7 cm，完全流產(chǎn)后發(fā)生劇烈腹痛，子宮破裂，內(nèi)出血800 ml。結(jié)論：早孕合并子宮肌瘤要求終止妊娠者，藥物流產(chǎn)是一種有效的方法，子宮肌瘤≤5 cm藥物流產(chǎn)安全，子宮肌瘤>5 cm首選人工流產(chǎn)終止妊娠。

【關(guān)鍵詞】 早孕； 子宮肌瘤； 藥物流產(chǎn)； 腹痛

中圖分類號(hào) R473.77 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0138-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.077

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的肌瘤之一，好發(fā)于生育年齡，子宮肌瘤合并妊娠占肌瘤患者5%～10%，占妊娠0.3%～0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實(shí)際發(fā)病率高于報(bào)道[1]。早孕合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，子宮肌瘤可以改變子宮形態(tài)，影響子宮收縮，妊娠期易發(fā)生紅色變性，表現(xiàn)為肌瘤迅速增大，劇烈腹痛。近幾年非意愿妊娠現(xiàn)象日益增多，自藥物流產(chǎn)問世以來，因其具有痛苦小，服用方便，可避免一些人工流產(chǎn)引起的并發(fā)癥，已被廣大早孕欲終止妊娠的患者，特別是瘢痕子宮、子宮畸形或早孕合并子宮肌瘤患者所接受，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2014年12月經(jīng)彩超確診為宮內(nèi)早孕合并子宮肌瘤而又無服藥禁忌，且自愿要求藥物流產(chǎn)終止妊娠的30例患者為觀察對(duì)象?；颊呓?年月經(jīng)周期正常，年齡23～39歲；停經(jīng)≤49 d；孕次1～3次，平均2次；順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)13例；肌瘤直徑<5 cm患者25例，肌瘤直徑>5 cm患者5例，其中2例患者腫瘤為8 cm×7 cm。

1.2 藥物

米非司酮25 mg/片，米索前列醇0.2 mg/片，均由北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。服藥方法：連服3 d，8∶00-20∶00口服米非司酮25 mg，第4天8∶00到病房口服米索前列醇0.6 mg，服藥前后均空腹1～2 h。

1.3 觀察指標(biāo)

告知患者口服米非司酮后若陰道出血多于月經(jīng)量、所排出的組織物保留，并隨時(shí)就診；開始口服米索前列醇后留院觀察6～8 h，觀察生命體征、有無劇烈腹痛、藥物過敏、胃腸道反應(yīng)、陰道出血和胎囊排出情況，如陰道出血多于月經(jīng)量或超過6～8 h未排出妊娠囊者行清宮術(shù)。

1.4 藥物效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 完全流產(chǎn) 口服米索前列醇0.6 mg后，8 h內(nèi)肉眼可見絨毛完整排出，陰道出血不多，未清宮，患者無嚴(yán)重腹痛，8～15 d常規(guī)來院行彩超復(fù)查宮內(nèi)無殘留物，陰道出血逐漸停止未經(jīng)手術(shù)干預(yù)，1個(gè)月后自然轉(zhuǎn)經(jīng)。

1.4.2 不全流產(chǎn) 用藥后孕囊已排出或部分排出而陰道出血多于100 ml或2周后彩超復(fù)查宮內(nèi)殘留物>2 cm。

1.4.3 流產(chǎn)失敗 用藥后6～8 h妊娠囊未排出。

2 結(jié)果

2.1 藥流效果

30例中早孕合并子宮肌瘤完全流產(chǎn)率為90.0%（27/30），肌瘤直徑<5 cm 25例，肌瘤大小為8 cm×7 cm 2例；不全流產(chǎn)率為6.7%（2/30），1例子宮肌瘤大小為5 cm×7 cm，另1例肌瘤大小為4 cm×3 cm；流產(chǎn)失敗率為3.3%（1/30），肌瘤大小為

3 cm×3 cm。

2.2 藥物流產(chǎn)時(shí)間

自口服米非司酮后開始記錄時(shí)間，適當(dāng)活動(dòng)，有利于妊娠囊的排出，4 h內(nèi)排出妊娠囊27例，完全流產(chǎn)。不全流產(chǎn)

2例，1例用藥后2 h孕囊已排出，1 h時(shí)后因陰道出血>100 ml，

行清宮術(shù)；另1例藥流后第10天彩超復(fù)查，宮內(nèi)殘留物2.1 cm×1.4 cm，行清宮術(shù)。流產(chǎn)失敗1例，口服米非司酮8 h陰道少許出血，無妊娠囊排除，但宮頸、宮口擴(kuò)張，行清宮術(shù)。其中1例38歲，完全流產(chǎn)，早孕45 d合并肌壁間子宮肌瘤大小為8 cm×7 cm，孕3產(chǎn)2，均為足月順產(chǎn)，口服米非司酮后第3天早晨有妊娠囊排出，第4天口服米索前列醇0.6 mg，2 h出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，能忍受，隨后劇烈腹痛，彩超報(bào)告：子宮肌瘤為10 cm×8 cm，盆腔積液，開腹行子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見肌瘤自子宮肌層不完全破裂，盆腔內(nèi)出血800 ml，術(shù)后病理報(bào)告：子宮平滑肌瘤部分紅色變性，術(shù)后第7天治愈出院。

2.3 藥流后注意事項(xiàng)

從妊娠囊排出后，繼續(xù)留院觀察1～2 h，包括陰道出血及腹痛情況。流產(chǎn)后口服益母草活血化瘀，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以縮短陰道出血時(shí)間和減少出血量，提高完全流產(chǎn)率，幫助子宮復(fù)舊[2-3]。8～15 d行彩超復(fù)查，宮內(nèi)殘留物>2 cm行清宮術(shù)，流產(chǎn)后應(yīng)告知患者如發(fā)生大量陰道流血、持續(xù)腹痛或發(fā)熱，均需及時(shí)就診，妊娠產(chǎn)物排出后、月經(jīng)恢復(fù)前，禁止性生活[4]。

2.4 藥流后月經(jīng)及子宮肌瘤變化

術(shù)后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無明顯改變，彩超隨訪3個(gè)月，子宮肌瘤無增大。

3 討論

早孕婦女妊娠后子宮內(nèi)膜含有高濃度的孕激素受體，孕激素與其受體結(jié)合，促使內(nèi)膜脫模化，抑制內(nèi)膜剝脫出血，有利于胚胎生長發(fā)育。米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，可取代體內(nèi)孕酮與孕酮受體結(jié)合，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，同時(shí)米非司酮還促使內(nèi)源性前列腺素釋放，增加子宮對(duì)外源性前列腺素的敏感性，導(dǎo)致子宮收縮而發(fā)生流產(chǎn)[5]。米索前列醇是合成的前列腺素藥物，E1的衍生物，有誘發(fā)宮縮、有利于胚胎和脫模的排出。米非司酮與米索前列醇配伍增強(qiáng)了妊娠對(duì)前列腺素的敏感性，使子宮收縮增強(qiáng)4～9倍，血管充血、水腫，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞變性和hCG急劇下降，黃體溶解，脫模變性，同時(shí)釋放內(nèi)源性前列腺素，促使宮縮并軟化宮頸，宮口擴(kuò)張，使脫模絨毛退化和凋亡，達(dá)到終止妊娠的效果[6]。對(duì)于藥物流產(chǎn)不全后的清宮，因藥物流產(chǎn)后宮口松弛，清宮操作容易，殘留物少而黏附性小，容易清除，較常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)間明顯縮短，減少了人流綜合征的發(fā)生，對(duì)患者造成的痛苦明顯減小。

早孕合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，以往行人工流產(chǎn)術(shù)必須經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作。米非司酮配伍米索前列醇用于終止早孕≤49 d妊娠合并子宮肌瘤的婦女，已證實(shí)有良好效果。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，認(rèn)為米非司酮有可逆性抑制孕激素受體及基因表達(dá)的作用，同時(shí)抑制性腺軸，使肌瘤明顯縮小。

子宮破裂是子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生破裂，子宮破裂可以發(fā)生在妊娠的各個(gè)時(shí)期，不同的子宮破裂，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，有一些先兆癥狀，如患者不能忍受的劇烈腹痛[8]。服米索前列醇后一般有下腹輕微陣發(fā)性腹痛，可忍受，多在數(shù)小時(shí)自行緩解。觀察中1例肌壁間子宮肌瘤大小為8 cm×7 cm，考慮應(yīng)用米索前列醇后，增強(qiáng)了子宮張力，子宮肌瘤較大，故患者出現(xiàn)劇烈腹痛，肌瘤紅色變性，自肌層、漿膜層破裂。今后應(yīng)提高早孕合并子宮肌瘤藥物流產(chǎn)腹痛的警覺性。

通過30例停經(jīng)≤49 d早孕合并子宮肌瘤藥物流產(chǎn)的臨床觀察，對(duì)<5 cm子宮肌瘤患者應(yīng)用米非司酮、米索前列醇已證實(shí)安全、有效，完全流產(chǎn)率為90.0%。故對(duì)于停經(jīng)≤49 d早孕合并子宮肌瘤患者，尤其是同時(shí)合并瘢痕子宮者均為適應(yīng)證，值得臨床推廣使用，但>5 cm的子宮肌瘤因有手術(shù)切除指征，不建議藥物流產(chǎn)終止妊娠。

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（收稿日期：2015-11-02）