關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀及建議

宋錦坤

摘 要：近些年，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度較快，醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高，居民的健康水平也有了顯著提高，但由于政府在衛(wèi)生方面的投入不足，醫(yī)療費用上漲過快，慢病等大病發(fā)病率的增高，居民個人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重等原因，嚴(yán)重影響了其基本生活質(zhì)量，導(dǎo)致了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。本文以災(zāi)難性衛(wèi)生支出為檢索詞，在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索了相關(guān)文獻。通過文獻閱讀與分析，總結(jié)了當(dāng)前我國災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究現(xiàn)狀，包括定義、國家的政策、各地的應(yīng)對方式、國外的政策實施以及其他研究內(nèi)容，同時對其進行分析并有所啟示。

關(guān)鍵詞：災(zāi)難性衛(wèi)生支出；醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)家庭

國家衛(wèi)計委于2016年4月稱大病保險基金將進一步增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標(biāo)準(zhǔn)今年提高到420塊，加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，實現(xiàn)保險全覆蓋，國家希望通過在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，讓更多大病患者減輕負(fù)擔(dān)，進而減少家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，提高居民的生活質(zhì)量，緩解并解決因病致貧、因病返貧的嚴(yán)峻形勢，真正地使全民醫(yī)保能夠發(fā)揮它的最終效果。

在經(jīng)濟全球化快速發(fā)展的今天，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率是衡量一個國家的籌資公平性的一個重要指標(biāo)。而災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生會嚴(yán)重影響居民的基本生活水平和健康質(zhì)量，影響人人享有健康的目標(biāo)的實現(xiàn)，同時會加重疾病負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致家庭貧困以及加劇社會不公平程度，甚至?xí)绊懮鐣蛧业暮椭C發(fā)展。而由于我國一般居民的生活本來就維持在基本水平線上，即使是相對來說高收入的家庭，當(dāng)因環(huán)境污染、工作壓力等因素造成的大病、慢性病的病發(fā)而導(dǎo)致健康遭遇嚴(yán)重打擊時，也會使原有的生活質(zhì)量受到災(zāi)難性的影響，甚至使陷入貧困。尤其一些貧困家庭，缺乏基本社會醫(yī)療制度和醫(yī)療救助的保障，沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將會拖垮整個家庭。當(dāng)今我國又因醫(yī)保制度的覆蓋不全面、醫(yī)療費用較高、報銷起伏線較高等原因，使得對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相關(guān)研究較為迫切。本文將從以下幾個方面對災(zāi)難性衛(wèi)生支出進行綜述。

一、災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指，在一定時期內(nèi)，當(dāng)家庭必須通過減少基本生活費用用以支付家庭成員的醫(yī)療費用時，這種支出可以被界定為災(zāi)難性的[1]。當(dāng)一個家庭因為支付醫(yī)療衛(wèi)生費用而導(dǎo)致家庭整體經(jīng)濟水平低于貧困線，則認(rèn)為該家庭發(fā)生了因病致貧。世界銀行也為此推薦了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠嬎愎?，即以家庭的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出達到或超過該家庭消費的比例超過40%的數(shù)值來表示該家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，進而以家庭為單位可以計算災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率[2]。而災(zāi)難性衛(wèi)生支出也將嚴(yán)重影響家庭的消費結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致家庭的生活水平的下降。

二、國外關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的政策實施

有研究表明，泰國通過頒布全民覆蓋政策改善了衛(wèi)生籌資的公平性，減少了低收入人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出以及因病致貧的現(xiàn)象。[3]而墨西哥則引入了大眾醫(yī)療保險制度以防止居民發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出且有試驗表明此制度能有效減少衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施較好、衛(wèi)生服務(wù)可及性較強地區(qū)的農(nóng)村居民的災(zāi)難性支出。新加坡包括保健儲蓄計劃、健全雙保計劃、保健基金計劃在內(nèi)的醫(yī)療保障制度，提高了居民抵御災(zāi)難性衛(wèi)生支出的能力，使其都能人人看得起病。這些國外的政策實踐均對我國有一定的參考價值。

三、國內(nèi)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素

國內(nèi)關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究開始于2003年[4]，隨后逐年增多，其關(guān)于影響因素的研究大致集中于以下幾個方面：家庭年收入水平、戶主文化程度和家庭健康狀況、家庭參保人數(shù)[5]、有無≥65歲老人、家庭外出打工人數(shù)、家庭住房條件[6]、家庭住院人次數(shù)和慢性病人數(shù)[7]、老人是否患有兩種以上慢性病、家庭規(guī)模、家庭醫(yī)療費用自付比例等都會影響到災(zāi)難性衛(wèi)生支出；同時，不合理醫(yī)療、人口老齡化的社會趨勢也對災(zāi)難性衛(wèi)生支出產(chǎn)生了影響[8]。得出這些結(jié)論是因為在調(diào)查中顯示，家庭年收入或人均收入水平的高低會直接影響到醫(yī)藥衛(wèi)生費用的支出和其比例，而戶主的文化程度較低則疾病的防范和保健意識較為薄弱，小病不治療，小病拖大病進而導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生指出的發(fā)生，較高文化水平的戶主則相對來說擁有較高的相關(guān)素質(zhì)，能夠“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。家庭規(guī)模較小家庭的互助能力相對較弱，也會影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生[9]。慢性病尤其是老年慢病家庭，由于需要接受長期治療，并有費用貴、致殘致死率等原因，使得這種家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險要普遍高于普通家庭的平均水平，同時帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10]。

四、我國對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的應(yīng)對及研究

我國為增強居民家庭抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的能力、改善貧困人群的醫(yī)療服務(wù)可及性、減輕低收入貧困人群的大病負(fù)擔(dān)，做出了大量工作以應(yīng)對，關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保障制度有：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、大額補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助制度、商業(yè)醫(yī)療保險等[11]，閆菊娥，閆永亮等人的研究表明[12]，在40%的災(zāi)難衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度在補償前后對居民的生活產(chǎn)生了一定的影響，且制度間的平均差距也縮小，其不但使得更多的家庭能夠有效地規(guī)避疾病帶來的災(zāi)難性風(fēng)險，也在一定程度上體現(xiàn)了社會籌資分配的公平性。這些政策都在一定程度上解決了“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，能夠緩解患者家庭的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率，但是其作用還需進一步加強。

五、關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的存在的問題和相關(guān)建議

（一）存在的問題

除了上文已提到的國內(nèi)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素以外，還有研究結(jié)果表明，雖城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生有顯著影響，但其作用不夠明顯，參加醫(yī)療保障制度的居民并不能很好的擺脫災(zāi)難性衛(wèi)生支出的困擾，尤其對于患有大病、重病的家庭和脆弱人群，更是幾乎沒有抵御災(zāi)難性衛(wèi)生支出的能力[11]。由此可見，我國的醫(yī)療保障制度有待于進一步的發(fā)展和完善。其中還包含了以下具體的問題：如醫(yī)療保障制度的可及性較差，覆蓋面不全面；報銷時的起伏線較高、報銷包含的病種范圍較小及報銷比例低等。

（二）相關(guān)建議

1、政府應(yīng)加強關(guān)于預(yù)防保健的宣傳普及

許多貧困家庭相對來說戶主及家庭成員的文化程度不高，對疾病預(yù)防不夠重視，在小病發(fā)生的時候大多不能得到及時的治療因此拖成大病，原本能夠較少支出就可以得到診治的前期癥狀惡化為與大病、重病相關(guān)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出，對家庭原來的正常生活水平造成了嚴(yán)重影響。因此，加大對疾病預(yù)防保健、健康教育等相關(guān)公共衛(wèi)生方面知識的宣傳普及，使居民能夠在疾病的萌芽狀態(tài)時就及早進行診療，能一定程度上的減少大病的發(fā)生，緩解患者家庭的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2、做好醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的緊密結(jié)合

在我國經(jīng)濟發(fā)展迅速的大環(huán)境下，醫(yī)療保險是家庭抵御醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要屏障，因此許多城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工都進行了參保。但一些城市“三無”人員、因重大疾病而導(dǎo)致家庭生活困難的居民則需要醫(yī)療救助按照“廣覆蓋、低標(biāo)準(zhǔn)”的原則他們進行特殊救助或補充救助。有研究提出[13]，醫(yī)療救助是對于貧困人群保障其基本生活水平的最后一道防線，所以醫(yī)療保險和醫(yī)療救助應(yīng)盡可能多的覆蓋相對貧困人群和家庭并做好緊密銜接、關(guān)注脆弱人群，這樣才能發(fā)揮更好的屏障作用。

3、合理控制醫(yī)療費用的上漲

姜德超等人的研究表明，家庭收入水平不斷上漲的情況下，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出卻沒有減少的原因在于醫(yī)療費用的膨脹[14]。政府方面應(yīng)以深化醫(yī)改為契機，各部門密切合作，建立合理的復(fù)合支付方式[15]，同時密切關(guān)注并動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格；醫(yī)院方面應(yīng)堅持合理收費，充分尊重患者的知情權(quán)，保障收費透明度，做好與上下級醫(yī)院的檢查結(jié)果互認(rèn)的銜接工作，盡量避免重復(fù)檢查，杜絕過度診療、大處方、亂收費等做法。還需加強醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，大力弘揚廉潔行醫(yī)等行為[16]。

4、加強慢病預(yù)防管理

我國已步入老齡化社會且高血壓、心腦血管疾病、癌癥等慢性病高發(fā)，其人數(shù)目前約占總?cè)藬?shù)四成，并呈“井噴式”爆發(fā)。而實踐證明，約80%的早發(fā)心臟病、腦卒中和Ⅱ型糖尿病以及40%的癌癥可以通過改變生活方式加以預(yù)防，因此養(yǎng)成良好良好的生活習(xí)慣以及做出有針對性的疾病預(yù)防是非常有必要的，同時應(yīng)借鑒國外的實踐經(jīng)驗，在健康檢查和基因檢測的基礎(chǔ)上，對患有慢性病的家庭成員，提供社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)等，也應(yīng)結(jié)合當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)和移動醫(yī)療發(fā)展的優(yōu)勢，通過手機APP等對患者以及亞健康人群進行健康知識的推送教育、健康狀況的監(jiān)控服務(wù)、私人用藥指導(dǎo)等，以此進行慢病的預(yù)防和治療管理。

5、完善城鎮(zhèn)資料保障制度

除了已參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民，破產(chǎn)企業(yè)和苦難企業(yè)的職工、退休人員以及靈活就業(yè)人員也需參加醫(yī)保，重點解決老人和兒童的基本醫(yī)療保險問題，真正的逐漸實現(xiàn)全民醫(yī)保。同時，擴大籌資渠道，合理配置了公共衛(wèi)生資源，加大財政對于醫(yī)藥衛(wèi)生方面的力度，盡量降低疾病起付線、提高大病保險的封頂線、擴大報銷報銷病種范圍、提高報銷比例和支付限額，減輕低收入貧困人群的大病負(fù)擔(dān)，使困難家庭都能看得起病，減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

六、結(jié)論

對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的抵御，我國如今也在新醫(yī)改的過程中不斷進行對此應(yīng)對和完善，2016年的醫(yī)改方案中提到要從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平等。不僅要做到保險全覆蓋，從真正意義上將醫(yī)療費用控制在居民能承受的合理范圍內(nèi)，還要提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的公平性，做到“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”，進而合理的配置公共衛(wèi)生資源。這些措施雖在一定程度上增強了患者家庭抵御災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的能力，但仍存在較多問題。這也從側(cè)面說明了我國醫(yī)改之路任重而道遠(yuǎn)，只有居民、醫(yī)院、政府多個部門等共同行動，才能更進一步地解決災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生和與它相關(guān)的一系列問題，進而減輕疾病給家庭帶來的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加快我國“和諧社會”和小康生活的建設(shè)。

（作者單位：河南大學(xué)護理學(xué)院）

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