關(guān)于災難性衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀及建議

宋錦坤

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關(guān)于災難性衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀及建議

宋錦坤

摘要：近些年，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度較快，醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高，居民的健康水平也有了顯著提高，但由于政府在衛(wèi)生方面的投入不足，醫(yī)療費用上漲過快，慢病等大病發(fā)病率的增高，居民個人的醫(yī)療費用負擔過重等原因，嚴重影響了其基本生活質(zhì)量，導致了災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。本文以災難性衛(wèi)生支出為檢索詞，在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索了相關(guān)文獻。通過文獻閱讀與分析，總結(jié)了當前我國災難性衛(wèi)生支出的研究現(xiàn)狀，包括定義、國家的政策、各地的應對方式、國外的政策實施以及其他研究內(nèi)容，同時對其進行分析并有所啟示。

關(guān)鍵詞：災難性衛(wèi)生支出；醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)家庭

國家衛(wèi)計委于2016年4月稱大病保險基金將進一步增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標準今年提高到420塊，加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，實現(xiàn)保險全覆蓋，國家希望通過在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，讓更多大病患者減輕負擔，進而減少家庭災難性衛(wèi)生支出，提高居民的生活質(zhì)量，緩解并解決因病致貧、因病返貧的嚴峻形勢，真正地使全民醫(yī)保能夠發(fā)揮它的最終效果。

在經(jīng)濟全球化快速發(fā)展的今天，災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率是衡量一個國家的籌資公平性的一個重要指標。而災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生會嚴重影響居民的基本生活水平和健康質(zhì)量，影響人人享有健康的目標的實現(xiàn)，同時會加重疾病負擔，導致家庭貧困以及加劇社會不公平程度，甚至會影響社會和國家的和諧發(fā)展。而由于我國一般居民的生活本來就維持在基本水平線上，即使是相對來說高收入的家庭，當因環(huán)境污染、工作壓力等因素造成的大病、慢性病的病發(fā)而導致健康遭遇嚴重打擊時，也會使原有的生活質(zhì)量受到災難性的影響，甚至使陷入貧困。尤其一些貧困家庭，缺乏基本社會醫(yī)療制度和醫(yī)療救助的保障，沉重的疾病經(jīng)濟負擔將會拖垮整個家庭。當今我國又因醫(yī)保制度的覆蓋不全面、醫(yī)療費用較高、報銷起伏線較高等原因，使得對災難性衛(wèi)生支出的相關(guān)研究較為迫切。本文將從以下幾個方面對災難性衛(wèi)生支出進行綜述。

一、災難性衛(wèi)生支出的定義

災難性衛(wèi)生支出是指，在一定時期內(nèi)，當家庭必須通過減少基本生活費用用以支付家庭成員的醫(yī)療費用時，這種支出可以被界定為災難性的[1]。當一個家庭因為支付醫(yī)療衛(wèi)生費用而導致家庭整體經(jīng)濟水平低于貧困線，則認為該家庭發(fā)生了因病致貧。世界銀行也為此推薦了嚴謹?shù)挠嬎愎剑匆约彝サ尼t(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出達到或超過該家庭消費的比例超過40%的數(shù)值來表示該家庭的災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，進而以家庭為單位可以計算災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率[2]。而災難性衛(wèi)生支出也將嚴重影響家庭的消費結(jié)構(gòu)，導致家庭的生活水平的下降。

二、國外關(guān)于災難性衛(wèi)生支出的政策實施

有研究表明，泰國通過頒布全民覆蓋政策改善了衛(wèi)生籌資的公平性，減少了低收入人群的災難性衛(wèi)生支出以及因病致貧的現(xiàn)象。[3]而墨西哥則引入了大眾醫(yī)療保險制度以防止居民發(fā)生災難性衛(wèi)生支出且有試驗表明此制度能有效減少衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施較好、衛(wèi)生服務(wù)可及性較強地區(qū)的農(nóng)村居民的災難性支出。新加坡包括保健儲蓄計劃、健全雙保計劃、保健基金計劃在內(nèi)的醫(yī)療保障制度，提高了居民抵御災難性衛(wèi)生支出的能力，使其都能人人看得起病。這些國外的政策實踐均對我國有一定的參考價值。

三、國內(nèi)災難性衛(wèi)生支出的影響因素

國內(nèi)關(guān)于災難性衛(wèi)生支出的研究開始于2003年[4]，隨后逐年增多，其關(guān)于影響因素的研究大致集中于以下幾個方面：家庭年收入水平、戶主文化程度和家庭健康狀況、家庭參保人數(shù)[5]、有無≥65歲老人、家庭外出打工人數(shù)、家庭住房條件[6]、家庭住院人次數(shù)和慢性病人數(shù)[7]、老人是否患有兩種以上慢性病、家庭規(guī)模、家庭醫(yī)療費用自付比例等都會影響到災難性衛(wèi)生支出；同時，不合理醫(yī)療、人口老齡化的社會趨勢也對災難性衛(wèi)生支出產(chǎn)生了影響[8]。得出這些結(jié)論是因為在調(diào)查中顯示，家庭年收入或人均收入水平的高低會直接影響到醫(yī)藥衛(wèi)生費用的支出和其比例，而戶主的文化程度較低則疾病的防范和保健意識較為薄弱，小病不治療，小病拖大病進而導致災難性衛(wèi)生指出的發(fā)生，較高文化水平的戶主則相對來說擁有較高的相關(guān)素質(zhì)，能夠“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。家庭規(guī)模較小家庭的互助能力相對較弱，也會影響災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生[9]。慢性病尤其是老年慢病家庭，由于需要接受長期治療，并有費用貴、致殘致死率等原因，使得這種家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險要普遍高于普通家庭的平均水平，同時帶來沉重的經(jīng)濟負擔[10]。

四、我國對災難性衛(wèi)生支出的應對及研究

我國為增強居民家庭抵御疾病經(jīng)濟風險的能力、改善貧困人群的醫(yī)療服務(wù)可及性、減輕低收入貧困人群的大病負擔，做出了大量工作以應對，關(guān)于災難性衛(wèi)生支出的保障制度有：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、大額補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助制度、商業(yè)醫(yī)療保險等[11]，閆菊娥，閆永亮等人的研究表明[12]，在40%的災難衛(wèi)生支出界定標準下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度在補償前后對居民的生活產(chǎn)生了一定的影響，且制度間的平均差距也縮小，其不但使得更多的家庭能夠有效地規(guī)避疾病帶來的災難性風險，也在一定程度上體現(xiàn)了社會籌資分配的公平性。這些政策都在一定程度上解決了“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，能夠緩解患者家庭的疾病經(jīng)濟負擔，降低災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率，但是其作用還需進一步加強。

五、關(guān)于災難性衛(wèi)生支出的存在的問題和相關(guān)建議

(一)存在的問題

除了上文已提到的國內(nèi)災難性衛(wèi)生支出的影響因素以外，還有研究結(jié)果表明，雖城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度對災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生有顯著影響，但其作用不夠明顯，參加醫(yī)療保障制度的居民并不能很好的擺脫災難性衛(wèi)生支出的困擾，尤其對于患有大病、重病的家庭和脆弱人群，更是幾乎沒有抵御災難性衛(wèi)生支出的能力[11]。由此可見，我國的醫(yī)療保障制度有待于進一步的發(fā)展和完善。其中還包含了以下具體的問題：如醫(yī)療保障制度的可及性較差，覆蓋面不全面；報銷時的起伏線較高、報銷包含的病種范圍較小及報銷比例低等。

(二)相關(guān)建議

1、政府應加強關(guān)于預防保健的宣傳普及

許多貧困家庭相對來說戶主及家庭成員的文化程度不高，對疾病預防不夠重視，在小病發(fā)生的時候大多不能得到及時的治療因此拖成大病，原本能夠較少支出就可以得到診治的前期癥狀惡化為與大病、重病相關(guān)的災難性衛(wèi)生支出，對家庭原來的正常生活水平造成了嚴重影響。因此，加大對疾病預防保健、健康教育等相關(guān)公共衛(wèi)生方面知識的宣傳普及，使居民能夠在疾病的萌芽狀態(tài)時就及早進行診療，能一定程度上的減少大病的發(fā)生，緩解患者家庭的疾病經(jīng)濟負擔。

2、做好醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的緊密結(jié)合

在我國經(jīng)濟發(fā)展迅速的大環(huán)境下，醫(yī)療保險是家庭抵御醫(yī)療經(jīng)濟負擔的重要屏障，因此許多城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工都進行了參保。但一些城市“三無”人員、因重大疾病而導致家庭生活困難的居民則需要醫(yī)療救助按照“廣覆蓋、低標準”的原則他們進行特殊救助或補充救助。有研究提出[13]，醫(yī)療救助是對于貧困人群保障其基本生活水平的最后一道防線，所以醫(yī)療保險和醫(yī)療救助應盡可能多的覆蓋相對貧困人群和家庭并做好緊密銜接、關(guān)注脆弱人群，這樣才能發(fā)揮更好的屏障作用。

3、合理控制醫(yī)療費用的上漲

姜德超等人的研究表明，家庭收入水平不斷上漲的情況下，家庭災難性衛(wèi)生支出卻沒有減少的原因在于醫(yī)療費用的膨脹[14]。政府方面應以深化醫(yī)改為契機，各部門密切合作，建立合理的復合支付方式[15]，同時密切關(guān)注并動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格；醫(yī)院方面應堅持合理收費，充分尊重患者的知情權(quán)，保障收費透明度，做好與上下級醫(yī)院的檢查結(jié)果互認的銜接工作，盡量避免重復檢查，杜絕過度診療、大處方、亂收費等做法。還需加強醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，大力弘揚廉潔行醫(yī)等行為[16]。

4、加強慢病預防管理

我國已步入老齡化社會且高血壓、心腦血管疾病、癌癥等慢性病高發(fā)，其人數(shù)目前約占總?cè)藬?shù)四成，并呈“井噴式”爆發(fā)。而實踐證明，約80%的早發(fā)心臟病、腦卒中和Ⅱ型糖尿病以及40%的癌癥可以通過改變生活方式加以預防，因此養(yǎng)成良好良好的生活習慣以及做出有針對性的疾病預防是非常有必要的，同時應借鑒國外的實踐經(jīng)驗，在健康檢查和基因檢測的基礎(chǔ)上，對患有慢性病的家庭成員，提供社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)等，也應結(jié)合當今互聯(lián)網(wǎng)和移動醫(yī)療發(fā)展的優(yōu)勢，通過手機APP等對患者以及亞健康人群進行健康知識的推送教育、健康狀況的監(jiān)控服務(wù)、私人用藥指導等，以此進行慢病的預防和治療管理。

5、完善城鎮(zhèn)資料保障制度

除了已參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民，破產(chǎn)企業(yè)和苦難企業(yè)的職工、退休人員以及靈活就業(yè)人員也需參加醫(yī)保，重點解決老人和兒童的基本醫(yī)療保險問題，真正的逐漸實現(xiàn)全民醫(yī)保。同時，擴大籌資渠道，合理配置了公共衛(wèi)生資源，加大財政對于醫(yī)藥衛(wèi)生方面的力度，盡量降低疾病起付線、提高大病保險的封頂線、擴大報銷報銷病種范圍、提高報銷比例和支付限額，減輕低收入貧困人群的大病負擔，使困難家庭都能看得起病，減少災難性衛(wèi)生支出。

六、結(jié)論

對災難性衛(wèi)生支出的抵御，我國如今也在新醫(yī)改的過程中不斷進行對此應對和完善，2016年的醫(yī)改方案中提到要從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平等。不僅要做到保險全覆蓋，從真正意義上將醫(yī)療費用控制在居民能承受的合理范圍內(nèi)，還要提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的公平性，做到“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”，進而合理的配置公共衛(wèi)生資源。這些措施雖在一定程度上增強了患者家庭抵御災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的能力，但仍存在較多問題。這也從側(cè)面說明了我國醫(yī)改之路任重而道遠，只有居民、醫(yī)院、政府多個部門等共同行動，才能更進一步地解決災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生和與它相關(guān)的一系列問題，進而減輕疾病給家庭帶來的沉重經(jīng)濟負擔，加快我國“和諧社會”和小康生活的建設(shè)。(作者單位：河南大學護理學院)

參考文獻：

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作者簡介：宋錦坤(1993-)，女，漢族，河南長垣，研究生在讀，河南大學，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。