術(shù)前MRV聯(lián)合多普勒超聲在活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍?cè)\斷及治療中的作用

劉堅(jiān)軍, 林裕輝, 李 旭, 陶 悅, 范隆華

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092； 2. 中山大學(xué)附屬揭陽(yáng)醫(yī)院血管外科, 廣東 揭陽(yáng) 522010；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血管外科,上海 201700； 4. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科,上海 200030)

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·臨床研究·

術(shù)前MRV聯(lián)合多普勒超聲在活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍?cè)\斷及治療中的作用

劉堅(jiān)軍1, 林裕輝2, 李 旭3, 陶 悅3, 范隆華4

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092； 2. 中山大學(xué)附屬揭陽(yáng)醫(yī)院血管外科, 廣東 揭陽(yáng) 522010；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血管外科,上海 201700； 4. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科,上海 200030)

目的 探討術(shù)前磁共振靜脈造影(magnetic resonance venography, MRV)檢查在活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍?cè)\斷及治療中的作用。方法 回顧性分析60例慢性下肢靜脈性潰瘍患者資料,根據(jù)術(shù)前進(jìn)行MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查(35例)和單純多普勒超聲檢查(25例),分別設(shè)定為A組和B組?；颊咝星粌?nèi)激光治療技術(shù)(endovenous laser ablation, EVLT)聯(lián)合隱股靜脈結(jié)扎術(shù),應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析方法對(duì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月的潰瘍愈合率及術(shù)后36個(gè)月的潰瘍復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 隨訪36個(gè)月,隨訪率93.33%。兩組患者的性別、年齡、潰瘍直徑和潰瘍持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月,兩組患者的累積潰瘍愈合率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(88.6%vs92%,P=0.642)。36個(gè)月的隨訪期中,A組累積潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于B組(5.7%vs24%,P=0.037)。結(jié)論 術(shù)前MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查對(duì)活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍； 磁共振靜脈造影； 多普勒超聲； 復(fù)發(fā)

下肢靜脈曲張性潰瘍是外周血管常見(jiàn)病,發(fā)病率高,是下肢靜脈倒流及回流障礙性疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,自然病程長(zhǎng)經(jīng)久不愈,發(fā)展到后期嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽和截肢,明顯地降低了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,下肢慢性靜脈疾病的治療逐步向微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)的目的是在取得與傳統(tǒng)手術(shù)治療相同或更好療效的同時(shí),降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、死亡率及費(fèi)用,并減少手術(shù)創(chuàng)面[2]。目前,多普勒超聲及磁共振靜脈造影(magnetic resonance venography, MRV)檢查作為一種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查,是診斷血管疾病常見(jiàn)的影像學(xué)檢查方法。MRI主要利用質(zhì)子共振原理成像,可以利用血液留空效應(yīng)顯示血管狹窄或擴(kuò)張程度[3]。本研究回顧性分析60例活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍患者術(shù)后3年隨訪資料,比較術(shù)前MRV聯(lián)合多普勒超聲和單純多普勒超聲診斷及指導(dǎo)手術(shù)對(duì)活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍患者術(shù)后潰瘍愈合率和復(fù)發(fā)率的影響,為臨床上采用MRV聯(lián)合多普勒超聲診斷活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍,制定合理有效的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍患者60例。入選對(duì)象均有下肢活動(dòng)性靜脈潰瘍的臨床癥狀和體征。按術(shù)前檢查方法不同,采用MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查患者為A組,采用多普勒超聲檢查患者為B組,A、B組分別有35例和25例。

1.2 檢查方法

A組患者術(shù)前行MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查?；颊哐雠P位,膝、踝關(guān)節(jié)墊平固定,足先進(jìn)。先以左右髂總靜脈匯入下腔靜脈處為中心掃描定位像,后依次向下定位,檢查范圍包括下腔靜脈下段至小腿。所有患者行2D-TOFMRA法進(jìn)行軸位掃描,均不用對(duì)比劑。用體線圈分組掃描完成全程靜脈造影。同時(shí)于潰瘍處貼魚肝油作為標(biāo)記,后期MRV圖像處理時(shí)可測(cè)量穿通靜脈與魚肝油的相對(duì)距離(圖1),從而精確定位潰瘍下穿通靜脈位置,完成MRV指導(dǎo)下穿通靜脈的標(biāo)記。原始圖像重建采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum intensity projection, MIP),每旋轉(zhuǎn)15°產(chǎn)生一幅圖像。A組患者行多普勒超聲檢查,應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀,頻率為7.5～10.0Hz 的線陣變頻探頭觀察下肢深靜脈,淺靜脈和交通靜脈。并記錄下肢淺靜脈、交通靜脈和深靜脈的反流情況。靜脈反流的時(shí)間經(jīng)多普勒頻譜轉(zhuǎn)換測(cè)得,淺靜脈和交通靜脈反流時(shí)間>0.5s可診斷為異常,股總靜脈、股淺靜脈和腘靜脈反流時(shí)間>1s可診斷為異常[3]。B組單純行多普勒超聲檢查。所有數(shù)值均重復(fù)測(cè)量3次后取其平均值。

圖1 MRV顯示的潰瘍下交通靜脈Fig.1 MRV displays the communicating veins in venous ulcer area of low extremities

1.3 手術(shù)方法

所有患者行大隱靜脈高位結(jié)扎,激光閉合大隱靜脈主干,對(duì)小腿曲張靜脈團(tuán)行多點(diǎn)穿刺、激光閉合手術(shù),最后處理靜脈潰瘍。A組處理: 在MRV標(biāo)記的潰瘍下曲張淺靜脈行“井”字形套管針穿刺,對(duì)MRV標(biāo)記測(cè)量所得的穿通靜脈位置行垂直套管針穿刺,見(jiàn)回血后置入激光光纖,行激光燒灼閉合。B組處理: 沿潰瘍一周或行垂直套管針穿刺置入激光光纖,行激光閉合。A組中術(shù)前MRV診斷為髂靜脈壓迫綜合征的患者術(shù)中行股靜脈插管DSA檢查,對(duì)狹窄率>50%的患者同時(shí)行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù),手術(shù)詳細(xì)過(guò)程如文獻(xiàn)[4]所描述。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。所有患者患肢穿彈力襪活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。用χ2檢驗(yàn)比較MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查組和單純多普勒超聲檢查組患者的性別,用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡、潰瘍大小、潰瘍持續(xù)時(shí)間,用Kaplan-Meier生存分析方法比較兩組患者術(shù)后的潰瘍愈合率和復(fù)發(fā)率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

A組患者男性18例,女性17例,B組患者男性14例,女性11例,兩組性別組成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.796)。A組患者年齡40～80歲,平均年齡60.6歲,B組患者年齡43～81歲,平均年齡61.6歲,兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.705)。A組患者潰瘍直徑1～6.5cm,平均直徑3.04cm,B組患者潰瘍直徑1～6cm,平均直徑2.96cm,兩組潰瘍直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.815)。A組患者潰瘍平均病程3.2個(gè)月,B組潰瘍平均病程3.5個(gè)月,兩組潰瘍平均病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.465)。

2.2 檢查結(jié)果

A組患者M(jìn)RV影像系統(tǒng)顯示曲張的靜脈,10例(28.6%)發(fā)現(xiàn)髂靜脈段有不同程度的狹窄,閉塞,充盈缺損,側(cè)支循環(huán)形成,表現(xiàn)為髂靜脈壓迫綜合征,其中右髂總靜脈受壓1例(2.9%),左髂總靜脈受壓5例(14.3%),左髂總靜脈和髂外靜脈同時(shí)受壓2例(5.7%),左髂外靜脈受壓2例(5.7%)。MRV影像精確定位潰瘍下穿通靜脈位置: 3(8.6%)有脛前交通靜脈功能不全,13(37.1%)有脛后交通靜脈功能不全,10(35%)有腓骨交通靜脈功能不全。A組患者多普勒超聲檢查結(jié)果顯示1例(3%)存在單純淺靜脈反流,21例(60%)存在淺靜脈和交通靜脈反流,6例(17%)存在淺靜脈和深靜脈反流,7例(20%)同時(shí)存在淺靜脈、深靜脈和交通靜脈反流。B組患者多普勒超聲檢查結(jié)果顯示1例(4%)存在單純淺靜脈反流,13例(52%)存在淺靜脈和交通靜脈反流,4例(16%)存在淺靜脈和深靜脈反流,7例(28%)同時(shí)存在淺靜脈、深靜脈和交通靜脈反流。

2.3 手術(shù)結(jié)果

A、B組患者手術(shù)均獲成功?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)急性蜂窩織炎、腹股溝感染、過(guò)敏反應(yīng)及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓并發(fā)癥,B組有5位患者在隨后的門診隨訪,多普勒超聲檢查顯示有非閉塞性無(wú)癥狀深靜脈血栓形成,采取華法令藥物和壓力治療。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間36個(gè)月,隨訪率93.33%。4位患者失訪(A組有3位,B有1位),在相關(guān)的愈合率和復(fù)發(fā)率分析中失訪對(duì)象將作為刪失數(shù)據(jù)。術(shù)后6個(gè)月,A、B兩組患者分別有31例和23例潰瘍愈合良好,利用Kaplan-Meier生存分析顯示術(shù)后6個(gè)月內(nèi)其潰瘍愈合的累積比例分別為88.6%和92%,差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.642),見(jiàn)圖2。經(jīng)過(guò)36個(gè)月的隨訪期,A、B組分別有2例和6例出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā),應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析估計(jì)A組和B組患者術(shù)后36個(gè)月潰瘍復(fù)發(fā)的累積比例分別為5.7%和24%,A組中累積潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于B組(P=0.037),見(jiàn)圖3。

圖2 Kaplan-Meier分析兩組患者6個(gè)月的潰瘍愈合率Fig.2 Kaplan-Meier analysis for 6-month ulcer healing ratesin both groups of patients

圖3 Kaplan-Meier法分析兩組患者36個(gè)月的潰瘍復(fù)發(fā)率Fig.3 Kaplan-Meier analysis for 36 months ulcer recurrence ratesin both groups of patients

3 討 論

活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈疾病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)形式。通常表現(xiàn)為潰瘍,愈合,復(fù)發(fā)的反復(fù)循環(huán),其復(fù)發(fā)率在治療后12個(gè)月后高達(dá)18%～28%。傳統(tǒng)手術(shù)中在潰瘍區(qū)域的切口常難以愈合,有時(shí)會(huì)形成新的潰瘍。因此,小腿潰瘍的治療一直是困擾血管外科醫(yī)生的一大難題[5]。手術(shù)治療活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍是一種有效的和被廣泛推薦的方法。本研究所有患者均選擇腔內(nèi)激光治療技術(shù)(endovenous laser ablation, EVLT)微創(chuàng)手術(shù)。腔內(nèi)激光灼閉膝下及潰瘍周圍靜脈糾正局部血液動(dòng)力學(xué)紊亂以及對(duì)潰瘍床的處理可以明顯提高治愈率,其前提是術(shù)前準(zhǔn)確的定位,有利于徹底清除功能不全的靜脈,糾正下肢血流動(dòng)力異常,清除潰瘍局部的靜脈高壓狀態(tài),達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合和防止術(shù)后復(fù)發(fā)的效果。所以術(shù)前全面而準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)有著至關(guān)重要的作用。多普勒超聲是一種有效的,直接的,價(jià)格較低的檢查方法,廣泛應(yīng)用于下肢靜脈功能不全的術(shù)前檢查,其可對(duì)下肢靜脈曲張繼發(fā)潰瘍進(jìn)行確診,直觀的檢查淺表靜脈,交通靜脈和深靜脈的反流及靜脈解剖潛在的變化和確定局部靜脈反流的確切來(lái)源[6]?；谛g(shù)前多普勒超聲檢查和目前微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍異常淺靜脈的閉合率可高于99%,有效的促進(jìn)了活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍的愈合[7]。但多普勒超聲有以下不足: (1) 每張影像圖片局限于較小的視野,不能整體觀察病變血管,對(duì)圖像的解釋在某方面有主觀性,影響對(duì)活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍復(fù)雜病變的判斷；(2) 多普勒超聲在識(shí)別潰瘍部位和潰瘍周圍部位交通靜脈的血流動(dòng)力學(xué)改變方面存在著不足,需要操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn),對(duì)患者體位有嚴(yán)格的要求,同時(shí)檢查過(guò)程中需按壓潰瘍部位,會(huì)引起患者劇烈的疼痛[8]；(3) 多普勒超聲檢查對(duì)髂部靜脈通暢情況的診斷的準(zhǔn)確性和特異性低。由于髂血管位于盆腔,位置較深,探查肥胖患者較為困難,血流顯示及血流指標(biāo)測(cè)定帶來(lái)不便,同時(shí)操作者對(duì)腹部實(shí)施的壓力對(duì)血管內(nèi)徑、血流速度及壓力梯度有一定影響,造成假陽(yáng)性[9]。研究證明單純的多普勒超聲檢查不能為嚴(yán)重的活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍的術(shù)前評(píng)估,手術(shù)方針的制定提供充分的支持。對(duì)于活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍患者,為了制定合理的治療方法,徹底清除異常的靜脈解剖,減少術(shù)后復(fù)發(fā),MRV在大量研究中被推薦應(yīng)用。

本研究通過(guò)比較分析MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查和單純多普勒超聲檢查指導(dǎo)手術(shù)治療活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍后的潰瘍愈合率和復(fù)發(fā)率。在本研究中，排除影響潰瘍愈合和復(fù)發(fā)的其他因素[10],兩組患者的性別、年齡、潰瘍直徑和潰瘍病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者潰瘍術(shù)后6個(gè)月的愈合率也沒(méi)有明顯的差異。經(jīng)過(guò)36個(gè)月的隨訪期后,A組和B組患者術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)累積比例分別為5.7%和24%,A組患者術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于B組(P=0.037)。其原因可能有以下幾點(diǎn)。(1) MRV檢查可準(zhǔn)確的檢查髂靜脈的狹窄和堵塞狀態(tài),為活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍合并髂靜脈壓迫綜合征的術(shù)前評(píng)估提供有效的影像學(xué)診斷。大量的研究證明了髂靜脈壓迫綜合征而導(dǎo)致的下肢靜脈血液動(dòng)力學(xué)變化而引起的下肢靜脈高壓是誘發(fā)下肢靜脈功能不全并發(fā)靜脈潰瘍的主要危險(xiǎn)因素,并且37%的活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍患者其髂靜脈部位堵塞超過(guò)50%,有23%的患者甚至超過(guò)80%[11-12]。對(duì)于活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍患者,髂靜脈狹窄和閉塞的血管再通和支架置入術(shù)有著重要的作用,它是安全有效的,可以明顯地減輕疼痛、腫脹等癥狀,減少潰瘍復(fù)發(fā)率,提高患者的生活質(zhì)量。本臨床研究中,A組患者通過(guò)MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查,顯示有10位存在髂靜脈壓迫綜合征,對(duì)患者行微創(chuàng)聯(lián)合隱股靜脈結(jié)扎術(shù),隨后進(jìn)行股靜脈插管DSA檢查,對(duì)狹窄率>50%的患者同時(shí)行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)解除髂靜脈受壓情況。在隨訪過(guò)程中,無(wú)病例發(fā)生深靜脈血栓等并發(fā)癥,并且潰瘍愈合良好,無(wú)復(fù)發(fā)。(2) 研究證明,在下肢靜脈性淤積性潰瘍患者中,根除存在的所有穿支靜脈反流,效果是明顯的,可以優(yōu)化靜脈血流和減輕靜脈壓力,促進(jìn)潰瘍愈合。離斷下肢靜脈交通支在治療下肢靜脈潰瘍中的價(jià)值已得到證實(shí)[13]。而交通靜脈的閉合不完全往往是導(dǎo)致靜脈性潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因[14]。MRV檢查可明顯的提高對(duì)下肢交通靜脈功能不全的診斷。同時(shí)行MRV檢查時(shí)于潰瘍處貼魚肝油作為標(biāo)記,后期MRV圖像處理時(shí)可測(cè)量穿通靜脈與魚肝油的相對(duì)距離,從而精確定位潰瘍下穿通靜脈位置,指導(dǎo)術(shù)中準(zhǔn)確操作,提高術(shù)中潰瘍下穿通靜脈的激光閉合率,降低潰瘍復(fù)發(fā)率[15]。(3) 由于采用腔內(nèi)激光治療技術(shù)術(shù)前計(jì)算靜脈腔內(nèi)注入能量的多少十分關(guān)鍵,治療過(guò)程中,本研究采用的參數(shù)為線性靜脈腔內(nèi)能量密度,若曲張靜脈直徑在5mm左右,給予50J/cm能量密度可以防止“未閉合”或“再通”現(xiàn)象的發(fā)生,若曲張靜脈直徑在7.5mm左右,則給予75J/cm能量密度[16]。MRV可以精確定位潰瘍下曲張靜脈及穿通靜脈的位置,并可在術(shù)前評(píng)估潰瘍下曲張靜脈直徑,測(cè)量曲張血管長(zhǎng)度,精確定量腔內(nèi)能量注入,從而保證治療效果,減少活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)。

綜上所述,與單純多普勒超聲檢查相比,MRV聯(lián)合多普勒超聲檢查可以更全面系統(tǒng)的評(píng)估嚴(yán)重的活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍靜脈解剖的異常變化,為制定整體化和個(gè)體化相結(jié)合的診治策略提供有效的指導(dǎo)。

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Preoperative assessment with MRV in patients with active venous ulcers of low extremities

LIUJian-jun1,LINYu-hui2,LIXu3,TAOYue3,FANLong-hua4

(1. Medical College, Tongji University, Shanghai 200092, China；2. Dept. of Vascular Surgery, Jieyang Hospital, Sun Yat-sen University, Jieyang 522010, Guangdong Province, China；3. Dept. of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital Qingpu Branch, Fudan University, Shanghai 201700, China；4. Dept. of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200030, China)

Objective To evaluate the application and clinical value of preoperative assessment with magnetic resonance venography (MRV) in the treatment of patients with active venous ulcers of low extremities. Methods Sixty patients with chronic venous ulcers of low extremities were divided into two groups: 35 patients underwent MRV and duplex ultrasound (US) examination (group A) and 25 patients underwent US examination alone (group B) for preoperative evaluation. Patients were treated with endovenous laser ablation (EVLA) and ligation of the saphenofemoral junction (SFL) procedures. The ulcer healing rate at 6 months and ulcer recurrence rate at 36 months were analyzed with Kaplan-Meier method. Results Among 60 patients 56 were followed up for 36 months after the start of treatment. There was no statistical difference in gender, age, ulcer diameter and duration of ulcer between two groups. There was no significant difference in cumulative rate of ulcer healing at 6 months after operation between two groups(88.6%vs92%,P=0.642). During 36 months of follow-up, patients in group A had a significantly lower cumulative ulcer recurrence rate (5.7%) than those patients in group B (24%,P=0.037). Conclusion Preoperative assessment with MRV plus duplex ultrasound (US) provides effective guidance for diagnosis and treatment for patients with active venous leg ulcers.

active venous leg ulcers; magnetic resonance venography; Duplex ultrasound; recurrence

10.16118/j.1008-0392.2016.01.012

2015-06-10

劉堅(jiān)軍(1975—),男,主治醫(yī)師,碩士研究生.E-mail: liu1921@sina.com

范隆華.E-mail: fanlonghua@163.com

R 543.6

A

1008-0392(2016)01-0056-05