17例青年肺栓塞患者誤診原因分析

梅周芳，王張生，施天昀，都 勇，何 煒，揭志軍*

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.心內(nèi)科，上海 200240）

17例青年肺栓塞患者誤診原因分析

梅周芳1，王張生2，施天昀1，都 勇1，何 煒1，揭志軍1*

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.心內(nèi)科，上海 200240）

目的 分析青年患者急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)及診斷方法，以減少誤診。方法 對(duì)我院17例青年急性肺栓塞的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 肺栓塞臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)不足，17例青年急性肺栓塞患者中，誤診為肺炎11例，肺結(jié)核3例，結(jié)核性胸膜炎1例，肺膿腫1例，肋軟骨炎1例。結(jié)論 肺栓塞臨床上容易誤診，尤其青年患者的肺栓塞更加容易誤診，雖然絕大部分患者沒(méi)有高危因素，仍應(yīng)高度警惕肺栓塞可能，胸部CTPA（胸部CT肺動(dòng)脈造影）檢查對(duì)診斷有重要意義。

急性肺栓塞；肺炎；胸痛

肺栓塞（pulmonary embolism PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥，是指肺動(dòng)脈及（或）其分支由栓子阻塞的病理過(guò)程，它是一種并發(fā)癥，而不是原發(fā)病。臨床上肺栓塞的發(fā)病并不少見(jiàn)，但相對(duì)其他呼吸科疾病少見(jiàn)?，F(xiàn)總結(jié)了我院曾在外院被誤診，轉(zhuǎn)入我院明確診斷為肺栓塞的青年患者17例，回顧相關(guān)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年7月～2015年6月曾在外院被誤診，轉(zhuǎn)入我院明確診斷為肺栓塞的青年患者17例，肺栓塞診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)《急性肺血栓栓塞癥中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男11例，女6例，年齡18～29歲，平均年齡26歲。

1.2 方法

對(duì)患者基礎(chǔ)疾病、高危因素、癥狀、體征、影像學(xué)改變、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助資料、誤診疾病及誤診時(shí)間、原因進(jìn)行比較分析。所有患者均行血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢深靜脈彩超、CTPA檢查。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)疾病與高危因素

骨折及外傷7例，剖宮產(chǎn)手術(shù)3例，風(fēng)濕性心臟病1例，先天性心臟病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，口服避孕藥1例，長(zhǎng)途旅行久坐1例，惡性腫瘤1例，無(wú)基礎(chǔ)疾病1例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

患者中有15例行X線(xiàn)檢查，其中表現(xiàn)為肺部斑片狀滲出病灶13例，胸腔積液1例，團(tuán)塊狀陰影1例，肺動(dòng)脈段突出，右下肺動(dòng)脈干增寬11例，右心擴(kuò)大1例，全心擴(kuò)大1例，心包積液1例，均行CTPA檢查，直接征象肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損呈“軌道征”12例（附一例典型肺栓塞影像學(xué)見(jiàn)圖1），肺動(dòng)脈內(nèi)圓形低密度影2例，肺不張2例，遠(yuǎn)端血管不顯影1例。

圖1 ：該例患者為青年男性，無(wú)基礎(chǔ)疾病，咳嗽胸痛一天外院胸部CT平掃提示兩肺炎性滲出，左側(cè)少量胸腔積液，入院后行胸部CTPA提示右下肺動(dòng)脈分支充盈缺損，血栓形成，給予溶栓后癥狀及影像學(xué)均改善。

2.3 誤診疾病及誤診時(shí)間（見(jiàn)表1）

表1 肺栓塞患者誤診疾病及誤診時(shí)間

誤診疾病分類(lèi)及比例（見(jiàn)圖2）

3 討 論

3.1 肺栓塞的臨床特點(diǎn)

肺栓塞多突然起病，形成栓塞后，部分患者發(fā)展為肺梗死，此時(shí)累及胸壁，可有胸壁觸痛，結(jié)合該例患者的胸部影像學(xué)資料可見(jiàn)患者胸壁受累及，且形成少量胸腔積液，故患者有胸痛表現(xiàn)。對(duì)于較小的栓子是否需要治療，學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)傾向于治療[1]。

心電圖：肺栓塞時(shí)多為一過(guò)性的心電圖改變。常見(jiàn)的心電圖改變有：T波倒置；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過(guò)速；房顫、房撲相對(duì)少見(jiàn)；偶有P波高電壓。

肺通氣-灌注掃描：此技術(shù)被認(rèn)為是PE診斷的較安全、無(wú)創(chuàng)而且有較高診斷價(jià)值的技術(shù)，肺通氣-灌注掃描的典型表現(xiàn)是呈肺段分布的灌注充盈缺損。

3.2 誤診原因分析

肺栓塞癥狀、體征缺乏特異性：典型的胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥的肺栓塞患者不足30%[2]。大部分患者可表現(xiàn)為呼吸困難，心悸、胸悶、咳嗽、痰血、胸痛、發(fā)熱。

臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查認(rèn)識(shí)判斷欠缺：許多缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生片面分析檢查結(jié)果，沒(méi)有結(jié)合患者危險(xiǎn)因素及其他實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行全面分析、鑒別，也是導(dǎo)致誤診的一個(gè)主要原因之一。針對(duì)該例患者而言，其D-二聚體明顯升高，相對(duì)為臨床診斷提供了較好的線(xiàn)索。

3.3 如何避免肺栓塞的誤診

充分認(rèn)識(shí)肺檢塞的危險(xiǎn)因素，如果同時(shí)合并多種危險(xiǎn)因素，則肺栓塞的發(fā)生率會(huì)明顯增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。

呼吸科醫(yī)生應(yīng)對(duì)肺栓塞有充分認(rèn)識(shí)并保持高度警惕性。

回顧該例患者入住我科后得到迅速診斷，及時(shí)治療，預(yù)后相對(duì)較好，目前生活質(zhì)量如同發(fā)病前，結(jié)合本例患者的診斷體會(huì)，總之，肺栓塞臨床上發(fā)病并不少見(jiàn)，且近年來(lái)肺栓塞的發(fā)病呈逐漸上升的趨勢(shì)，目前臨床上誤診率及漏診率仍較高，早期診斷及早期治療對(duì)肺栓塞的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用，為防止誤診誤治的發(fā)生，首先臨床醫(yī)生要熟悉肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)，重視高危人群的危險(xiǎn)因素，充分利用各項(xiàng)輔助檢查，提高對(duì)肺栓塞診斷的意識(shí)，這樣才能盡早明確診斷，及時(shí)治療，降低病死率，改善患者的預(yù)后。

[1] Kearon C,Kahn SR,Agnclli G,ct al.Antithromhotic therapy forvenous thromhocmholic disease;Amcrican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic:Guidelines (8thEdition)[J].Chest,2008,133(6suppl):454s-545s.

[2] 鄭丹杰,胡大一,周偉榮,等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討[J].中華心血管雜志,2003,31(1):49-51.

本文編輯：吳宏艷

Analysis of the Causes of Clinical Misdiagnosis of Pulmonary Embolism in 17 Young Patients

MEI Zhou-fang1,WANG Zhang-sheng2,SHI Tian-yun1,DU Yong1,HE Wei1,JIE Zhi-jun1*

(Shanghai Fifth People's Hospital Affi liated to Fudan University,1.Respiratory Medicine; 2.Internal Medicine-Cardiovascular Department,Shanghai 200240,China)

Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary embolism in young patients and its diagnosis methods,so as to reduce misdiagnosis.Methods Seventeen cases of pulmonary embolism in our hospital was retrospectively analyzed, and relevant literatures were reviewed.Results Pulmonary embolism clinical symptoms varied,lack of specifi city, clinicians lack understanding of pulmonary embolism,17 cases of young patients with acute pulmonary embolism, misdiagnosis pneumonia in 11 cases,3 cases of pulmonary tuberculosis,1 case of tuberculous pleurisy,lung abscess in 1 cases, costal chondritis in 1 case.Conclusion Pulmonary embolism is easy to be misdiagnosed,especially in young patients with pulmonary embolism is more prone to misdiagnosis, although the vast majority of patients with no risk factors,should be highly alert to the possible pulmonary embolism.Chest CTPA (chest CT pulmonary angiography) examination have important signifi cance in diagnosis of pulmonary embolism.

Pulmonary Embolism;Pneumonia;Chest pain

R563.5

B

ISSN.2095-6681.2016.35.140.02

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院曙光青年科研基金（2013YSGQN02）

揭志軍，E-mail：jiezhijunlxh@gmail.com