復(fù)雜肝膽管結(jié)石病治療決策的思考：五例典型病例分析

張永杰 王向 邱應(yīng)和

·論 著·(膽道外科專(zhuān)題)

復(fù)雜肝膽管結(jié)石病治療決策的思考：五例典型病例分析

張永杰 王向 邱應(yīng)和

目的 探討復(fù)雜肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則。方法 回顧性總結(jié)5例復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人的臨床資料，分析并探討其診療過(guò)程。結(jié)果 5例病人中有1例為右前葉膽管和膽囊管異位匯合，1例為左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴右肝管可疑狹窄，1例為左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并癌變，1例為右后葉膽管結(jié)石，1例為右前葉膽管結(jié)石伴肝萎縮，分別從不同角度展示了復(fù)雜肝膽管結(jié)石的特點(diǎn)。5例病人分別通過(guò)合理的手術(shù)治療均痊愈，且預(yù)后良好，隨訪無(wú)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，無(wú)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 復(fù)雜肝膽管結(jié)石的診治決策過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)始終堅(jiān)持和活學(xué)活用“取盡結(jié)石，去除病灶，解除梗阻，通暢引流”的治療原則。

肝膽管結(jié)石；手術(shù)；膽腸吻合；規(guī)則性肝切除

我國(guó)是肝膽管結(jié)石病的高發(fā)區(qū)之一，雖然近年來(lái)，肝膽管結(jié)石的總體發(fā)病率已趨于下降，但該趨勢(shì)僅在城市人口中較為顯著，在農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)膽道疾病仍然高發(fā)，且由于醫(yī)療條件受限、就診延誤，經(jīng)積年累月生長(zhǎng)的肝膽管結(jié)石往往加重病情的復(fù)雜性[1]。肝膽管結(jié)石的“復(fù)雜”主要體現(xiàn)在手術(shù)操作難度大、遠(yuǎn)期療效不確切，甚至在治療選擇上仍有爭(zhēng)議。對(duì)于存在膽管變異、廣泛分布的結(jié)石、局限于右前葉或者尾狀葉的結(jié)石、膽管狹窄、肝臟萎縮肥大綜合征、膽管癌變、膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥的病例均可稱(chēng)之為復(fù)雜[2]。在這些病人的術(shù)前決策時(shí)會(huì)經(jīng)常有許多誤區(qū)，需要細(xì)致分析、正確診斷，制定合理的方案。在治療過(guò)程中，我們應(yīng)當(dāng)始終堅(jiān)持黃志強(qiáng)院士總結(jié)提出的16字原則：取盡結(jié)石，去除病灶，解除梗阻，通暢引流[3]?，F(xiàn)對(duì)我們2009～2015年收治的5例復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并以此5名病人為例，探討對(duì)以上“16字原則”的運(yùn)用和理解。

資料與方法

一、臨床資料

例1：男性，34歲，反復(fù)中上腹疼痛20年。既往無(wú)手術(shù)病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血總膽紅素9.2 μmol/L，直接膽紅素2.9 μmol/L，白蛋白46.3 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)77.8 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)50.8 U/L，血常規(guī)以及腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)199、癌胚抗原(CEA)均正常。術(shù)前磁共振胰膽管成像(MRCP)影像見(jiàn)圖1。

圖1 例1術(shù)前MRCP圖像

例2：女性，63歲。主訴：反復(fù)右上腹痛2年余，伴有惡心、嘔吐，偶伴低熱，無(wú)皮膚鞏膜黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，血總膽紅素28.7 μmol/L，直接膽紅素7.9 μmol/L，白蛋白48.3 g/L，ALT 14.9 U/L，AST 24.7 U/L。CA199 84.6 U/ml，AFP、CEA正常，乙肝“小三陽(yáng)”。術(shù)前MRCP：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。MRCP影像見(jiàn)圖2。

圖2 例2術(shù)前MRCP圖像

例3：女性，52歲，反復(fù)中上腹疼痛伴發(fā)熱、嘔吐30余年。既往無(wú)手術(shù)病史。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)大致正常，血總膽紅素11 μmol/L，直接膽紅素3.2 μmol/L，白蛋白40 g/L，ALT 16U/L，CA199、AFP、CEA正常，乙肝全套均陰性。CT：肝內(nèi)外膽管結(jié)石(圖3)；MRCP：左肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石(圖4)。腹部B超：左肝內(nèi)膽管結(jié)石。

圖3 例3術(shù)前CT增強(qiáng)圖像

圖4 例3術(shù)前MRCP圖像

例4：女性，34歲，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石半年，右上腹疼痛1 d。既往無(wú)手術(shù)史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，血總膽紅素17.2 μmol/L，直接膽紅素5.3 μmol/L，間接膽紅素11.9 μmol/L，白蛋白47 g/L，前白蛋白261 mg/L，ALT 18 U/L。術(shù)前CT和MRCP圖像見(jiàn)圖5～6。

圖5 例4的術(shù)前CT圖像

例5：男性，55歲。右上腹隱痛不適20余年，發(fā)現(xiàn)右肝內(nèi)膽管結(jié)石2個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，血總膽紅素23.2 μmol/L，直接膽紅素7.8 μmol/L，間接膽紅素15.4 μmol/L，白蛋白50 g/L，前白蛋白358 mg/L，ALT 20.6 U/L。術(shù)前MRCP和CT提示：右前葉肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石(圖7)。

圖6 例4的術(shù)前MRCP圖像

圖7 例5的術(shù)前CT圖像

二、方法

5名病人的手術(shù)治療選擇和過(guò)程如下：

例1：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)該病人存在膽管異位匯合，離斷膽囊時(shí)發(fā)現(xiàn)為膽囊管和右前葉膽管異位匯合于肝外，匯合部膨大，直徑約2.5 cm，內(nèi)含膽固醇結(jié)石(圖8A、B)。取石之后，行膽腸吻合完成手術(shù)。

例2：術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)右肝管狹窄，膽管下端可以順利通過(guò)6號(hào)膽道探子，手術(shù)方式為膽囊切除+膽道探查取石+左半肝及尾葉切除+T管引流術(shù)。

例3：術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石、伴膠凍樣腫物，十二指腸韌帶淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，考慮癌變可能性大。遂行膽囊切除+左半肝切除+膽道探查取石+肝十二指腸韌帶清掃骨骼化+T管引流術(shù)，術(shù)中膽管切緣送冰凍病理為陰性。術(shù)后病理：左肝內(nèi)膽管乳頭狀腺癌，中度分化，膽管切緣陰性，8、9、12、13組淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。

例4：術(shù)中分離門(mén)靜脈右后支，亞甲藍(lán)注射后顯影右后支供血區(qū)域(圖9)，行規(guī)則性右后葉切除+膽囊切除+膽道探查取石術(shù)(圖9)。

例5：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右前葉明顯萎縮纖維化，我們對(duì)該病人行Ⅴ、Ⅷ段規(guī)則性切除+膽囊切除+膽道探查取石T管引流術(shù)(圖10A、B)。

圖8 例1的術(shù)中照片顯示膽囊管和右前支膽管異位匯合(A)，匯合部膨大且含結(jié)石(B)

圖9 門(mén)靜脈右后支注射亞甲藍(lán)后顯示規(guī)則性右后葉區(qū)域

圖10 右前葉切除+T管引流術(shù)后觀(A)及切除標(biāo)本(B)

結(jié) 果

5例病人手術(shù)效果滿意，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，順利出院。出院后隨訪無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)死亡病例。

討 論

對(duì)膽管解剖變異多樣性的理解是完成肝膽管結(jié)石手術(shù)的重要前提。例1的術(shù)前影像具有較強(qiáng)的迷惑性，提醒我們對(duì)膽管變異應(yīng)有足夠深刻的認(rèn)識(shí)。我們一開(kāi)始曾懷疑該病人是右肝管分裂畸形，右前葉膽管異位匯入左肝管，進(jìn)一步術(shù)中探查才明確為右前葉膽管和膽囊管異位匯合。右肝管的變異較多，經(jīng)典分類(lèi)中根據(jù)右后葉膽管發(fā)出部位的不同將右肝管分為6型[4-6]。A1型：右前支和右后支匯合形成右肝管；A2型：右肝管缺如，右前支和和右后支均直接和左肝管匯合；A3型：右前支或右后支膽管匯入左肝管；A4型：右前支或右后支膽管匯入肝總管；A5型：右后支膽管和膽囊管異位匯合；其他特殊類(lèi)型。Chaib等[7]對(duì)相關(guān)分型的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，A1～A5型的發(fā)生率約為61%、15%、13%、6%、1%。而其他特殊類(lèi)型約占3.5%。該病例為右前葉膽管和膽囊管的異位匯合，屬于特殊類(lèi)型的一種，僅有極少的個(gè)案報(bào)道。Ishiguro等[8]曾報(bào)道1例活體供肝母親出現(xiàn)右前葉膽管和膽囊管異位匯合的類(lèi)似變異。膽管結(jié)石的診治需要外科醫(yī)生長(zhǎng)期的臨床綜合積累，術(shù)中應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變，反復(fù)閱片對(duì)比，確認(rèn)膽管走行。假設(shè)這個(gè)病例異位匯合于肝內(nèi)，處理就要復(fù)雜的多，這時(shí)可能需聯(lián)合行肝葉切除。膽腸吻合是膽道外科手術(shù)中的標(biāo)志性操作之一，對(duì)于肝門(mén)部膽管狹窄或多次膽道探查術(shù)后的病人，是明確的手術(shù)指征。但應(yīng)警惕該術(shù)式的濫用，膽腸吻合絕非治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的唯一有效手段，而僅僅是保障通暢引流的技術(shù)環(huán)節(jié)，對(duì)肝門(mén)及肝外膽管沒(méi)有狹窄或高度擴(kuò)張者，行膽腸吻合沒(méi)有任何意義[2]。

例如例2即是一個(gè)易致決策失誤的病例。該病人術(shù)前判斷的難點(diǎn)在于判斷有無(wú)右肝管狹窄，進(jìn)一步術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右肝管通暢，遂未行膽腸吻合術(shù)。在肝膽管結(jié)石的綜合決策中，膽管狹窄的解除比取盡結(jié)石更為關(guān)鍵。因膽管狹窄對(duì)遠(yuǎn)期療效和病情進(jìn)展影響更大，而殘石可通過(guò)術(shù)后膽道鏡逐步解決。盡管我們也遇到過(guò)類(lèi)似病人后期再發(fā)生膽管狹窄、需再次做膽腸吻合的情況；但在初次手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)保守，許多病人可保留正常的Oddi括約肌功能，保持多年的膽腸通路通暢，避免結(jié)石復(fù)發(fā)和再次手術(shù)。

外科醫(yī)生已熟知膽管結(jié)石是膽管癌變的高危因素，公認(rèn)的高危征兆包括：10年以上的肝膽管結(jié)石病史，膽腸吻合術(shù)史，合并肝葉萎縮，癥狀突然加重，明顯消瘦，CA199等腫瘤標(biāo)記物升高[9-10]。但例3提示我們，肝膽管結(jié)石合并膽管腫瘤不一定只發(fā)生在肝葉嚴(yán)重萎縮伴纖維化的典型病例。事實(shí)上，肝膽管結(jié)石合并癌變的發(fā)生率并不低，亞洲國(guó)家的臨床數(shù)據(jù)顯示，因肝膽管結(jié)石而行肝切除術(shù)的病人中，合并膽管癌變的發(fā)生率約為5%～10%[11]。而Tabrizian等[10]對(duì)美國(guó)30例肝膽管結(jié)石行肝切除術(shù)的病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)合并癌變的發(fā)生率高達(dá)23.3%。B超檢查用于診斷肝膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌價(jià)值有限，當(dāng)結(jié)石較大或結(jié)石分布較廣時(shí)，結(jié)石固有的高回聲圖像和大片聲影可掩蓋實(shí)際存在的腫瘤征象。MRI對(duì)于明確肝膽管結(jié)石伴癌變具有較高價(jià)值，肝內(nèi)膽管癌T1加權(quán)時(shí)表現(xiàn)為低信號(hào)病灶，T2加權(quán)時(shí)表現(xiàn)為外周高信號(hào)、中央低信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)病灶的增強(qiáng)程度因血供、壞死程度、纖維化程度的不同而有所差異。總體而言，肝內(nèi)膽管癌乏血供、富含纖維組織，動(dòng)脈期增強(qiáng)不明顯或部分邊緣輕度增強(qiáng)、延遲期呈向心性增強(qiáng)是特征性表現(xiàn)[9]。術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查均應(yīng)對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管癌變有足夠的警惕。

對(duì)于合并肝內(nèi)膽管狹窄、肝葉萎縮、病變范圍廣的肝膽管結(jié)石，合理的選擇肝切除可以同時(shí)去除病灶和解除梗阻，有效地降低術(shù)后的殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率和癌變風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。非規(guī)則性肝切除在肝癌病例中應(yīng)用較多，然而并不適用于肝膽管結(jié)石病人，因其難以確定肝段之間的解剖分界，極可能遺留病變膽管，繼發(fā)感染、膽瘺、再生結(jié)石等并發(fā)癥。肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)膽管呈現(xiàn)節(jié)段性病變，有著嚴(yán)格的分布范圍，這是肝膽管結(jié)石行規(guī)則性肝切除術(shù)的病理學(xué)基礎(chǔ)[16]。早在1957年，Goldsmith等[17]提出了規(guī)則性肝切除的概念，現(xiàn)已成為對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人實(shí)施肝切除術(shù)的重要原則[18]。規(guī)則性肝切除的理念是在肝門(mén)區(qū)域分離、切斷相應(yīng)肝葉(段)的血管和膽管，而后根據(jù)引流范圍，有目的地切除膽管支和肝組織。肝膽管結(jié)石以左肝多發(fā)，Chen等[12]總結(jié)了103例肝膽管結(jié)石病人，發(fā)現(xiàn)86%的病人為左肝結(jié)石。右肝結(jié)石相對(duì)少見(jiàn)，但右肝約占全肝體積的65%，切除技術(shù)上較左肝復(fù)雜，且右側(cè)結(jié)石殘石率相對(duì)較高[19]。

從例4的影像學(xué)上看，是局限于右后葉膽管的結(jié)石合并膽管開(kāi)口狹窄，我們對(duì)該病人實(shí)施了規(guī)則性右后葉切除，術(shù)中通過(guò)亞甲藍(lán)造影，充分做好右前葉膽管及血管分支的保護(hù)。右后葉膽管在直立和仰臥位時(shí)，位置最低，是肝內(nèi)膽管結(jié)石的好發(fā)部位。它位置深在，位于肝臟背面，引流約1/3的膽汁分泌。右后葉膽管開(kāi)口隱蔽、解剖變異較多，如上述例1中提及的6類(lèi)膽管分型即是根據(jù)右后支膽管開(kāi)口位置的不同而劃分的[4, 6]。早期的肝膽管結(jié)石往往局限于特定肝段或次肝段的膽管中，手術(shù)的合理性體現(xiàn)在切除病患的膽管，同時(shí)保存正常的肝組織，因此該病人行右半肝切除術(shù)是沒(méi)有必要的。術(shù)中應(yīng)注意結(jié)合應(yīng)用術(shù)中B超、亞甲藍(lán)造影等方法確認(rèn)結(jié)石位置和脈管的走行。例5則是規(guī)則性右前葉切除的范例。該病例結(jié)石局限于右前葉膽管，但該病人已存在肝萎縮——癌變的高危因素，如不切除病灶可能會(huì)引起極嚴(yán)重的后果。單純規(guī)則性Ⅴ段切除并非難事，但在纖維化萎縮區(qū)域?qū)嵤┯仪案味?Ⅴ、Ⅷ)全切除難度相對(duì)較大，由于手術(shù)空間狹小，容易損傷中肝靜脈和右肝靜脈，比右半肝或右后葉切除都要困難，術(shù)中的關(guān)鍵在于保護(hù)Glisson系統(tǒng)的屬支和肝靜脈。

肝膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)病、反復(fù)成石的因素包括了膽道梗阻和膽道感染，其中膽道梗阻是更為核心的因素。對(duì)于已經(jīng)存在的慢性膽管炎、肝臟纖維化、甚至膽管腫瘤樣改變等病灶應(yīng)當(dāng)果斷切除。近年來(lái)膽道鏡等介入微創(chuàng)手段為取盡結(jié)石提供了有力的技術(shù)支持，但取盡結(jié)石并不是本病治療的終極目標(biāo)，如何完整祛除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā)、降低癌變風(fēng)險(xiǎn)、避免反復(fù)手術(shù)可能是更應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。無(wú)論是外科手術(shù)還是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，都只是手段而不是目的，我們的目的是病人如何提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。全面綜合地理解和運(yùn)用“16字原則”應(yīng)當(dāng)是膽道外科醫(yī)生終身慎思、踐行和探索的永恒話題。

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The surgical management of complicated hepatolithiasis: a report of 5 cases

ZhangYongjie,WangXiang,QiuYinghe.

DepartmentofBiliaryTractSurgery,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China

ZhangYongjie,Email:594129777@qq.com

Objective To discuss the surgical principles for complicated hepatolithiasis.Methods We retrospectively reviewed 5 cases of complicated hepatolithiasis and explored the optimal surgical strategies for them.Results Five patients presented with different characteristics of complicated hepatolithiasis. One patient had right anterior segmental hepatic duct emptying directly into the cystic duct. One patient had left-sided hepatolithiasis with suspected right hepatic duct stricture. One patient had left-sided hepatolithiasis complicated by intrahepatic carcinoma. One patient had stones involved the right posterior segmental hepatic duct, and 1 patient had stones involved the right anterior segmental hepatic duct combined with liver atrophy. All patients were successfully treated by surgeries. The postoperative course was uneventful for these patients, and all cases had favorable outcome during the follow-up period.Conclusions During the treatment of complicated hepatolithiasis, we should adhere to the surgical principles of "clear stones, eradicate lesions, relieve obstruction, and restore drainage".

Hepatolithiasis; Surgery; Choledochojejunostomy; Anatomic hepatectomy

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科

張永杰，Email:594129777@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.004

2016-09-13)